慢性咳嗽的診斷與治療

1. 慢性咳嗽的診斷與治療 胸腔病院 張祐泟 醫師

2. 最常見的呼吸道的症狀便是”咳嗽” • 咳嗽是一種劇烈的呼氣行為(explosive expiration) • 咳嗽的功能: 防止吸入異物 促進呼吸道的分泌物的排出

3. 引起咳嗽的接受體主要位於氣管壁(trachea)的後側、咽頭(pharynx) 、氣管脊(carina) 、主支氣管 (main bronchus) • 末端的呼吸道，咳嗽的接受體較少 • 經由接受器傳來的訊息會傳入迷走神經 (vagus nerve)，最後傳到延髓 (medulla of brain)

4. 咳嗽反射傳出的神經會有下列反應： • 橫膈和肋間肌收縮，相對於肺是負壓 • 空氣進入肺部形成一個壓力 • 聲門關閉 • 腹肌收縮引起橫膈放鬆 • 接下來聲帶放鬆，聲門打開，氣體咳出 • 此過程可將呼吸道內的刺激物咳出

5. 引發咳嗽的機轉有兩種: (1) 刺激呼吸道的感受器：痰液、分泌物、 吸入異物、腫瘤 (2) 引發咳嗽的接受器的敏感度降低， enhanced “ cough sensitivity”

6. 常見咳嗽的原因: • 上呼吸道的一般病毒感染 (感冒) • 咽喉炎 • 鼻炎併鼻涕倒流 • 氣管炎 • 肺炎 • 肋膜炎

7. 急性或慢性咳嗽 ? • 咳嗽在3星期內的為急性咳嗽 • 咳嗽大於3星期的為慢性咳嗽 • 在一般而言，常將慢性咳嗽解讀為找不到呼吸道疾病但卻經常咳嗽，實際上應有其一定的原因

8. 慢性咳嗽的原因 • 慢性咳嗽在一般免疫力正常的人常見的原因為: • Post nasal drip syndrome (PNDS) • Asthma • Cough-variant asthma • Gastro-esophageal reflex disease (GERD) • Chronic bronchitis • Bronchiectasis • Angiotension converting enzyme inhibitor (ACEI)

9. 慢性咳嗽的原因 • Bronchogenic carcinoma • Left ventricular failure • Aspiration due to pharyngeal dysfunction • Sarcoidosis

11. 鼻涕倒流 • Post nasal drip syndrome(PNDS): • Upper airway cough syndrome • Sinus X-ray 可幫助是否有鼻竇炎 • 咳嗽欲清出鼻腔後的分泌物 • 異物卡在鼻腔或咽喉處 • 常有季節性的問題，秋冬或是季節轉換時特別明顯

12. 鼻涕倒流 • 經常吞嚥的動作 • 聲音沙啞甚至破音 • 慢性喉嚨不舒服甚至喉嚨痛 • 呼吸不順暢 • 咽喉的黏膜上有 cobblestone • 前額有壓迫感

13. 鼻涕倒流 鼻涕倒流引起咳嗽的機轉： • 鼻腔或鼻竇的分泌物刺激咽喉下方 • 吸入這些發炎物質到下呼吸道 • 呼吸道的阻塞 • 不恰當的呼吸過程使下呼吸道太乾燥

14. 鼻涕倒流 治療: • 抗組織胺 • 類固醇鼻噴劑 • 解充血藥(Decongestant): Pseudoephedrine, oxymetazoline • 抗生素 • 鼻竇按摩

15. 氣喘 • 針對221 個慢性咳嗽的病患做研究，其中39% 罹患氣喘 (Thiadenset al. 1998) • 夜咳明顯 • 喘不過氣的感覺 • 喘鳴音 • 清晨較咳 • 運動完會咳 • 季節變換時較咳，尤其是天氣突然變冷，開花的季節

16. 氣喘 診斷: • 詢問其病史 • 幼兒時是否有異位性皮膚炎 • 過敏性鼻炎 • 抽血檢查: IgE、eosinophil count • 肺功能的檢測

17. 氣喘 • 治療: • 減少過敏原的接觸 • 支氣管擴張劑 (β2 agonist ) • 類固醇吸劑，必要時針劑或口服類固醇 • 避免β-blocker 藥物

