Калининград

1. «Опыт ведения больных с ОКС в сосудистом центре КОКБ» Медведев А.В., руководитель СЦ КОКБ Калининград 28 марта 2014

2. В Калининградской области смертность от болезней системы кровообращения в 2013 году, к сожалению, выросла до 727,1 на 100 тысяч населения по сравнению с 2012г (700,3 на 100 тысяч населения). • В целях снижения летальности от острого инфаркта миокарда и ОНМК постановлением Правительства Калининградской области от 29.05.2012 г. № 382 была утверждена Целевая программа Калининградской области «Совершенствование медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на 2012-2013 годы».

3. Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области № 442 от 11 декабря 2012 г. «О вводе в действие сосудистых центров» на основании приказов МЗ РФ № 599н от 19.08.2009 г. и № 389н от 6.07.2009 г. с 20 декабря 2012 года был открыт Сосудистый центр на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области»(Приказ Главного врача КОКБ К.И. Полякова №471 от 19.12.2012г.). С 21 мая 2013 года (приказ Министерства здравоохранения Калининградской области № 178) в области вступили в силу приказы Министерства здравоохранения РФ № 918н от 15 ноября 2012 года и № 928н от 15 ноября 2012 года, которые регламентируют структуру, штаты и порядок оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в настоящее время.

4. Структура сосудистого центра(кардиология) • Кардиологическое отделение на 55 коек (из них 6 коек БРИТ). • Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения(ОРХМДиЛ) с режимом работы 24\7\365. • Отделение сосудистой хирургии — 5 коек. (на функциональной основе) • Отделение функциональной диагностики, клинико-диагностическая лаборатория и отделение лучевых методов диагностики и лечения (на функциональной основе).

5. Штаты кардиологического отделения с палатой БРИТ

6. Отделение кардиологии с блоком реанимации и интенсивной терапии(БРИТ) • Коечный фонд кардиологического отделения с палатой БРИТ увеличен до 55 коек в связи с необходимостью госпитализации повышенного количества больных с ОКС (госпитализировались пациенты всей области с ОКС с подъемом ST и с ОКС без пST высокого риска) и другими неотложными кардиологическими состояниями из ЦРБ области. • Основной функцией отделения является лечение больных в острейшей стадии инфаркта миокарда (синдром ОКС).

7. Отделение Рентгено-Хирургических Методов Диагностики и Лечения (ОРХМДиЛ) • В ОРХМДиЛ функционируют две ангиографические установки (одна из них получена для обеспечения работы сосудистого центра), что позволяет работать без вынужденных технических пауз. • Работа в режиме 24\7\365 обеспечивается врачами отделения. • Сотрудники отделения активно участвуют в освоении новых методик (доступ через a.radialis, тромбоэкстракция,освоениеконтрапульсатора и т.д.).

8. Отделение сердечно-сосудистой хирургии • В отделении сердечно-сосудистой хирургии проведены капитальный ремонт и полная замена оборудования в операционной. Открыты палаты послеоперационного наблюдения на 5 коек, оборудованные по стандарту реанимационного отделения. • В течение года в отделении произведено 34 операции на сонных артериях при стенозирующих процессах и 60 АКШ (из них 5 в раннем постинфарктном периоде) в экстренном и срочном порядке.

9. Лечение больных с острым коронарным синдромом (ОКС) ОКС- любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. ОКС включает в себя : - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; -инфаркт миокарда, диагносцируемый по изменениям ферментов и биомаркеров; - нестабильную стенокардию.

10. Тромбоцитарно-тромбиновые микроэмболы Разрыв бляшки Воспаление, спазм, дисфункция эндотелия Тромб Обструкция микрососудов Патофизиология острого коронарного синдромаразрыв атеромы, тромбоз, микроэмболизация Topol E.J., Yadav J.S. Circulation. 2000;101:570-580.

11. ОКС с подъемом сегмента ST

12. ОКС с подъемом сегмента ST: острый тромбоз коронарных артерий, что вызывает некроз (инфаркт) миокарда. Основная тактика: экстренная реваскуляризация (восстановление проходимости коронарных артерий) в первые 12 часов.

