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卵巢癌的治疗进展. 刘秀芳. 卵巢恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的 23-27% ，死亡率为妇科恶性肿瘤之首。发病率仅次于宫颈癌、宫体癌，位居第三位，我国仅次于宫颈癌。 上皮性卵巢肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的 85%-90% ，多见于中老年妇女， 50 岁以上居多。 60-70% 就诊时病灶已超出盆腔范围， 5 年存活率徘徊在 25-30% 。.
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卵巢癌的治疗进展 刘秀芳
卵巢恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的23-27%，死亡率为妇科恶性肿瘤之首。发病率仅次于宫颈癌、宫体癌，位居第三位，我国仅次于宫颈癌。 卵巢恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的23-27%，死亡率为妇科恶性肿瘤之首。发病率仅次于宫颈癌、宫体癌，位居第三位，我国仅次于宫颈癌。 上皮性卵巢肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的85%-90%，多见于中老年妇女，50岁以上居多。60-70%就诊时病灶已超出盆腔范围，5年存活率徘徊在25-30%。
中国医学科学院肿瘤医院：2001-2003 宫颈癌 948 卵巢恶性肿瘤500例 宫内膜癌 378例 卵巢癌病理分型： 卵巢上皮癌90%， 卵巢生殖细胞肿瘤 5%， 卵巢性索间质细胞肿瘤 4% 其他;1%
卵巢癌FIGO分期 分期 描述 发生率 存活率 Ⅰ 限于卵巢 20%73% Ⅱ 局限于盆腔 5%45% Ⅲ 累及腹腔或淋巴结 58%21% Ⅳ 远处转移 17%5%
卵巢癌独特的生物学特征: 主要表现在其播散形式上，和其他恶性肿瘤不同，卵巢癌主要转移途径是肿瘤表面脱落细胞的腹腔内广泛种植，60-70%在就诊时超出盆腔范围，由于解剖部位的和重力的作用，癌细胞容易在盆腔底部种植，盆腔腹膜、子宫直肠窝成为最初种植的部位，而且形成广泛粘连。虽然广泛种植，但浸润能力相对较差，很少见到种植肿瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神经。
腹腔内液流动方向： 1升结肠外侧沟，2右膈下间隙，3肝镰状韧带，4降结肠外侧沟，5脾结肠韧带。 也是右侧卵巢更容易出现广泛种植的原因，左侧盆腔淋巴结转移率高（10：1）膈淋巴管转移非常常见，横膈之所以成为卵巢癌最常见转移部位，其原因除了上述提到肿瘤细胞随腹腔液流动而种植转移到膈面外，尚与横膈丰富的淋巴管有关。
常见卵巢恶性肿瘤的特点 • 1浆液性囊腺癌 • 占卵巢恶性肿瘤的40%，好发于40-60岁，双侧性的占1/3－1/2，肿瘤往往较大，单房或多房尾，有时伴有腹水，预后差，5年生存率25%， • 2粘液性囊腺癌 • 占卵巢恶性肿瘤的3-10%，囊性或部分实性，囊壁破溃粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤，5年生存率为40-64%。
