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重症监护室 护理记录单

重症监护室 护理记录单. 首都医科大学附属 北京朝阳医院 刘小娟. 重症护理记录单. 是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者护 理过程的客观、及时、准确的记录，是护理活动的原始记 载。 它不仅能反映护理质量的好坏，而且还是医疗事故和纠纷处 理中重要的法律依据，护理记录中的每个字、每个符号都代 表了一份法律责任。. 重症监护护理记录单. 双面 3 张 A4 纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是 各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩写或符 号 。. 重症监护护理记录单. 用英文缩写字母或数字代替文字记录 例：口腔护理 旧版：文字描述

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重症监护室 护理记录单

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Presentation Transcript

  1. 重症监护室护理记录单 首都医科大学附属 北京朝阳医院 刘小娟

  2. 重症护理记录单 是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者护 理过程的客观、及时、准确的记录，是护理活动的原始记 载。 它不仅能反映护理质量的好坏，而且还是医疗事故和纠纷处 理中重要的法律依据，护理记录中的每个字、每个符号都代 表了一份法律责任。

  3. 重症监护护理记录单 双面3张A4纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是 各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩写或符 号。

  4. 重症监护护理记录单 用英文缩写字母或数字代替文字记录 例：口腔护理 旧版：文字描述 在相应的“基础护理”栏目下书写“O”即可 （“O”是“Oral”的缩写，代表口腔护理）

  5. 重症监护护理记录单组成 第一部分：一般资料 第二部分：记录内容 第三部分：记录内容说明 第四部分：病人情况总结

  6. 第一部分：一般资料 （一）书写内容 1.科别、姓名、性别、年龄、床号、病案号、诊断 2. 住ICU 天 留置尿管 天 留置胃管 天 中心静脉 天 机械通气 天 气管切开 天

  7. 第一部分：一般资料 （二）书写要求 1.楣栏部分按我院护理文件书写规范要求书写 2.住ICU天数由更换日期当日8Am接班的护士统一书写，在 24小时内若有添加页数时，不用书写具体天数。

  8. 第一部分：一般资料 3.留置尿管、留置胃管、中心静脉、机械通气、气管切开 均以本次留置、使用为准，为了方便提示护士更换管路时 间。具体天数也是由更换日期当日8Am接班的护士统一书 写，在24小时内若有添加页数时，不用书写具体天数。

  9. 第二、三部分：记录内容及说明 记录内容: 1. Date日期 Time 时间 6. 入量、出量 2. VITAL SIGNS 生命体征 7. 尿比重 3. NEURO SIGNS 神经系统 8. 病情记录 4. RESPIRATORY 呼吸系统 9. 签名 5. CARES 护理

  10. 日期、时间

  11. 日期、时间 书写要求： 1.左侧格书写“年份”，右侧格书写“月份、日期”。 2.如果在一页面出现两日，则在左侧格下标有的字母上面直接写新的日期。 3.具体时间用：“Am、Pm”表示。

  12. 日期、时间

  13. VITAL SIGNS 生命体征 BLOOD PRESSURE TEMPERATURE HEART RATE RESPIRATION SPO2

  14. VITAL SIGNS 生命体征 内容说明： TEMPERATURE 体温 O-ORAL　　 口腔 R-RECTAL　 肛门 AX-AXILLARY　腋下

  15. VITAL SIGNS 生命体征 书写要求： １．腋温不用书写代号，直接书写数字。 ２．若用其他形式测得的体温，应在数字前面用代号描述。 如：Ｒ365

  16. VITAL SIGNS 生命体征 BLOOD PRESSURE TEMPERATURE HEART RATE RESPIRATION SPO2

  17. NEURO SIGNS 神经系统 EYE OPEN MOTOR VERBAL TOTAL GCS Ramsay Scale SIZE REACT SIZE REACT

  18. NEURO SIGNS 神经系统 内容说明： （一）GLASCOW COMA SCORE 格拉斯哥昏迷评分表 • EYE OPENNING 睁眼 4-Spontaneous 自主睁眼 3-To speech 呼唤睁眼 2-To spina 刺痛睁眼 1-None 不睁眼