13. Организацияпомощипациентам с ОКС с подъемомсегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно< 60 минут ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный переводдля ПЧКВ Да Нет Первичное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Предпочтительно < 30 мин Спасительное ЧКВ Немедленный переводдля ЧКВ Немедленно Нет Немедл.тромболизис Успешныйтромболизис? Да Предпочтительно 3 - 24 часа Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контактас медицинским персоналом Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619

14. Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с  ST Период, критически зависящий от времени 100 Цель – спасти миокард 80 Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии 60 Снижение смертности, % 40 20 0 0 12 16 8 20 24 4 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005;293:979-86

15. Возникновение загрудинной боли Транспортировка Стационар Вызов ЧКВ ВРЕМЯ = МИОКАРД «Дверь-баллон» Догоспитальный тромболизис (в течение ≤30 мин.) Общее время ишемии ACC/AHA GuidelinesfortheManagementofPatientsWithSTEMI, 2004

16. Так как только в Областной больнице проводилось ЧКВ в режиме 24\7\365, то по схеме маршрутизации все больные с ОКС с пST доставлялись в сосудистый центр КОКБ

17. Способы восстановления кровотока по коронарной артерии • (Спонтанный тромболизис). • Тромболитическая терапия(ТЛТ). • Чрескожное Коронарное Вмешательство(ЧКВ):баллонная ангиопластика со стентированием и без стентирования. • АКШ

18. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

19. Первичная ангиопластика при остром коронарном синдроме с подъёмом ST

20. ОКС без подъема сегмента ST

21. ОКС без подъема сегмента ST не исключает наличия у части пациентов субокклюзии коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Тактика лечения: Проведение рациональной терапии обострения ишемической болезни сердца; Оценка риска развития острого инфаркта миокарда и смерти ( шкалы TIMI, GRAСЕ); Перевод в сосудистый центр с возможностью ЧКВ пациентов с высоким риском развития острого инфаркта миокарда и смерти в экстренном или отсроченном режиме (в течение 72 часов).

22. Критерии высокого риска – показания к инвазивному лечению при ОКС без подъёма ST Hamm C.W. et al., Eur Heart J 2011

23. ОКС без подъёма ST: выбор стратегии лечения Hamm C.W. et al., Eur Heart J 2011

24. База данных Регистра ОКС СЦ КОКБ(2013 гг) Диагноз ОКС верифицирован (n= 485) ОИМпST (n= 350) (81,7%) ОИМбпST (n=135) (18,3%) ЧКВ со стентированием-67,8% (n=328) ТЛТ - 20,8% (n= 73)

25. Основные показатели работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии КОКБ по лечению больных с Острым ИМ в динамике (2011-2013гг.)

26. Проведено тромболизисов в 2013 г.

27. Зависимость летальности при ОИМ от типа и % реваскуляризации(1)

28. Зависимость летальности при ОИМ от типа и % реваскуляризации(2)

29. Показатели работы по синдрому ОКС в сосудистом центре и в кардиологических отделениях с палатами БРИТ

30. Всего по сосудистым центрам

31. Проблемы: • Несоблюдение маршрутизации (достаточно большое количество больных не поступило ни в сосудистый центр КОКБ, ни в кардиологические отделения с палатами БРИТ).По данным МИАЦ: Умерло вне стационаров — 4 больных с ОИМ(на этапе СМП).

32. Резюме. • Снижение летальности от острого инфаркта миокарда в прямую зависит от процента реваскуляризации, что в свою очередь вносит весомый вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом. • Недостаточный темп снижения госпитальной летальности в сосудистом центре КОКБ обусловлен: • Организационными трудностями периода становления. • Недостаточным соблюдением маршрутизации больных с синдромом ОКС

33. На стадии внедрения находится система дистанционной передачи ЭКГ через единый Дистанционно Диспетчерский центр (на базе городской станции скорой медицинской помощи).Широкое внедрение этой методики позволит обеспечить: • Проведение своевременной диагностики и ранней догоспитальнойреваскуляризации (Тромболитическая терапия) с незамедлительной госпитализацией в сосудистые центры для проведение экстренной ЧКВ. Именно при сочетании этих методик ранней реваскуляризации достигается наибольшее снижение летальности от острого инфаркта миокарда (по данным исследования HORIZONS-AMI, 2008 г. и по данным «Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии» г.Москва,«Международный журнал интервенционной кардиоангиологии №33,2013г.)