3、子宫内膜样癌： 占卵巢恶性肿瘤的20%，高发年龄 为40-50岁，约半数为双侧性，约20%同时患者子宫内膜癌，故必须认真查子宫内膜，多呈囊性，少数呈完全实性，囊内可有乳头，10%可见砂粒体，预后较好，5年生存率为40-55%。 4透明细胞癌： 占卵巢恶性肿瘤的5-11%，多数肿瘤直径较大，10-20cm，40%为双侧性，合并有子宫内膜异性者25-50%，偶见高钙血症。较浆液性囊腺癌预后差。
5无性细胞瘤（生殖细胞肿瘤） • 主要发生于青少年期，占卵巢恶性肿瘤的3-5%，绝大多数为单侧性，多为实性，并表现为闭经，第二征发育差，多毛等。放化疗皆很敏感，预后较好，5年生存率可达90%，可视为低度恶性肿瘤。 • 6内胚窦瘤：占卵巢恶性肿瘤的6-15%，占生殖细胞肿瘤的22%，年轻者较多，中数发病年龄为19岁，盆腔肿块迅速增大，伴有腹痛、腹胀，常因肿瘤破溃或扭转出现急腹症，80%伴有腹水，AFP增高，为一种恶性程度极高的肿瘤，对化疗敏感，
7末成熟畸胎瘤： 在卵巢畸胎瘤中多数为成熟胎瘤，末成熟畸胎瘤仅占2-5%，多发生于青少年，单侧较多，预后与病理分级密切相关，瘤体内不成熟的神经上皮多则恶性程度高。以放化疗敏感，以复发者采取积极治疗可使肿瘤向成熟方向逆转。 8颗粒细胞瘤：卵巢恶性肿瘤中约5-10%为性索间质瘤，其中绝大多数为颗粒细胞瘤，90%为单侧性，多发生在生殖年龄或绝经后。为低度恶性肿瘤，5年生存率达90%。
原因不明的癌性腹水 妇科检查及胃肠道检查、盆腹B超或以CT检查等均无阳性发现，此时如伴有血清CA125水平增高，很可能是与上皮癌同源的原发腹膜浆液腺癌，即卵巢正常或表面有癌浸润的盆腹腔病变。 血清CA125和CEA水平正常 ，即不能排除卵巢癌又不能排除胃肠道癌，应尽早剖腹探查。
CA125：最有用的卵巢非粘液性上皮癌标志物，卵巢粘液性上皮癌不表达，但正常人群或盆腔转移性病变和良性肿瘤以及肝炎病人也可增高。CA125水平与肿瘤细胞增殖程度是相一致的对绝经前妇女单用CA125进行卵巢癌筛查，其阳性预测值仅为36%, 绝经后有盆腔包块的妇女，如果CA125水平大于65u/ml时则75%可能为恶性病变，对复发患者在影像学检查阳性前1-7个月就可检测到CA125水平的升高。
CEA：癌胚抗原，在粘液性囊腺癌中阳性较 高。特异性差。CEA：癌胚抗原，在粘液性囊腺癌中阳性较 高。特异性差。 AFP：在生殖细胞肿瘤中阳性率较高。 HCG：卵巢绒癌及含有绒成分的生殖细胞肿 瘤中异常升高。
手术治疗的目的：盆腹腔的全面探查分期；明确诊断；实施肿瘤细胞减灭术，尽可能彻底地切净肿瘤，提高综合治疗疗效。早期癌手术：全面分期探查术：是进行准确分期，完成早期患者的治疗，为选择术后治疗方法提供依据。全子宫附件、大网膜、阑尾切除。两侧结肠侧窝腹膜等多点活检，腹膜后淋巴结清除术。手术治疗的目的：盆腹腔的全面探查分期；明确诊断；实施肿瘤细胞减灭术，尽可能彻底地切净肿瘤，提高综合治疗疗效。早期癌手术：全面分期探查术：是进行准确分期，完成早期患者的治疗，为选择术后治疗方法提供依据。全子宫附件、大网膜、阑尾切除。两侧结肠侧窝腹膜等多点活检，腹膜后淋巴结清除术。
影响卵巢癌复发的因素： • 1、早期卵巢癌（Ⅰ－Ⅱa-b期）危险因素分组 • 低危组：Ⅰa-Ⅰb期G1－G2 • 肿瘤分化好或中 • 肿瘤包膜完整 • 包膜表面无肿瘤 • 无腹水 • 腹腔冲洗液（－） • 无严重粘连 • 非透明细胞癌
高危组：Ⅰa-Ⅰb期G3Ⅰc、Ⅱ期 • 肿瘤分化差 • 肿瘤包膜破裂 • 包膜表面有肿瘤 • 有腹水 • 腹腔冲洗液（＋） • 有严重粘连 • 有卵巢外转移 • 透明细胞癌
低危组5年生存＞90% 术后不需化疗 高危组40－50%复发，术后化疗 早期癌重视肿瘤组织分级：五年生存G1＞90%，G270－80%，G350－60%。G1不需化疗，G3需化疗，G2有争议。