  19. NEURO SIGNS 神经系统 （一）GLASCOW COMA SCORE 格拉斯哥昏迷评分表 • BEST VERBAL RESPONSE 语言 5-Oriented 回答正确 4-Confused 回答错误 3-Inapp words 语无伦次 2-Incomp sounds 只能发声 1-None 不能发声

  20. NEURO SIGNS 神经系统 （一）GLASCOW COMA SCORE 格拉斯哥昏迷评分表 • BEST MOTOR RESPONSE 运动 6-Obeys commands 遵嘱运动 5-Localizes to pain 刺痛定位 4-Withdraws 躲避刺痛 3-Flexes to pain 刺痛肢曲 2-Extends to pain 刺痛肢伸 1-None 不能活动

  21. NEURO SIGNS 神经系统 书写要求： １．格拉斯哥昏迷评分，在病情稳定时，由每班接班者评 估，病情变化随时评估。评估时填写与病情相符的数字。 • 建立人工气道的病人不做格拉斯哥昏迷评分。

  22. NEURO SIGNS 神经系统 EYE OPEN MOTOR VERBAL TOTAL GCS Ramsay Scale SIZE REACT SIZE REACT

  23. NEURO SIGNS 神经系统 （二）Ramsay Scale Ramsay 分级 6-No response 无反应 5-Patient asleep with a sluggish response to a light glabellar tap 入睡，轻扣眉间反应迟钝 4-Patient asleep with a brisk response to a light glabellar tap 入睡，可唤醒，轻扣眉间反应灵敏

  24. NEURO SIGNS 神经系统 （二）Ramsay Scale Ramsay 分级 3-Patient responds to commands only 嗜睡，能听从指令 2-Patient cooperative,oriented and tranquil 合作，清醒安静 1-Patient anxious or agitated or both 焦虑，激动不安

  25. NEURO SIGNS 神经系统 书写要求： ２．Ramsay 分级，在病情稳定时，由每班接班者评估， 病情变化和药物剂量更改时随时评估。评估时填写与病情相 符的数字。

  26. NEURO SIGNS 神经系统 EYE OPEN MOTOR VERBAL TOTAL GCS Ramsay Scale SIZE REACT SIZE REACT

  27. NEURO SIGNS 神经系统 （三）PUPILS SIZE （四）PUPILSREACT 8- N-NORMAL 正常 7- 6- S-SLUGGISH 迟钝 5- 4- F-FIXED 固定 3- 2- 1-

  28. NEURO SIGNS 神经系统 书写要求： 3.瞳孔大小参照说明图按照实际大小填写数字，瞳孔反应评 估时填写与病情相符的字母。 在病情稳定时，由每班接班者评估，病情变化随时评估。

  29. NEURO SIGNS 神经系统 EYE OPEN MOTOR VERBAL TOTAL GCS Ramsay Scale SIZE REACT SIZE REACT

  30. RESPIRATORY 呼吸系统 RESP TREAT SECRETIONS

  31. RESPIRATORY 呼吸系统 内容说明： （一）RESPIRATORY TREATMENT 呼吸治疗 IS-Incentive Sprirometer 呼吸功能锻炼器 DB-Deep Breath 深呼吸 CPT-Chest Physio-therapy 胸部物理治疗 C-Cough 咳嗽 US-Uitrasound 超声雾化 MN-Med Neb 药物物化 ML-Milk Chest Tube 挤压胸管

