1 / 54

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) στην Υποξαιμική Αναπνευστική Ανεπάρκεια

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) στην Υποξαιμική Αναπνευστική Ανεπάρκεια. 3 o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΟ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ΑΘΗΝΑ 15-16 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2011. Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος

alodie
Download Presentation

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) στην Υποξαιμική Αναπνευστική Ανεπάρκεια

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ)στην Υποξαιμική Αναπνευστική Ανεπάρκεια 3oΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΟ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ΑΘΗΝΑ 15-16 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2011 Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο petkop@ath.forthnet.gr

  2. ΜΕΜA: Σε ποιους υποξαιμικούς ασθενείς; (Παρόξυνση ΧΑΠ+Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα) • ALI/ARDS • Πνευμονία • Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς • Άλλες κατηγορίες

  3. Wysocki M, et al. NIPPV in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761-8 Σε σύγκριση με την “standardtherapy”, ο ΜΕΜΑ ελάττωσε την ανάγκη διασωλήνωσης, την διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ακόμα και την θνητότητα αλλά αυτό μόνο στην υπο-ομάδα των ασθενών που ήταν και υπερκαπνικοί (PaCO2> 45 mmHg), ενώ δεν είχε πλεονέκτημα στους «αμιγώς υποξαιμικούς» ασθενείς

  4. Wysocki M, et al (1995) NIPSV in patients withacute respiratory failure. A randomizedcomparison with conventional therapy.Chest 107: 761-8 Martin TJ, et al (2000) A randomized, prospective evaluation of NIV for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med161:807-13 Ferrer M, et al (2003) NIV in severehypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir CritCare Med 168: 1438-44 Confalonieri M, et al (1999) Acuterespiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia:a prospective randomized evaluation of NIV. Am J RespirCrit Care Med 160: 1585-91 Antonelli M, et al (2000) NIVfor treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solidorgan transplantation: a randomized trial. JAMA12; 283: 235-41 Hilbert G, et al (2001) NIV in immunosuppressed patients with pulmonaryinfiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med344:481-7 Auriant I, et al (2001) NIV reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 164:31-5 Domenighetti G, et al (2002) NIPSV in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med28: 1226-32

  5. ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS

  6. ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS

  7. 13 μελέτες - 540 ασθενείς

  8. NIV IN ALI/ARDS: A PROPORTION META-ANALYSIS Intubation rate in ALI/ARDS managed with NIV Mortality rate in ALI/ARDS managed with NIV ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: 46 % ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ: 35 %

  9. ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS … Μέχρι τώρα δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση από τυχαιοποιημένες μελέτες ώστε να συστήνεται η χρήση ΜΕΜΑ - ως παρέμβαση ρουτίνας - στο ALI/ARDS …

  10. Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS;1 ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ • 1. Χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ με προσοχή και μόνο σε ΜΕΘ όπου υπάρχουν τα «μέσα» για άμεση διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό • 2. Χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ όσο πιο «νωρίς» είναι δυνατόν στην εξέλιξη του ALI/ARDS, αλλά και πάλι μόνο στις εξής κατηγορίες ασθενών: • Χωρίς βαριά υποξαιμία • Χωρίς σοβαρή οργανική ανεπάρκεια (π.χ. ΟΝΑ που θέλει CRRT) • Χωρίς υπόταση ή σοβαρές αρρυθμίες • Χωρίς SAPS II > 34 • 3. Το BiPAPπροτιμάται έναντι του CPAP • 4. Χρησιμοποιήστε «καλό» αναπνευστήρα • 5. Τοποθετήστε τον ασθενή σε 45° και εξηγήστε στον ασθενή τι θα κάνετε • 6. Προτιμήστε στοματορινική μάσκα αντί ρινικής

  11. Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS;2 7. Πρωτόκολλο: Ξεκινήστε με IPAP/EPAP 8-10/4-5cm H2O Αυξήστε την IPAPκατά 2-3 cm H2O,με maximum 16-18 cm H2O, ώστε να πετύχετε εκπνεόμενο Vt 6 mL/kg και RR 30/min Αυξήστε τηνEPAPκατά 1-2 cmH2O, με maximum 8 cm H2O, ώστε να πετύχετεκορεσμό ≥ 92% με το μικρότερο δυνατό FiO2 8. Δοκιμάστε BiPAPγια 1-4 ώρες με στενή παρακολούθηση: Παρακολουθήστε RR, pH, και PaO2/FIO2 Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας του ΜΕΜΑ αν το PaO2/FIO2< 175 σε 1 ώρα Έχετε το νου σας και για «καθυστερημένη» αποτυχία παρά την αρχική επιτυχία

