Krvácení a intervenční radiolog

1. Krvácení a intervenční radiolog J. Boudný Pracoviště vaskulární intervenční radiologie Radiologická klinika FN Brno - Bohunice

2. Krvácení a intervenční radiologIndikace k endovaskulárnímu stavění krvácení: • Výkony akutní: Traumatická krvácení / klasická i iatrogenní/ Zejména krvácení retroperitoneální a v oblasti pánve Netraumatická krvácení Např. krvácení do bronchů, GIT, poporodní krvácení, krvácení u maligních tumorů, krvácení z jícnových varixů , SAK - aneuryzma • Výkony subakutní: Většinou intermitentní krvácení, která vedou spíše k anemizaci, než k rozvoji hemoragického šoku ( např. maligní tumory) • Výkony elektivní: Řešení chronických posttraumatických stavů nebo chronických patologických změn na cévním systému, orgánech či tkáních, u nichž hrozí riziko krvácení (pseudoaneuryzma, aneuryzma, AV zkrat, AV malformace, DAVM)

3. Krvácení a intervenční radiologDefinice embolizace: • Embolizace je léčebný uzávěr cévy nebo více cév na základě jejich mechanické či chemicky indukované okluze • Cílem embolizace je: • Zastavit či předejít krvácení • Léčit patologickou funkci části nebo celých orgánů • Při indikaci embolizace je vždy nutné zvažovat terapeutický přínos endovaskulárního výkonu a rizika spojená s poškozením necílových orgánů a tkání

4. Krvácení a intervenční radiologTechniky endovaskulárního stavění krvácení: • Embolizace: 1. Proximální (trapping) – vlastně endovaskulární „podvaz“ cévy, při kterém se snažíme zachovat periferní řečiště. Cévu zde embolizujeme před i za lézí 2. Distální – snahou je uzavřít celé embolizované řečiště až na kapilární úroveň (maligní tumory) • 3. Selektivní uzávěr - jde o výplň vaku aneuryzmatu – mozková aneuryzmata, aneuryzmata na hlavní renální tepně či proximálních úsecích jejich větví, se zachováním průtoku mateřskou tepnou • Implantace stentgraftu: Endovaskulární rekonstrukce poraněné cévy se zachováním původního průtok ve snaze nepoškodit cílový orgán či tkáně

5. Krvácení a intervenční radiologMateriály využívané ke stavění krvácení: • Embolizace: Podle fyzikálních a chemických vlastností se embolizační materiály dělí na: 1. Pevný embolizační materiál - nerezorbovatelný (PVA částice, kovové spirálky) - rezorbovatelný (želatinová pěna – dny až týdny) 2. Tekutý embolizační materiál - tuhnoucí po aplikaci do cévy (n-butyl-2-kyanoakrylát, Histoacryl) - působící poškození endotelu s následnou trombózou ( 96% alkohol, horká iodová k.l.) • Implantace stentgraftu balon či samoroztažitelné stenty pokryté PTFE

6. Krvácení a intervenční radiologKomplikace embolizace: • Ischémie okolní či vzdálené tkáně - následek refluxu embolizačního materiálu i do okolních tkání - únikem embolizačního materiálu přes AV zkrat - dislokace spirálek • Postembolizační syndrom vznik na podkladě resorbce nekrotické tkáně ( např. Tu), provázený teplotou, bolestí a leukocytózou • Specifická ischémie - obrna nervů při embolizaci vasa vasorum - slepota při embolizaci a. centralis retinae - nekróza stěny střeva • Hemolýza popsána ( vzácně) při embolizaci spirálkami

7. Krvácení a intervenční radiologKomplikace endovaskulárního výkonu: Angiografické: • Hematom – podkožní, retroperitoneální • Pseudoaneuryzma • AV zkrat • Disekce arterie • Arteriální trombóza • Žilní trombóza

8. Kasuistika IIntrakraniální aneuryzma – SAK: • Akutní výkon, nerezorbovatelný embolizační materiál platinové odpoutatelné spirálky

9. Kasuistika IIIntrakraniální AVM – SAK: • Akutní výkon, tekutý embolizační materiál n-butyl-2-kyanoakrylát (Histoacryl + Lipiodol UF)

10. Kasuistika IIIEpistaxe: • Akutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiál želatinová pěna • Dlouhodobá zadní tamponáda u neztišitelné epistaxe selhává až v 52 % • Chirurgické řešení (ligace a. maxilaris interna) selhává přibližně v 15 % případů a je provázeno až 40 % komplikací • Embolizace má 90% úspěšnost při 4% komplikací

11. Kasuistika IVIatrogenní trauma, st.p.punkci AS – krvácení: • Akutní výkon, implantace stentgraftu

12. Kasuistika VPseudoaneuryzma při pankreatitidě, retroperitoneální krvácení: • Akutní výkon – nerezorbovatelný embolizační materiál - kovové spirálky • Přibližně jedna pětina viscerálních aneuryzmat je zodpovědných za vznik náhlé příhody břišní, v 8,5 % s následnou smrtí pacienta • Z hlediska etiologie dominuje ateroskleróza, nekrotizující pankreatitida a iatrogenní poranění při perkutánních výkonech v oblasti jater • Indikací k léčbě jsou všechna symptomatická aneuryzmata, která se projevují buď krvácením (peritoneálním, retroperitoneálním, do žlučových, pankreatických a močových cest, do GIT) nebo útlakem okolních struktur a asymptomatická s rizikem ruptury.

13. Kasuistika VIIatrogenní trauma - pseudoaneuryzma po PCNL, hematurie: • Akutní výkon - nerezorbovatelný embolizační materiál kovové spirálky

14. Kasuistika VII Poporodní krvácení • Pacienta 35 let, v bezprostředním poporodním období masivní krvácení z porodních cest • Revize DD, laparotomická revize, hysterektomie • Pro stále pokračující krvácení z pochvy indikována embolizace • Po embolizaci spongostanovou kaší bez známek krvácení

15. Kasuistika VIIIInoperabilní Tu – metrorragie, anemie: • Subakutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiál želatinová pěna

16. Kasuistika IXSt.p.operaci gynekologického Tu, pseudoaneuryzma AIE: • Elektivní výkon, implantace stentgraftu

17. Závěr: • Dostupnost endovaskulární embolizace je dnes vedle chirurgie jednou ze základních podmínek dosažení hemostázy v traumatologii a urgentní medicíně • Endovaskulární léčba krvácení by měla být prováděna vzhledem k rozmanitosti ošetřovaných patologií, široké škále používaného embolizačního materiálu a riziku vzniku možných závažných komplikací na specializovaných pracovištích, vybavených kvalitním přístrojem, potřebným instrumentariem a dobře kooperujícím týmem odborníků