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Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira

I Seminário de Controle de Infecção em Neonatologia Brasília, 6 de maio de 2014. Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira Estratégias para o Controle de Bactérias MR Abordagem em UTI Neonatal Roseli Calil Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP www.paulomargotto.com.br.

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Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira

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Presentation Transcript

  1. I Seminário de Controle de Infecção em NeonatologiaBrasília, 6 de maio de 2014 Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira Estratégias para o Controle de Bactérias MR Abordagem em UTI Neonatal Roseli Calil Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP www.paulomargotto.com.br

  2. Bactérias Fungos Virus...

  3. Noticias do Brasil -2013 • Infecção hospitalar13/06/2013 • Estado lança plano de contingência para conter bactérias multirresistentes • Fato ocorre um dia após o fechamento da UTI Neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria

  4. Rio Grande do Sul 2013 • Na quarta-feira 12/06, a UTI neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria foi fechada após a confirmação da infecção de um bebê pela bactéria multirresistente KPC (Klebsiellapneumoniaecarbapenemase). • Nos últimos meses, dois hospitais de Porto Alegre, Nossa Senhora da Conceição e Santa Casa de Misericórdia, registraram pacientes com NDM (NewDelhiMetallo-beta-lactamase), outra bactéria multirresistente inédita no Brasil. • Agora, pela primeira vez no Estado, um paciente já falecido teve detectado uma terceira bactéria da mesma família das enterobactérias: a OXA-48, já identificada no País. O caso ocorreu no Conceição. • A Secretaria Estadual da Saúde anuncia um Plano de Contingência para Bactérias Multirresistentes. A intenção é divulgar regras de prevenção e combate à infecção em estabelecimentos públicos e privados do Rio Grande do Sul.

  5. GERMES MULTRESISTENTES • Incidência: variável • Unidades terciárias maior incidência: maior uso de dispositivos e antibiótico UTI pediátrica e neonatal: • < 4% de VRE e MRSA • 10 – 24% de colonização por BGN resistente a CAZ ou aminoglicosídeo • < 3% de ESBL

  6. Bactérias Multirresistentes em Neonatologia • Staphylococcus aureus (MRSA) • Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas sensíveis) • Klebsiella pneumoniae (ESBL) • Enterobacter cloacae

  7. Mecanismos de Resistência

  8. Bactéria Resistente Mutação XX Gen de transferência de Resistência Nova Bactéria Resistente Emergência de Resistência aos Antimicrobianos Bactéria Suscetivel CDC prevention

  9. Raras Cepas Resistentes Exposição aos antibióticos Cepas Resistentes Dominantes x x x x x x x x x x x x Seleção de Cepas Resistentes aos Antibióticos CDC prevention

  10. Introdução de microrganismos multirresistentes nas instituições Os microrganismos multirresistentes são introduzidos nas instituições de duas formas principais: • Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes; • Devido à pressão seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos. • Os patógenos gram-positivos (MRSA e VRE) são mais relacionados à presença de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) são mais associados à pressão seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmissão entre pacientes também ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

  11. Antimicrobial-ResistantPathogen Prevenir Infecção PrevenirTransmissão Resistência aos antibióticos Infecção Diagnóstico efetivo & Tratamento Otimizar o uso Uso de Antibióticos Resistência aos Antimicrobianos:Estratégias Chaves de Prevenção Patógenos Suscetíveis Pathogen

  12. Uso Racional de AntibióticosSaber quando dizer “não” as Cefalosporinas e a Vancomicina

  13. Uso Racional de Antibióticos Step 10: Parar tratamento antimicrobiano Fato:Não cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano é desnecessário contribui para uso exagerado e resistência. Ações: • Quando infecção é curada • Quando culturas são negativas e infecção não confirmada • Quando é descartado o diagnóstico de infecção CDC Prevention

  14. Staphylococcus aureus Epidemiologia: • Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias aéreas anteriores e diversas partes do corpo • Portadores podem transmitir S.aureus • Transmissão: pessoa a pessoa - mãos, secreção nasal, gotículas

  15. Staphylococcus aureus Epidemiologia: • Fatores predisponentes: cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) ** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter ** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas ao PICC CCIH CAISM/UNICAMP

  16. Staphylococcus aureusMedidas de Controle Precaução de contato • RN infectados ou colonizados por MRSA • Impetigo - até 24 horas do início do antibiótico • Outras lesões expostas Precaução Padrão– meningite e sepse Higiene das mãos: respeitar os cinco momentos da higienização.