18. 咳嗽變異性氣喘 • Cough – variant asthma • 屬於氣喘的其中一型 • 主要的症狀為乾咳 • 沒有喘鳴音 • 常持續 6到8週 • 常於運動後更咳 • 冷空氣或一些過敏原也會誘發咳嗽

19. 咳嗽變異性氣喘 • 任何人於任何時間都可能發生 • 年輕人及小孩較多 • 也可能進展成氣喘

20. 咳嗽變異性氣喘 診斷： • methacholine challenge test :positive • X-ray, lung function test: normal 治療： • 如同氣喘：支氣管擴張劑、吸入性類固醇 • 經過6到8週大部分會漸漸改善

21. 胃食道逆流 • Gastro-esophageal reflux disease • GERD • 胸口灼熱感、胃酸逆流 • 上腹部不舒服 • 有時口水會變多

22. 胃食道逆流 胃食道逆流引起咳嗽的機轉： • 酸液在遠端食道刺激到咳嗽傳導神經 • 微吸入酸性物質到氣管引發咳嗽

23. 胃食道逆流 引起胃食道逆流的常見原因: • (1) 飲食或藥物增加胃酸分泌 • (2) 腹壓增強、肥胖 • (3) 滑脫性疝氣、食道裂孔疝氣 • (4) 唾液分泌減少，失去中和胃酸的作用

24. 胃食道逆流 診斷: • 胃鏡 • 測試胃中酸鹼值 (pH monitor) • 藥物治療的反應看看：proton-pump inhibitors(PPI)

25. 胃食道逆流 如何改善胃食道逆流: • 睡覺前少進食 • 避免一些食物：甜分較高、不容易消化的糯米類、晚餐後喝茶或咖啡 • 更年期婦女服用黃體素或女性賀爾蒙 • 睡覺姿勢的改變，身體提高15 到 30度 • 輕鬆、自在的生活

26. 胃食道逆流 • 戒菸：尼古丁會進一步降低食道括約肌的張力 • 避免嚼食口香糖和吃硬糖，在咀嚼過程中會吞下過多空氣，因而增加打嗝和胃脹氣 • 少量多餐 • 避免過度肥胖 • 避免穿太緊的衣服

27. 嗜酸細胞性支氣管炎 • Eosinophilic bronchitis • 呼吸道的發炎反應，肥胖細胞 (mast cell) 聚集於氣管的表皮範圍 superfacial airways。 • Asthma: inflammatory cell at smooth muscles of the airways

28. 嗜酸細胞性支氣管炎 • 肺功能基本上是正常的 • Methacholine的刺激反應是正常的 • 病理機轉尚不清楚 • Fujimura (thorax 2003):atopic cough • 乾咳 • Eosinophilictracheobronchitis • Hypersensitivity without bronchial hyper-responsiveness

29. 嗜酸細胞性支氣管炎 • 典型的發現：痰液中有嗜酸性球 • 氣管壁上有嗜酸性發炎細胞 • Bronchoalveolarlavage若有嗜酸性球，則更有說服力 • 治療上以類固醇反應都不錯

30. 慢性支氣管炎 • Chronic obstructive pulmonary disease • Chronic bronchitis & emphysema • 慢性咳嗽是慢性支氣管炎的症狀之一 • 黏稠的痰、喘、倦怠無力、自感發燒或畏寒 • 急性發作時：痰的顏色會變黃、痰量也會變多、喘也會加劇

31. 慢性支氣管炎 • 慢性支氣管炎: 咳嗽後的暈倒 (post-tussive syncope) 也偶而可見、尤其是在陣發性咳嗽後 (paroxysmal cough) • 若是長期咳嗽有黏稠的痰：需與支氣管擴張做鑑別診斷 • 若是喘但較少咳嗽及痰時：需與心臟疾病作鑑別診斷，尤其是躺下來會更喘時

32. 慢性支氣管炎 治療： • 吸菸者，盡快戒菸 • 避免環境中的汙染源及刺激物 • 疫苗的注射 (流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗) • 治療呼吸道感染的問題 • 拍痰及痰液之引流 • 適當的營養

33. 慢性支氣管炎 • 治療： • Inhaled corticosteroid (ICS) • β2 agonist • Inhaled ipratropium • Mucolytics & expectorants

34. 支氣管擴張症 • Bronchiectasis • 支氣管不可逆的擴張現象 • 重複呼吸道感染是造成支氣管擴張症最主要的原因 • 其他病因：cystic fibrosis, ciliarydyskinesia, recent pneumonia, tuberculosis, immunodefficiency disorders, rheumatoid arthritis

