Infectious cases

1. Infectious cases ד"ר שרה ישראל

2. CASE 1 • בן 50, מגיע למיון עם חום פתאומי, צמרמורת, כאבי גב וגפיים, כאב בהנעת הצואר. הקיא שש פעמים ופרקס לראשונה בחייו טרם הגעתו למיון. הוא מאד רגיש לאור. • החולה מעשן כבד וסוכרתי. לפני שבועיים URTI • בבדיקתו- מצב הכרה ירוד, קשיון עורף, אין סימנים נוירולוגים פוקלים. אודם נפיחות ורגישות מאחורי אוזן שמאל.

4. Kernig Brudzinski

5. שאלה: האם היעדר קשיון עורף, קרניג וברודזינסקי שולל דלקת עוצבה? קרניג – 5-10% רגישות ברודזינסקי – 5-10% רגישות אין קשר בין הסימן ל"חומרת"הדלקת אין קשר בין הסימן לעדות של זיהום (צביעת גרם או תרבית חיוביים) קשיון עורף – רגישות 15-30%, ספציפיות 68% Jolt accentuation test (2) סיבוב ראש במנח אופקי בקצב של 2-3 בשניה מחמיר כאב ראש רגישות 97% ספציפיות 60%

6. Presenting Symptoms and Signs in Patients with Bacterial Meningitis הטריאדה של חום, ירידה במצב ההכרה וקשיון עורף מופיעה רק ב- 2/3 מהמקרים

7. האם את\ה יכול\ה לבצע LP ??? C/I ל- LP: • סימנים המחשידים ל-ICP מוגבר (פפילדמה, סימנים ניורולוגים פוקלים) • טרומבוציטופניה או הפרעת קרישה • זיהום עורי באיזור הדקירה

8. מצבים המחייבים CT לפני LP: • דיכוי חיסוני: HIV, טיפול אימונוסופרסיבי, מושתלים • מחלת CNS ידועה: גידול מוחי, CVA בעבר, פגיעת ראש, זיהום פוקלי (למשל סינוסיטיס) • ירידה במצב ההכרה • עיכוב בביצוע הניקור (מחשש לבצקת מוחית)

9. LP- לחץ 400 מ"מ כספית, עכור. חלבון 2000 mg/dl, גלוקוז 10 mg/dl, ספירת תאים לבנים 2500/mm3 – בעיקר PMN. • בצביעת גרם: Gram-positive diplococci

10. Typical Cerebrospinal Fluid Findings in Patients with Bacterial Meningitis

11. Streptococcus pneumoniae דלקת עוצבה קשה, השכיח תגובה דלקתית חזקה, הקטלני מבין החיידקים זיהום באתר אחר במקביל שכיח: סינוסיטיס, אוטיטיס, מסטואידיטיס, פנאומוניה חיסון עלייה בעמידות לפניצילין

12. Csf findings in meningitis and other conditions

13. סטרואידים • למי לתת? • אמפירית בחשד למנינגיטיס חיידקית • בהמשך רק כשהמחולל הוא פנאומוקוק • מתי לתת? • 20 דקות לפני (ועד זמן מתן) אנטיביוטיקה Dexamethasone 0.15 mg/Kg thereafter q6h over the first 2-4 days • בפנאומוקוק למשך 4 ימים • למה? • הוכחו כמורידים סיבוכים (בעיקר פגיעה בשמיעה) ואולי כמורידים תמותה

15. Pyogenic meningitis: a case of treatment failure

16. CASE 2 • ילד בן 12 מובא למיון עקב חום פתאומי מלווה צמרמורת, כאבי ראש וגב קשים, פריחה על כל הגוף. הוא התעלף בבית הספר. • במיון הוא מקיא דם טרי פעמיים. • בבדיקתו- טכיקרדי, ל"ד נמוך, חייור, מזיע. העור קר, קשיון עורף, kernig חיובי, פריחה פורפורית על כל הגוף. פפילדמה מינימלית, אין סימנים נוירולוגים פוקלים.

17. A soldier with headache, vomiting and a new rash No fading on pressure Physical Examination • BP 94/66 mmHg, HR 113 beat/min, RR 20 breaths/min, temperature 37.2°C Obtunded. He was responsive to pain and vomiting intermittently, once with coffee-ground emesis. He opened hisr eyes spontaneously and moved all extremities. • Lungs were clear, heart sounds rapid and otherwise normal, and the abdomen soft and non-tender. There was a diffuse petechial rash on the torso and leg. The remainder of the examination was normal.

18. Enteroviral rash Herpangina Maculopapular rash

19. חום ופריחה פורפורית DD Gonococcal infection Rocky Mountain Spotted fever Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Hemorrhagic fever Disseminated intravascular coagulation

20. מעבדה- היפוגליקמיה, נתרן נמוך, אשלגן גבוה. בס"ד טרומבוציטופניה, לויקוציטוזיס • LP- נוזל עכור עם לחץ גבוה, גלוקוז נמוך, חלבון גבוה. בצביעת גרם –בשקופית הבאה... • צביעת Ziehl-Nielsen ו-Indian Ink שליליים.