  17. Staphylococcus aureus Medidas de Controle – Situações de surtos • Evitar as situações de superlotação • Manter proporção de funcionários/clientes **Priorizar ações na assistência • Identificar portadores/tratamento com mupirocina? • Banho com clorexidina do RN • Cohort de RN infectados

  18. Methicillin Methicillin-resistência S. aureus (MRSA) [1970s] Vancomicina [1997] [1990s] [ 2002 ] Vancomicina Vancomycina-resistência S. aureus resistente a Vancomicina resistência Enterococo (VRE) intermediária S. aureus (VISA) Evolução de Resistência do S aureus aos antimicrobianos Penicilina Penicilina-resistência S. aureus [1950s] S. aureus

  19. Staphylococcus aureus - MRSA Fatores de risco • Hospital terciário com pacientes idosos, unidade de queimados, pacientes cirúrgicos • Uso de cateter central por tempo prolongado • Uso prévio de antibiótico • Proximidade de paciente com MRSA • Visitantes e profissionais de saúde colonizados ou infectados por esta bactéria * MSSA é tão virulento quanto MRSA?

  20. Staphylococcus aureus - MRSA Fatores de risco associado com aquisição de MRSA • Nascimentoprematuro, baixo peso, problemasrespiratórios • Imunodeficiência • Uso de antibióticos • Longo tempo de hospitalização • Infecções do tratorespiratório • Procedimentoscirúrgicos (Haley et al.1995, Pujol et al. 1996, Corbella et al. 1997, Villariet al. 1998).

  21. MRSA – Fatores de Risco • Taxa de ocupação > 85% aumenta o risco para MRSA e outras infecções • “Superlotação e número reduzido de profissionais na assistência aumenta a incidência de infecções por MRSA” Adesão a higienização de mãos e limpeza do ambiente Adesão as boas práticas nos procedimentos invasivos Dificuldade em estabelecer as precauções de contato em portadores

  22. Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana Na maioria das vezes, a infecção por patógeno multirresistente tem manifestação clínica similar e virulência comparável à infecção por patógeno sensível, entretanto, estudos recentes mostram uma associação de infecções por bactérias multirresistentes e o aumento de morbidade e mortalidade, notadamente com MRSA.

  23. Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana Recentes estudos demonstram índices de mortalidade significativamente mais altos em pacientes que desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Rubin e colaboradores apontaram índices de mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infecções por MRSA (21%) do que por MSSA (8%).

  24. Descolonização MRSA • O regime ótimo ainda não está determinado, pode ter algumas variações de orientação • Descolonização nasal – mupirocin 2% 2 vezes ao dia durante 5 dias* * Uso recorrente pode levar ocorrencia de resistencia ao produto • Banho com clorexidine durante 7 dias

  25. Staphylococcus coagulase negativa: 11 especies • Staphylococcus epidermidis - mais frequente Epidemiologia • Coloniza pele e mucosa • Transmissão pessoa a pessoa • Infecção geralmente resulta da invasão endógena de uma cepa colonizante

  26. Infecções Por Gram Positivos Fatores predisponentes:cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) • CAISM 2003 – 66,7% (16/24) das BSI por Staphylococcus coagulase negativa foram associadas a presença de PICC CCIH CAISM/UNICAMP

  27. Staphylococcus coagulase negativa: Prevenção • Higiene das mãos antes e após a manipulação do cliente • Cuidados com acesso venoso central e periférico - Inserção - Manipulação - Troca de curativo - Preparo de soluções EV

  28.  lactamases de espectro estendido (ESBLs) • Embora estas enzimas terem sido identificadas em várias espécies bacterianas como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacer spp. CLSI preconiza a realização do teste fenotipico pelos laboratórios para: • Klebsiella pneumoniae • Klebsiella oxytoca • E.coli • Proteus mirabilis, isolados em líquidos estéreis como LCR

  29.  lactamases de espectro estendido (ESBLs) • Estas enzimas hidrolisam todos os - lactâmicos, à excecão dos Carbapenens e cefamicinas. • A Cefoxitina é uma cefamicina, porém seu uso não é recomendado para o tratamento de infecções por ESBL pelo risco de falha terapêutica, devido a produção concomitante desta cepas ESBL como a produção de  lactamasesdo grupo 1 (AmpC) e/ou da perda de porinas, levando a uma redução de permeabilidade de membrana externa

  30. lactamases de espectro estendido (ESBLs)Implicações Terapêuticas Antibióticos não beta –lactâmicos como aminoglicosídeos e fluoquinolonas, não sofrem hidrólise por esta enzima, podendo ser alternativas terapêuticas, dependendo do antibiograma

  31. lactamases de espectro estendido (ESBLs)Implicações Terapêuticas • Inibidores de lactamases – tem atividade in vitro contra ESBL, porém seu uso não está estabelecido • Pode haver resistência por outros mecanismos • Portanto tratamento = Carbapenens (Imipenen,meropenen, ertapenen)

  32. Produtores de  lactamases (Amp C) • As amostras bacterianas pertencentes aos gêneros: • Citrobacter • Enterobacter • Morganela • Serratia • Proteus vulgaris • São reconhecidos como produtores de  lactamases do grupo 1 (ampC) Produção induzidafrente a exposição a  lactâmicos como Ceftazidima ou Ceftriaxona

  33. Produtores de  lactamases (Amp C)Implicações Terapêuticas • Enzima codificada pelo gene Ampc • Produção induzida pelo uso de  lactâmicos • Hidrólise de Ceftazidima e Ceftrixona

  34. Produtores de  lactamases (Amp C)Implicações Terapêuticas • O CLSI não preconiza teste fenotípico específico para detecção de amostras produtoras Amp C • Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver resistência durante terapias prolongadas com cefalosporinas de terceira geração • Bactérias sensíveis ao teste podem tornar-se resistente, colher cultura de controle durante tratamento

  35. Produtores de  lactamases (Amp C)Implicações Terapêuticas Opção terapêutica: • Aminoglicosídeos • Cefalosporinas de quarta geração • Carbapenens • Quinolonas, evitar em recém-nascidos e crianças.