  12. Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS;3 9. Weaning: Αρχικά χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ όσο περισσότερο γίνεται; εν συνεχεία περιορίστε την διάρκεια ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς Όταν η EPAPπέσει στο 4-5cm H2O, εκτιμήστε τον ασθενή μόνο σε μάσκα οξυγόνου για 15-30min Διακόψτε την BiPAPαν RR ≤ 30/minμε PaO2 ≥ 60 mm HgσεFiO2 < 0.6χωρίς χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών

  13. ΜΕΜΑ σε πνευμονία

  14. Confalonieri M, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 1585-91 ΜΕΜΑ σε ΟΑΑ (PaO2/FiO2< 250) εξαιτίας σοβαρής πνευμονίας κοινότητας (με ή χωρίς ΧΑΠ) Σε σχέση με μόνο “standard treatment”, o ΜΕΜΑ ελάττωσε την αναπνευστική συχνότητα, την ανάγκη διασωλήνωσης και τη νοσηλεία στη ΜΕΘ ΟΜΩΣ η ανάλυση υπο-ομάδων αποκάλυψε ότι το όφελος εντοπιζόταν μόνο στους ασθενείς με ΧΑΠ

  15. Domenighetti G, et al (2002) NIPSV in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe CAP: acute effects and outcome. Intensive Care Med; 28: 1226-32 Το PaO2/FiO2ήταν συγκρίσιμο (138 ± 75mmHgστο πνευμονικό οίδημα και 113 ± 55 στην πνευμονία; P= 0.4) Στο πνευμονικό οίδημα χρειάζονταν μικρότερες περίοδοι ΜΕΜΑ (9.6 ± 6.3 vs 37.2 ± 36 ώρες; P = 0.01) και ο κίνδυνος διασωλήνωσης ήταν πολύ μικρότερος (6.6% με πνευμονικό οίδημα vs 38% με πνευμονία; P = 0.04)

  16. Ferrer M, et al. Noninvasive ventilation in severehypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44 105 ασθενείς με υποξαιμική ΟΑΑ (34 με πνευμονία) που έλαβαν ΜΕΜΑ ή οξυγόνο Ο ΜΕΜΑ ελάττωσε τον κίνδυνο διασωλήνωσης (25% vs 52%, P = 0.010), τον κίνδυνο ανάπτυξης σηπτικού σοκ (12% vs 31%, P = 0.028), την θνητότητα στη ΜΕΘ(18% vs 39%, P = 0.028) και την επιβίωση στις 90 ημέρες Το όφελος ήταν το ίδιο και στους ασθενείς με πνευμονία

  17. Πνευμονία και ΜΕΜΑ

  18. Πνευμονία και ΜΕΜΑ Στο CPAP group το 95% (19/20) πέτυχε P/F > 315 έναντι 30% (8/27) στο control group ( P < 0.001)

  19. ΜΕΜΑ σε πνευμονία … Δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση …

  20. ΜΕΜΑ καιανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-41 RCT: 40 ασθενείς (20 σε κάθε υπο-ομάδα) Στην 1η ώρα το PaO2/FiO2βελτιώθηκε στο 70% του ΜΕΜΑ και μόνο στο 25% του “standard care” Ο κίνδυνος διασωλήνωσης μειώθηκε (20% vs 75%; P = 0.002); το ίδιο ίσχυε και για την διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ (5.5 vs 9; P = 0.03) και την θνητότητα στη ΜΕΘ (20 vs 50%; P = 0.05)

  21. Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-7 RCT: 52 ασθενείς (30 ουδετεροπενικοί - 18 μεταμοσχευμένοι - 4 AIDS) Ο κίνδυνος διασωλήνωσης μειώθηκε (46 vs 77%; P = 0.003); το ίδιο και η θνητότητα στη ΜΕΘ (38 vs 69%; P = 0.03) και στο νοσοκομείο (50 vs 81%; P = 0.02)

  22. Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ

  23. Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ

  24. Rocco M, et al. Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients: a case-control study. Chest 2004; 126: 1508-15