晚期癌复发相关因素： • 1、残存肿瘤大小主要因素：五年生存:无残存62%，有残 28%；二年生存：无残存80%，＞2cm22% 残存瘤＜1cm比＞1cm生存长2倍。 • 2、肿瘤化疗的敏感程度：肿瘤一线化疗进展，二线化疗RR10%；化疗敏感可长期生存，CA1252－3疗程降至正常化疗敏感，2－3疗程未至正常或反跳耐药。 • 3、肿瘤转移方式：五年生存：盆腹广泛转移26%，无盆腹广泛转移64% ；肠道受侵：肠系膜转移，腹膜后转移复发率高。粘液癌和透明细胞癌预后差：透明癌化疗RR11%，浆液72%
早期患者保留生育功能的手术（单附件切除）：具备以下条件：1、肿瘤限IA期，2、对侧卵巢正常，3、肿瘤分化好，4、非透明细胞癌，5患者有定期随诊条件，完成生育后推荐行全子宫和卵巢切除。早期患者保留生育功能的手术（单附件切除）：具备以下条件：1、肿瘤限IA期，2、对侧卵巢正常，3、肿瘤分化好，4、非透明细胞癌，5患者有定期随诊条件，完成生育后推荐行全子宫和卵巢切除。
晚期卵巢癌手术方式：肿瘤细胞减灭术：彻底切除肿瘤的原发灶及肉眼所见的转移灶，达到最大限度地减少肿瘤负荷；切除范围：全子宫双附件、大网膜、阑尾及转移肿瘤切除。益处：1切除大块坏死的、或血供差的、处于缓慢增殖期对化疗不敏感的肿瘤，使小的残存肿瘤对化疗或放疗更敏感；2减少化疗耐药的产生；3提高机体免疫力，提高术后辅助治疗疗效。晚期卵巢癌手术方式：肿瘤细胞减灭术：彻底切除肿瘤的原发灶及肉眼所见的转移灶，达到最大限度地减少肿瘤负荷；切除范围：全子宫双附件、大网膜、阑尾及转移肿瘤切除。益处：1切除大块坏死的、或血供差的、处于缓慢增殖期对化疗不敏感的肿瘤，使小的残存肿瘤对化疗或放疗更敏感；2减少化疗耐药的产生；3提高机体免疫力，提高术后辅助治疗疗效。
（手术完成以后残存肿瘤<2cm者称为理想减瘤术，＞2cm者为亚理想减瘤术。间隔减瘤术（中间减瘤术）：一般包括：1对首次非理想减瘤术病人，进行2-3个化疗疗程后可行二次减瘤术，称之为间隔减瘤术，2各种检查提示手术难度大，不易达到成功减瘤术而首选2-3程化疗（新辅助化疗）再进行减瘤术。回顾性资料显示：新辅助化疗＋中间减瘤术较初次减瘤术组的生存结果相似或稍好。（手术完成以后残存肿瘤<2cm者称为理想减瘤术，＞2cm者为亚理想减瘤术。间隔减瘤术（中间减瘤术）：一般包括：1对首次非理想减瘤术病人，进行2-3个化疗疗程后可行二次减瘤术，称之为间隔减瘤术，2各种检查提示手术难度大，不易达到成功减瘤术而首选2-3程化疗（新辅助化疗）再进行减瘤术。回顾性资料显示：新辅助化疗＋中间减瘤术较初次减瘤术组的生存结果相似或稍好。
适应症：Ⅰa期（G1、G2）者外，其余手术后皆应辅以化疗。适应症：Ⅰa期（G1、G2）者外，其余手术后皆应辅以化疗。 卵巢癌的化疗
CP（CTX＋DDP）或CAP（CTX＋ADM＋DDP）方案在紫杉醇与顺铂联合化疗应用之前多年来一直被当成卵巢癌术后常规化疗方案，中位生存时间为24个月左右。CP（CTX＋DDP）或CAP（CTX＋ADM＋DDP）方案在紫杉醇与顺铂联合化疗应用之前多年来一直被当成卵巢癌术后常规化疗方案，中位生存时间为24个月左右。
在紫杉醇应用临床之前的共识： 1、铂类联合化疗优于非铂类联合化疗；2、顺铂和卡铂之间疗效无区别；3、一些证据表明铂类联合化疗优于单药铂类化疗；4、含蒽环类药物的CAP方案较CP方案的生存率要高出5%，但因阿霉素的使用同时增加了毒性，临床中多选择CP方案。