  32. RESPIRATORY 呼吸系统 内容说明： （二）SECRETIONS 分泌物 S-Small 少量 M-Moderate 中等量 L-Large 大量

  33. RESPIRATORY 呼吸系统 内容说明： （二）SECRETIONS 分泌物 1-Thin 稀的 2-Think 稠的 C-Clear 清的 F-Froth 泡沫状的

  34. RESPIRATORY 呼吸系统 内容说明： （二）SECRETIONS 分泌物 W-White 白色 Y-Yellow 黄色 G-Green 绿色 R-Red 鲜红色 P-Pink 粉红色 B-Brown 咖啡色

  35. RESPIRATORY 呼吸系统 书写要求： 　１．根据病人实际使用辅助呼吸和用氧的形式，在相应的 （）内划√，气管插管的型号和深度用数字表示。 ２．病人使用无创呼吸机时，上方书写吸气压力值，下放书写呼气压力值。

  36. RESPIRATORY 呼吸系统 书写要求： ３．呼吸治疗：根据病人实际治疗方式，填写相应的字 母。无特殊要求，雾化吸入均写药物治疗ＭＮ。 ４．分泌物：根据病人分泌物的情况，填写相应的字母或 数字，若描述两种以上情况时，按照分泌物的量、性质、颜 色顺序填写，如：S1W（少、稀、白）、MCR（中、清、鲜红）。

  37. RESPIRATORY 呼吸系统 RESP TREAT SECRETIONS

  38. CARES 护理 CARES SESTRAINTS ACTIVITY\TURNING\POSITION DRESSING NG\FEEDING TUBE

  39. CARES 护理 内容说明： （一）CARES 基础护理 B-Bath 沐浴L-Linen 更换床单 C-Cath 引流管护理SH-Shave 刮胡子 E-Eye 眼睛护理SP-Shampoo 洗头 O-Oral 口腔护理P-Pericare 会阴护理 S-Skin 皮肤护理T-Trach 气切护理 W-Wash Face/Hand洗脸/洗手

  40. CARES 护理 书写要求： 1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。

  41. CARES 护理 CARES SESTRAINTS ACTIVITY\TURNING\POSITION DRESSING NG\FEEDING TUBE

  42. CARES 护理 内容说明： （二）RESTRAINS 约束 S-Soft 软的约束带 R-Removed 去除约束 √-Checked 已检查

  43. CARES 护理 书写要求： 2.约束：根据病人的实际约束状态，填写相对应的字母。

  44. CARES 护理 CARES SESTRAINTS ACTIVITY\TURNING\POSITION DRESSING NG\FEEDING TUBE

  45. CARES 护理 内容说明： （三）ACTIVTY / TURNING / POSITION 活动/翻身/卧位 BR-Bedrest 卧床休息 0-禁翻身 ROMp-Passive ROM 被动运动 ROMa-Active ROM 主动运动 1-患肢制动

  46. CARES 护理 内容说明： （三）ACTIVTY/TURNING / POSITION 活动/翻身/卧位 ↑-HOB up 床头抬高 T-Trende lenburg 头低足高位 R-Right 右侧卧位 L-Left 左侧卧位2-半卧位 P-Prone 俯卧位3-低坡位 S-Supine 仰卧位4-端坐位 √-翻身

  47. CARES 护理 书写要求： 3.活动/翻身/卧位：此项共包含三项内容，（1）病人的活动状态；（2）病人的体位；（3）护士给病人翻身的护理活动。 记录时应注意：（1）若给病人翻身，则打√；（2）同一 时间要记录体位和翻身两项内容时，可按翻身、翻身后体位 顺序记录，如√ R。

  48. CARES 护理 CARES SESTRAINTS ACTIVITY\TURNING\POSITION DRESSING NG\FEEDING TUBE

  49. CARES 护理 内容说明： （四）DRESSINGS 敷料 √-Checked 已检查 C-Changed 更换敷料 R-Reinforced 加盖敷料

  50. CARES 护理 书写要求： 4.敷料：指外科伤口敷料（含气管切开伤口），根据病人 的实际情况，填写相应的字母或符号，并在“病情记录”里描 述伤口情况。

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