  25. Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ … Παρά το ότι η πρόγνωση των διασωληνωμένων ανοσοκατασταλμένων ασθενών με ΟΑΑ είναι καλύτερη απ’ ότι νομίζουμε και ο ΜΕΜΑ δεν είναι τόσο πετυχημένος στον αληθινό κόσμο, θα πρέπει – αν υπάρχει δυνατότητα – να γίνεται μια δοκιμή …

  26. Μετεγχειρητική περίοδος και ΜΕΜΑ

  27. MEMA μετά από θωρακοτομή-πνευμονεκτομή Auriant I, et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5 Ο ΜΕΜΑ μείωσε τον κίνδυνο διασωλήνωσης (20.8 vs 50%; P= 0.035) και την θνητότητα (12.5 vs 37.5%; P = 0.035) > 80% των ασθενών είχε ατελεκτασία

  28. MEMA μετά από λαπαροτομία Squadrone V, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA2005; 293:589-95 Kindgen-Milles D, et al. Nasal-continuous positiveairway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoraco-abdominal aortic surgery. Chest 2005; 128: 821-8

  29. MEMA μετά από οισοφαγεκτομή ΝΑΙ

  30. Παράγοντες αποτυχίας του ΜΕΜΑ στην υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια

  31. Παράγοντες αποτυχίας του ΜΕΜΑ στην υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια • PaO2/FiO2 ≤ 146 μετά από 1 ώρα ΜΕΜΑ • Μεταβολική οξέωση • Ηλικία > 40 • severity scores • Ανοχή του ΜΕΜΑ • Αίτιο αναπνευστικής ανεπάρκειας

  32. Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2001; 27:1718-28 ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΜΕΜΑ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

  33. Άλλες υποξαιμικές καταστάσεις που μπορεί να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ • Διάμεσα νοσήματα (π.χ. ο ασθενής με τελικού σταδίου ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση) • Πνευμονική εμβολή • Ασθματική κρίση • Πολυτραυματίες με θωρακική κάκωση • Ασθενής που “δεν θέλει” να διασωληνωθεί • Πριν την διασωλήνωση • Βρογχοσκόπηση σε “οριακό” ασθενή

  34. ΜΕΜΑ και ασθματική κρίση Ram FS, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD004360 Μία RCT (Soroksky A, et al. Chest 2003; 123: 1018-25)με 30 ασθενείς:  εισαγωγές, FEV(1), FVC, PEFR και  RR … the application of NPPV in patients suffering from status asthmaticus, despite some interesting and very promising preliminary results, still remains controversial. Large, prospective, RCTs are needed to determine the role of NPPV in status asthmaticus …

  35. MEMA και θωρακική κάκωση Hernandez G, et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010; 137: 74-80

  36. MEMA σε “do notintubate”ασθενείς Levy M, et al. Outcomes of patients with do-not-intubate orderstreated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004;32:2002-7 114 ασθενείς DNI και ΟΑΑ 43% των ασθενών έλαβαν εξιτήριο Η υποκείμενη παθολογία ήταν σημαντική  θνητότητα 25% σε καρδιακή ανεπάρκεια, 48% σε ΧΑΠ και σε ασθενείς με κακοήθεια ή πνευμονία 77% και 74%,αντίστοιχα

  37. MEMA πριν διασωλήνωση Baillard C, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients.Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 171-7 Στο τέλος της προ-οξυγόνωσης, τοSpO2στο ΜΕΜΑ groupήταν μεγαλύτερο (98.2 vs 93.6%; P < 0.001) 12 (46%) ασθενείς στο control group και 2 (7%) στο ΜΕΜΑ group είχαν SpO2< 80% (P < 0.01)

  38. ΜΕΜΑ και βρογχοσκόπηση

  39. ΜΕΜΑ και βρογχοσκόπηση Heunks LMA, et al. Intensive Care Med 2010; 36 : 143-7

  40. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)

  41. Ευχαριστώ

  42. in our opinion, the use of NIV as an alternative to invasive ventilation in severely hypoxemic patients (i.e. PaO2/FiO2< 200) is not generally advisable and should be limited to hemodynamically stable patients who can be closely monitored in an ICU by highly skilled staff

  43. NIV in established Postextubation Respiratory Failure

  44. NIV in Postextubation Respiratory Failure (NPPV) does not decrease the reintubation rate or mortality in patients with postextubation respiratory failure

  45. NIV in preventing Postextubation Respiratory Failure

More Related