21. CSF Gram-negative diplococci הפריחה במנינגוקוקסמיה יכולה להופיע בתחילה כמקולו-פפולרית ללא פורפורה

22. Waterhouse-Friderichsen syndrome

24. מי מהבאים צריך לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי? א. האח שקיבל את החולה, ומדדה סימנים חיוניים היה בסביבת החולה 30 דקות ב. הרופאה (הריון שבוע 22) שנטלה אנמנזה וביצעה LP, היתה בסביבת החולה 60 דקות ג. הרופא שביצע את צינרור הקנה, היה ליד החולה 15 דקות ד. צוות האמבולנס שהביא את החולה, היה בסביבת החולה 30 דקות ה. כל הנ"ל

25. טיפול פרופילקטי • האם לתת? • ב- 10% מהחולים ידוע על מגע עם חולה אחר. • למי לתת? • מי שהיה ליד החולה למשך לפחות 8 שעות במרחק של פחות ממטר במהלך השבוע טרם המחלה ועד 24 שעות אחרי התחלת טיפול, או שנחשף ישירות להפרשות בזמן זה (למשל- אינטובציה). • נותנים לבני בית, שותפים למעונות או מעונות יום. • לא נותנים לתלמידים בבי"ס • מה לתת? • Ciprofloxacin / rifampin / ceftriaxone

26. חיסון Tetravalent meningococcal polysaccharide-protein (Groups A/C/Y and W-135) OR conjugate vaccine (Menactra) Not in routine use in Israel Effective in epidemics Does not protect against B serogroup (most cases in Israel in recent years)

27. Who should get the vaccine ? Terminal complement component or properdin deficiency Asplenia Travel to areas with hyperendemic or epidemic meningococcal disease Military recruits (majority of IDF cases have been d/t the potentially vaccine-preventable serogroups C and Y) Close contacts of the primary case, as an adjunct to chemoprophylaxis

28. דיון (ביניים) דלקת עוצבה חיידקית הינה מצב חרום. תאום מהיר של אבחנה וטיפול משפיעים על פרוגנוזה פריחה פטכיאלית – מחשידה לזיהום מנינגוקוקאלי תמותה meningococcal meningitis 10-15% pneumococcal meningitis 28% gram-negative bacilli meningitis 36% מהם הסיבוכים? 11%-19% lose limbs, CNS damage, deafness, mentally retarded, seizures, strokes. מניעה? Antibiotics vaccine

30. CASE 3 • בן 30, מגיע למיון עקב חום גבוה, צמרמורת, כאבי ראש, בחילות וכאבי שרירים • אתמול פרכוס פוקלי ביד ימין ובפנים, קושי בהבנה, הלוצינציות ריח. אין רקע פסיכיאטרי. • בבדיקתו- חום, טכיקרדייה, ל"ד שמור. מבולבל, לא מתמצא במקום ובזמן. • papilledema, +Kernig, normal reflexes

31. מקרה 3- המשך LP- 400 cells/ul with mononuclear pleocytosis, mildly elevated protein, normal glucose מה האבחנה הסבירה? Viral meningoencephalitis אילו בדיקות נבקש בנוזל? HSV, ENTEROVIRUSES, WNV, ובמקרים נדירים בדיקות נוספות

33. איזה טיפול לתת ? IV Acyclovir 10 mg/kg * 3/day

34. Viral Encephalitis Encephalitis (Meningoencephalitis): Altered mental status and seizures HSV infection HSV-1: Encephalitis High mortality Neurologic sequellae HSV-2: Meningitis Self limited In association with primary genital infection

35. ל- MRI בפרוטוקול מתאים > 90% רגישות

37. CASE 4 • בת 38, ברקע IBD, מטופלת בסטרואידים. • פונה עקב חום, כאבי ראש וקשיון עורף • בצביעת גרם של ה- CSF: Gram-positive rods מה המחולל?

38. למי תוסיף כיסוי ל-Listeria monocytogenes ? • גילאי קצה: מתחת לחודש, מעל 50 • דיכוי חיסוני • הריון מה נותנים? • אמפיצילין או קוטרימוקסזול • במקרים קשים תוספת גנטמיצין

39. Common Bacterial Pathogens and Factors Predisposing to Meningitis

40. Bacterial Meningitis

41. Empirical Therapy for Purulent Meningitis

42. Recommended Antimicrobial Therapy for Acute Bacterial Meningitis

43. +- Maculopapular rash in WNV

44. WNV יכול להסתמן כמנינגיטיס, אנצפליטיס, acute flaccid paralysis או "תערובת". - סימפטומטי ב-20-40%. רוב החולים אסימפטומטים!!!