ระบบการดูแลโรคเรื้อรัง

1. ระบบการดูแลโรคเรื้อรังระบบการดูแลโรคเรื้อรัง พญ.ปิยฉัตร ดีสุวรรณ วว.เวชศาสตร์ครอบครัว, MPH กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลแพร่

2. สถานการณ์โลก …โรคเรื้อรัง • 2/3 ของการเสียชีวิตเกิดจากโรคเรื้อรัง • ราว 80% ของการเสียชีวิตจากโรคเรื้อรังพบในประเทศด้อยและกำลังพัฒนา • ¼ ของการเสียชีวิตจากโรคเรื้อรังเกิดกับประชากรอายุน้อยกว่า 60 ปี

3. โรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสำคัญของโลกโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสำคัญของโลก • Cardiovascular disease (CVD) • Diabetes mellitus (DM) • Cancer (CA) • Chronic respiratory disease

4. Top 10 causes of DALY loss, 2004, Thailand Men • HIV • Traffic accident 3. Stroke 4. Alcohol dependence 5. Liver cancer 6. Ischemic heart disease 7. COPD 8. DM 9. Cirrhosis 10. Depression Women • Stroke • HIV • DM • Depression • Ischemic heart disease • OA • Traffic accident • Liver cancer • Deafness • Anemia Bundhamcharoen K, BMC public health, 2011

5. 10 อันดับแรกของสาเหตุการตายของชาวไทย ปี 2549-2553 • มะเร็งและเนื้องอกทุกชนิด • อุบัติเหตุ • โรคหัวใจ • ความดันสูงและโรคหลอดเลือดสมอง • ปอดอักเสบ 6. โรคไต 7. โรคตับและตับอ่อน 8. การฆ่าตัวตาย 9. เบาหวาน 10. โรคเอดส์ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

6. พฤติกรรมเสี่ยงที่สำคัญพฤติกรรมเสี่ยงที่สำคัญ • การสูบบุหรี่ (tobacco use) • อาหารไม่เหมาะสม (unhealthy diet) • ไม่ออกกำลังกาย (physical inactivity) • ดื่มสุรา (harmful use of alcohol)

7. การสูบบุหรี่ • มีผู้เสียชีวิตจากบุหรี่ ราว 6 ล้านคนต่อปี • บุหรี่เป็นสาเหตุของ 71% ของมะเร็งปอด 42% ของโรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง 10% ของโรคหลอดเลือดหัวใจ (WHO 2010)

8. บริโภคอาหารไม่เหมาะสมบริโภคอาหารไม่เหมาะสม • บริโภคผัก ผลไม้ ที่เพียงพอ สามารถลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด, มะเร็งกระเพาะอาหาร และมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ • การทานเค็ม เพิ่มความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจและหลอดเลือด • ทานไขมันอิ่มตัวสูง เพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด • ภาวะอ้วน เพิ่มความเสี่ยงต่อ โรคเบาหวาน หัวใจและหลอดเลือด

9. ไม่ออกกำลังกาย • ประชากร 3.2 ล้านคนต่อปี เสียชีวิตจากการไม่ออกกำลังกาย

10. ดื่มสุรา • มีผู้เสียชีวิตจากการดื่มสุรา ประมาณ 2.3 ล้านคนต่อปี

11. วงจรร้ายของการเกิดโรคเรื้อรัง (Vicious Cycle) พฤติกรรมเสี่ยง บุหรี่,เหล้า,ไม่ออกกำลังกาย, ทานอาหารไม่เหมาะสม ความยากจน (poverty) โรคเรื้อรัง (WHO 2010)

12. ธรรมชาติของการเกิดโรคธรรมชาติของการเกิดโรค (AFMC)

13. ระดับของการป้องกันโรคระดับของการป้องกันโรค ปฐมภูมิ (Primary) ทุติยภูมิ (Secondary) ตติยภูมิ (Tertiary) จุดเริ่มต้นของโรค วินิจฉัยโรค ยังไม่เป็นโรค เป็นโรคแต่ไม่มีอาการ มีอาการของโรคแล้ว กำจัดปัจจัยเสี่ยง ค้นพบโรคตั้งแต่ เริ่มต้นและรักษา ลดภาวะแทรกซ้อน Fletcher และคณะ, 1996