35. 支氣管擴張症 • 慢性咳嗽有痰是最常見的臨床表現 • 有時會伴有咳血 • 有些會合併喘鳴的現象 • 症狀較嚴重者，體態偏瘦 • 診斷：chest CT • 肺功能：大部分沒問題 ( 除非合併 asthma、COPD)

36. 支氣管擴張症 治療: • 維持良好的免疫力 • 補充適量的水分以減少痰液的黏稠度 • 適量的營養 • 胸腔照護：拍痰 • 支氣管擴張劑：使痰液更容易排出 • 類固醇吸入劑也可考慮使用：呼吸道阻力下降，痰液容易排出 • 有細菌感染時，必須使用抗生素

37. 惡性腫瘤 • Bronchogenic carcinoma • 雖然肺部腫瘤經常會咳嗽，但是有些肺部腫瘤卻不太會咳嗽 • Central airways: squamous cell carcinoma, small cell carcinoma較會咳 • Peripheral airways: adenocarcinoma 可能較不會咳 • 肺部腫瘤可能的症狀有：咳血(腫瘤細胞壞死)、體重減輕

38. 惡性腫瘤 • 診斷: 胸部X光、電腦斷層、氣管鏡、echo-guided biopsy、CT-guided biopsy、胸腔鏡、開刀

39. 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 • ACE-inhibitor –induced cough • 機轉尚不清楚，有人提出此藥所抑制的enzyme會降解一些胜肽類：bradykinins、tachykinins、substance P 、neurokinin A ；以上的胜肽類累積會咳嗽 • ACE-inhibitor所引起咳嗽的機率：15-60% • 可能吃完幾個小時就會咳嗽

40. 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 • Sulindac、Indometacin (NSAID) 可減低咳嗽之症狀 • β-blocker：會增加呼吸道的阻力

41. 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 • ACE-inhibitor –induced cough • 較易發生在女性、非抽菸者、較高劑量 • 較不相關的:年齡、治療的時間長短、是否有慢性呼吸道疾病 • 一般而言，停止使用ACE-inhibitor ，咳嗽就減少了，停用後4星期就完全不咳

42. 血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽 治療: • 停掉 ACE-inhibitor • 以其他藥物取代、如 calcium channel blocker

43. 精神性咳嗽(習慣性咳嗽) • Psychogenic cough ( habit cough) • 常見於小孩及青少年 • 女性比男性略多 • 常合併喘、過度換氣、聲帶功能異常、合併各種呼吸聲、喉嚨緊緊的感覺 • 和鼻涕倒流不容易區隔 • 若是小孩及青少年，其症狀在學校更明顯 • 需精神科醫師幫忙會診

44. 精神性咳嗽(習慣性咳嗽) 治療： • Benzodiazepines group • Aerosol form of lidocaine • Anticholingeric drugs: ipratropium (Atrovent) 、tiotropium ( Spiriva) • Guaifenesine

45. 心衰竭引起之咳嗽 • Heart failure induced cough 心衰竭在呼吸道的症狀： • 喘不過氣 • 咳嗽 • 喘鳴音

46. 心衰竭引起之咳嗽 心衰竭的常見原因： • Coronary artery disease • High blood pressure (hypertension) • Atrial fibrillation • Damaged heart valves • Cardiomyopathy • Diabetes mellitus • Anemia

47. 心衰竭引起之咳嗽 • 左心衰竭時，肺靜脈壓力上升，血液會往肺泡方向擠壓，而引起咳嗽 • 治療心衰竭潛在的問題才能改善呼吸道的症狀

48. 肺結核 • Pulmonary tuberculosis • 慢性傳染病 • 在初感染時，大約95％的人會因自身的免疫力而未發病 • 只有5％的人在初感染後，結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核

49. 結核病 WHO 的定義 (1) 疑似結核個案：呈現結核病症狀與病徵 之任何人 ( 咳嗽 > 3 週 ) (2) 結核病個案：細菌學證實或由醫師診斷之病人 (3) 確診結核個案：結核菌培養陽性之病人

50. 結核病的病程 • 一般而言，從感染到初發病灶出現，或對結核菌素測驗 ( 皮膚測驗, PPD test) 呈現有意義反應，大約須4～12週；而從感染後6～12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。 • 無論如何，一旦受到感染，終其一生均可能為一潛在發病源。