  36. Aprendendo com o surtos... São PauloKlebsiella pneumoniae ESBL • Unidade Semi-intensiva neonatal/instituição ligada a um hospital universitário • Duração – 6 meses • 36 RN acometidos: • 7 infecções e 29 colonizados Controle do surto: Identificação e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as mãos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL Fatores de Risco para colonização: • Uso de antibióticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001) • Amamentação ao seio fator de proteção:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049) Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6

  37. Aprendendo com o surtos... NigériaKlebsiella pneumoniae ESBL • Surto em NICU em hospital terciário – Sepse • Duração – 6 meses (março a agosto de 2002) • 30 isolados de Klebsiella pneumoniae sendo:17 de pacientes e 13 do ambiente. • 24 isolados tinham antibiograma identico (17 de pacientes, 7 de profissionais de saúde, berço e superficie de incubadora) • Mortalidade durante o surto: 36,4% X 28,9% em 2002 • Causa: • Infecções causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital

  38. Aprendendo com o surtos... O que aprendemos Rotina para o recebimento de RN procedentes de outros serviços Triagem para MR, precaução de contato • Cuidado com o cuidador, ele não pode ser colonizado por MR • Papel da Limpeza concorrente e de equipamentos • Cuidado no uso de luvas nas precauções – cuidado com o espaço em volta do leito

  39. Previnir Transmissão Step 12: Quebrar a cadeia de contagio Fato: Profissionais da saúde podem espalhar patógenos resistentes aos antimicrobianos de paciente para paciente. CDC Prevention

  40. Higienização das Mãos... Estratégia fundamental É quando pequeno que se aprende...

  41. Cuidado no Uso de Luvas Use luvas somente quando indicado. Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infectantes. Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente.

  42. Cuidado no uso de Luvas Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo Troque quando esta estiver danificada. Quando estiver com luvas, nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos.

  43. Aprendendo com o surtos... Rio de Janeiro Klebsiella pneumoniae ESBL • Surto em NICU em hospital terciário – Sepse • Duração – Agosto 1997 a Maio de 1999 • 464 admitidos, 383 triados • Infecção – 13 casos (3,4%) • Colonização – 206 (53,8%) Fatores de risco independentes para colonização: • Associação nos primeiros 9 dias de vida deAminoglicosídeo e Cefalosporinas de terceira geração (HR = 4,6; 95% CI: 1,48 -14,3) • Tempo de permanência em UTI: aumento de 26,1% de colonização por dia de NICU (HR = 1,26; 95% CI: 1,16-1,37) Fatores de risco independentes para Infecção: • Colonização prévia (HR = 5,19) e Uso de Cateter Central (HR = 13,89) Pessoa da Silva CL et al, Journal of hospital Infection (2003) 53: 198-206

  44. ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission?. Moolenaar et al. Braz J Infect Dis. 2003 • Surto – 11 meses • 46 casos IRAS por P aeruginosa – Infecção de Corrente Sanguínea • 35% óbito • 15 cepas isoladas – Clone A • 3 isolados P.aeruginosa – Enfermeiras A B C • Unhas artificiais • Exposição às Enfermeiras A e B – Fator de Risco Independente

  45. ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL Contaminated feeding bottles: the source of an outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a neonatal intensive care unitSánchez-Carrillo et al. Am J Infect Control. 2009 • 1.9 episódios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episódios/1000 patciente-dia (Setembro 2004) • 9 amostras positivas P aeruginosa – mamadeiras preparadas de forma doméstica

  46. ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care unit of a university hospital in Brazil . Von Dolinger de Brito. Braz J Infect Dis. 2005 11 neonatos ICS – MDR Acinetobacter baumannii 3 Rns – óbito RL – Uso prévio de CARBAPENEM Ventilação mecânica

  47. ESTUDO DE COLONIZAÇÃO BACTERIANA EM RECÉM-NASCIDOS E CONTROLE DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO APÓS INSTITUIÇÃO DE MEDIDAS DE INTERVENÇÃO Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher Departamento de Pediatria – FCM Universidade Estadual de Campinas

  48. Casuística e Métodos - Medidas de Intervenção • Substituição de gentamicina e ceftriaxona por amicacina no tratamento empírico das infecções • Vigilância de todos os pacientes internados e uso de precauções de contato para aqueles colonizados por bactérias multirresistentes

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