15. มุมมองที่แตกต่างจากการดูแลโรคฉับพลันมุมมองที่แตกต่างจากการดูแลโรคฉับพลัน • เน้นการส่งเสริมสุขภาพ ควบคู่การทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี • เน้นการเสริมศักยภาพของผู้ป่วยและครอบครัว

16. 3 มาตรการสำคัญในการลดโรคเรื้อรัง ในอนาคต ลดพฤติกรรมเสี่ยง (eliminate risk factor) ค้นหาโรคแต่เริ่มแรก (Early detection) การรักษาแต่เริ่มแรก (Timely treatment) โรคเรื้อรังลดลง , ชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน, ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคเรื้อรัง

17. ระบบบริการ 3 ระดับ Continuity of care Tertiary care เน้นรักษาโรคร้าย ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ประคับประคอง ลดอันตรายและความพิการ Secondary care เป้าหมาย: รักษา ดูแลต่อเนื่อง ปรับพฤติกรรมให้เหมาะสม ป้องกันโรคแทรก ส่งเสริมความสามารถ ในการดูแลตนเอง Referral system Information system Primary care เป้าหมาย: สร้างภูมิคุ้มกัน ป้องกันไม่ให้เกิดโรค ลดพฤติกรรมเสี่ยง ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มประชากรทั่วไป กิจกรรม: เน้นให้ความรู้ ความเข้าใจ สร้างความตระหนักและละเว้นปัจจัยเสี่ยง

18. ปัญหาที่พบในระบบบริการแต่ละระดับปัญหาที่พบในระบบบริการแต่ละระดับ Tertiary care: มีการตรวจสารพัดอย่าง เน้นการจ่ายยามาก การตรวจเลือดและ คัดกรองภาวะแทรกซ้อนยังไม่เพียงพอ การดูแลอย่างครบวงจรมีน้อย ขาดเรื่องการสร้างความสามารถในการดูแลรักษาผู้ป่วย Secondary care: โรงพยาบาลแออัด ผู้ป่วยมาก ขาดความต่อเนื่อง เน้นการจ่ายยามากกว่าการดูแลผู้ป่วย ให้ความรู้เป็นชุดเหมือนกันทุกครั้งและทุกคน การสนับสนุนให้ประชาชนดูแลตนเองยังมีน้อย Primary care : คัดกรองเกือบครอบคลุม แต่ไม่ได้จัดการต่อ ในการปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง การดำเนินงานส่งเสริม ป้องกัน ทำเป็นกิจกรรมๆ เป็นโครงการ มากกว่า การเน้นกลุ่มประชากรที่ชัดเจน กระจัดกระจาย ทำให้ไม่ครอบคลุม การช่วยสนับสนุนปรับพฤติกรรมไม่มีความต่อเนื่อง หรือเข้มข้นเพียงพอ การป้องกันจึมีปัญหาอยู่มาก

19. Primary care รากฐานของระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

20. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตั้งอยู่ในชุมชน สถานบริการใกล้บ้าน ใกล้ใจ ผู้ป่วย ผู้รับบริการเข้าถึงสะดวก ผู้ให้บริการ อบอุ่น เป็นกันเอง รู้จักกัน ทั้งครอบครัว ให้การดูแลทุกระดับ บุคคล-ครอบครัว-ชุมชน มองปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม ไม่เน้นการให้ยา จุดเด่น

21. แนวทางการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแนวทางการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล • การสำรวจประชากร เพื่อคัดกรองความเสี่ยง และค้นหาผู้ป่วย • การจัดการระบบข้อมูล • การจัดบริการในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล • การจัดบริการที่บ้าน • การดำเนินงานในชุมชน • การจัดระบบสนับสนุน และการเชื่อมต่อระหว่าง • โรงพยาบาลชุมชนกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ระดับบุคคล-ครอบครัว-ชุมชน Individual-family-community

22. ประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังรูปแบบต่างๆประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังรูปแบบต่างๆ

23. The United Kingdom Case management in England • Evercare programme in England • - Program for elderly people • Use specialist nurses (advanced practice nurses) monitor and coordinate the care of patients at risk according to individual care plans • Aim to improve patient’s functional status and quality of life and avoid hospital • admission