20世纪80年代后期：紫杉醇联合铂类得了较好的疗效。中位生存期延长了12个月以上。有效率达80%以上，其中一半以上达到完全缓解，但完全缓解的病人仍有50-70%复发，使晚期癌症的5年生存率仅为20%左右。多数病人死于复发耐药。紫杉醇对顺铂和烷化剂有效的复发患者，有效率＞20%（30%－40%），且和顺铂、烷化剂无交叉耐药。20世纪80年代后期：紫杉醇联合铂类得了较好的疗效。中位生存期延长了12个月以上。有效率达80%以上，其中一半以上达到完全缓解，但完全缓解的病人仍有50-70%复发，使晚期癌症的5年生存率仅为20%左右。多数病人死于复发耐药。紫杉醇对顺铂和烷化剂有效的复发患者，有效率＞20%（30%－40%），且和顺铂、烷化剂无交叉耐药。
AGO研究（n=798）TAX 185mg/m2/3小时TAX 185mg/m2/3小时伯尔定AUC6 顺铂75mg/m2疗效CR/OR31%68%36%80%中位无疾病进 69周 71周1年生存率 91%92%毒性 3/4级粒细胞减少 32%18%3/4级血小板减少 9%2%＞2级神经毒性 10%33%恶心、呕吐 6%18%
铂类选择：结论顺铂和卡铂与泰素联合具有相同的效果治疗标准：通过外科手术，尽可能降低瘤细胞负荷；手术后进行化疗：TAX 175mg/m2/3小时；加铂类联合化疗是卵巢上皮癌的标准一线方案。每3周重复，共6个周期。
二线化疗应用时间GOG1178研究：获得CR的Ⅲ－Ⅳ期患者，给予12个周期泰素巩固化疗,可使无进展生存时间延长；? ,术后5－8程铂类联合化疗，获得CR停药；复发时给予二线化疗，再次进展后予三线化疗。
1、紫杉醇和铂类以外的治疗无一具有完整 成熟的结论；2、紫杉醇和铂类联合化疗仍为卵巢上皮癌 的标准一线方案；3、紫杉醇联合铂类作为新药临床试验对照 方案；1、紫杉醇和铂类以外的治疗无一具有完整 成熟的结论；2、紫杉醇和铂类联合化疗仍为卵巢上皮癌 的标准一线方案；3、紫杉醇联合铂类作为新药临床试验对照 方案；
早期单纯CA125上升的治疗时机： 多数学者赞同：临床影像学发现肿物/出现相关的症状为复发，应予治疗；单纯CA125升高＜35u/mlCA125↑－发现肿瘤一般3－9个月，平均5个月，少数人达1年。
早期开始化疗无生存益处：早期化疗：肿瘤耐药，骨髓储备↓生活质量↓发现肿瘤时既无有效化疗方案又不能耐受足量化疗。2000年ASCO推荐：早期CA125↑可观察随诊，可用激素治疗如ATM及孕激素；临床影像学发现肿瘤；有相应症状；CA125＞400－500u/ml 予以治疗。早期开始化疗无生存益处：早期化疗：肿瘤耐药，骨髓储备↓生活质量↓发现肿瘤时既无有效化疗方案又不能耐受足量化疗。2000年ASCO推荐：早期CA125↑可观察随诊，可用激素治疗如ATM及孕激素；临床影像学发现肿瘤；有相应症状；CA125＞400－500u/ml 予以治疗。
复发癌分组： 根据一线化疗RR和TFI： 1顺铂敏感（铂类敏感）：一线化疗有效TFI＞6个月； 2顺铂耐药（铂类耐药）：一线化疗中未控或进展；难治性卵巢癌 TFI＜6个月。
铂类敏感复发癌的化疗：单药化疗更适合年老体弱，肿瘤负荷小，无明显症状，进展慢的病人；联合化疗适合肿瘤负荷大，有明显症状，肿瘤进展快，TFI间隙＞18月的病人。顺铂耐药的化疗：选择未用过的化疗药；选择新药；单药或联化疗。泰素帝、VP－16、拓普特肯、异环磷酰胺、脂质阿霉素、健择、去甲长春花碱、泰素、开普拓、草酸铂、卡铂。铂类敏感复发癌的化疗：单药化疗更适合年老体弱，肿瘤负荷小，无明显症状，进展慢的病人；联合化疗适合肿瘤负荷大，有明显症状，肿瘤进展快，TFI间隙＞18月的病人。顺铂耐药的化疗：选择未用过的化疗药；选择新药；单药或联化疗。泰素帝、VP－16、拓普特肯、异环磷酰胺、脂质阿霉素、健择、去甲长春花碱、泰素、开普拓、草酸铂、卡铂。