24. 5 core principles • Apply an individualized, whole-person approach • to care of older persons with all interventions focused on promoting maximal function, independence, comfort, • and quality of life • 2. Use primary care as the central organizing force for health care across the continuum • 3. Provide care in the least invasive manner, in the least intensive setting • 4. Avoid adverse effects of medications and polypharmacy • 5. Use data to strengthen decision-making

25. Successes of the program and lessons learned • Identification of an “invisible” high risk population created many • new opportunities to improve care. • The nurses’ success in assuming their expanded primary care role has resulted in • better care for patients. • Evercare has been a catalyst for accelerating plans to reengineer the • nursing workforce. • In addition to GPs who served as mentors, doctors in acute care settings • (consultants and specialist registrans) volunteered time to help the • APNs build clinical confidence in their new role. • Communication and collaboration among professionals in different parts of the • health care system improved;this was specially true between secondary • and community care • The PCTs gained experience in retrieving data,which help them extract and use • meaningful data in the future

26. Health care system in Australia

27. Health Status • Average life expectancy at birth was 83.3 years for women and 78.5 years for men (2003-05) • Life expectancy at birth for indigenous population is about 17 years or less. • Fertility rate was 1.8 births per female in 2005–06, a slight increase from the preceding 5 years.

28. Major Health Problems • Arthritis • Asthma • Cancer • Cardiovascular • Diabetes • Injury • Mental health • Obesity

29. Components of the Australian Health Care System • Australian Government • State and territory government • Local Government • Others

30. Who pays for health services? • 70% of total expenditure in Australia is funded by government (2/3 by Australian government and 1/3 by state, territory and local government) • Australian government : Medicare and PBS • Medicare- services provided by doctors and optometrist and other allied health professionals • PBS- high proportion of prescription medication bought from pharmacies

31. Health services funding and responsibility

32. Services and subsidies • First contact : general medical practitioner (GP) • Patients can choose their own GP and are reimbursed for all or part of the GP’s fee by Medicare • Patients can be referred to specialized care by GP • Emergency : public hospital

33. Public hospital emergency and outpatient services are provided free of charge, as is inpatient treatment for public patients • Patients admitted to a public hospital can choose to be treated there as either public or private patients, and others can choose to be admitted directly to a private hospital

34. Family medical center Chemist

35. Hospital Prince of Wales hospital Children hospital

36. Medicare • Provides the mechanism for the funding of two key groups : public hospitals and doctors • Aim : to reduce or remove financial barriers to the access of health care for all Australians • Mostly funded from general taxation • All consumers access to free inpatient treatment

37. Commonwealth administer the Medicare • Rebates of 85% of the fee for out-of hospital medical services and 75% for private inpatients • Doctors send their bill directly to Medicare and accept the rebate in full settlement • Providing GP with incentives for completing immunization protocols

38. The Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) • The PBS provides subsidized prescription medicines for the Australian population • Co-payment • Encourage the use of the lowest cost brand • If the patient chooses, or is prescribed, a more expensive brand, they will need to pay the difference between that brand and the lowest priced one, in addition to the usual PBS patient contribution • Drug lists on the PBS : proved for efficacy and health economic criteria

39. Private Health Insurance • Cover services in private hospitals and private patients in public hospitals • A wide range of allied health and other professional services, including some alternative/complementary health services • Allowing funds to provide ‘gap’ payments for inpatient medical services • 30%rebate for the cost of private health insurance • Community rating • Life time health cover

40. Who regulates health services? • State and territory government : licensing or registering private hospitals, medical practitioners and other health professionals, operation of public hospitals, industry regulations such as alcohol and tobacco products • Australian government : overseeing safety and quality of pharmaceutical and therapeutic goods, regulating private health insurance industry, international quarantine

41. Other key parts of the system • Research and statistical agencies • Consumer and advocacy groups • Professional associations • Universities and Hospitals • Voluntary agencies

42. Primary health care • Problems of health inequalities • Medical services in the community should be moulded to respond to prevailing health needs of the community • COPC • Health promotion • Disease prevention and early diagnosis and medical treatment

43. Primary health care providers • screening, individual, • group health education, • community development, advocacy, • Involvement in public health planning • General practitioners, • community health centers

44. บทเรียนการจัดการโรคเรื้อรัง ในชุมชน

45. กรณี อบต.มะขุนหวาน อ.สันป่าตอง จ.เชียงใหม่ นำโดย นายนภดล ทรายมูล รองประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลมะขุนหวาน • ตำบลมะขุนหวาน มีผู้ป่วยเบาหวาน และ ความดันสูง รวม 327 คน • (เบาหวาน 132) จากประชากร 5859 คน • รพ.สต. มะขุนหวาน มีบุคลากร 3 คน มีอสม. 129 คน • มีแพทย์ออกตรวจประจำเดือนละ 1 ครั้ง

46. ตำบลมะขุนหวาน พื้นที่ 10 กว่าตารางกิโลเมตร • โอกาส : ข้อตกลง ร่วมระหว่าง อบต. และ สปสช. จัดทำกองทุนสุขภาพตำบล • ทุนทางสังคม: ชมรมปั่นจักรยาน, ชมรมอาสาสมัคร, ชมรมไทจี๋, ชี่กง, ชมรมออกกำลังกาย, ชมรมผู้พิการ, ชมรมสูงอายุ ฯลฯ • สาเหตุการตาย: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคแทรก • ใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ (SRM: Strategic route map) ใช้ในการดำเนินงานโรคเรื้อรัง • อบต. ได้แยกแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ ออกจากแผนยุทธศาสตร์หลักของท้องถิ่น • สร้าง แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ปฏิบัติการ SLM: Strategic Linkage Model Construction มุ่งหวังให้ประชาชนปรับพฤติกรรม

47. Road map: บุคลากร แกนนำที่มีสมรรถนะที่เหมาะสม • วิเคราะห์ปัญหา และทำแผน • - ระบบบริหารจัดการองค์กรและภาคีเครือข่ายมีประสิทธิภาพ โดยประกาศ • “เราจะควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นโรคเรื้อรังในตำบล” โดยประกาศต่อหน้าสาธารณชน • หน่วยงานภาครัฐทุกระดับสนับสนุนและประสานงานอย่างเข้มแข็ง • อบต. สนับสนุนงบประมาณโครงการให้กองทุนฯ ร้อยละ 70

48. มาตรการทางสังคม เชิง positive • เช่น ทุกหลังคาเรือนมีป้าย เตือนลดเครื่องปรุง ลดหวาน มัน เค็ม • จัดกิจกรรมออกกำลังกายทุกสัปดาห์, จัดทำอาหารสุขภาพในงานพิธี , ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์, ลดการดื่มน้ำอัดลม, มาตรการปลูกผักพื้นบ้านและสมุนไพรเพื่อบริโภค ใช้แนวคิดสุขภาพดีคู่ความพอเพียง • ภาคที่เกี่ยวข้องอื่นเช่น โรงเรียนในพื้นที่ มีมาตรการไม่ให้จำหน่ายขนมกรุบกรอบในโรงเรียน สร้างบุคคลต้นแบบดูแลสุขภาพ • การมีระบบเฝ้าระวังที่มีประสิทธิภาพ

49. ผลที่เกิดขึ้น • ชมรมออกกำลังกายเกิดขึ้นทุกหมู่บ้าน • ชมรมผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (เพื่อนสอนเพื่อน) • มิตรภาพบำบัด • โรงเรียนนวัตกรรมสุขภาพชุมชน • สร้างทีมนักจัดการสุขภาพตำบลมะขุนหวานทุกหมู่บ้าน เกิดการเรียนรู้เรื่องการสร้างการมีส่วนร่วมของชุมชน การเรียนรู้ด้านอาชีพ • เพิ่มศักยภาพอสม.ด้านคอมพิวเตอร์

50. ปัจจัยแห่งความสำเร็จ • ใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์เป็นเครื่องมือ • สร้างความเข้มแข็งทีมตำบล • เป็นพื้นที่ต้นแบบ • การมีส่วนร่วมของภาคเครือข่ายทุกภาคส่วน • การพัฒนาอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง • เกิดนวัตกรรมในชุมชน • บรรยากาศ วัฒนธรรม การทำงานเอื้ออำนวย การให้การยอมรับกันและ • กันของอาสาสมัคร