Understanding Inflammation and Pain Response in the Body

İNFLAMASYON İnflamasyon herhangi bir doku zedelenmesi karşısında homeostazisi tekrar kazanabilmek için vücudun kendi kendine başlattığı, normal doku fonksiyonu ve yapısının restorasyonu ve iyileşme için gerekli vücut cevabıdır. İnflamatuar yanıtın inflamasyona neden olan etkenin sebep olduğu hücresel yaralanmayı tamir etmek, hücre ve yabancı cisim atıklarını temizlemek, uyaranı sınırlandırarak nekroz ve gangren gibi organizma üzerine zararlı etkileri önlemektir. biyolojik amacı,

• İnflamasyonun birçok faktöre bağlı olabilir. Bunlar; – Enfeksiyöz etkenler, – Mikroorganizmalar – Parazitler, – Cansız cisimler (kıymık, silika vb.), – Travmalar – Ezilmeler (kontüzyonlar) – Kesikler – Termal ve – Kimyasal yaralanmalar olabilir. başlaması ve tetiklenmesi

• İnflamasyonun tipik 5 belirtisi; – Kızarıklık (rubor) – Isı artışı (calor) – Şişlik (tumor) – Ağrı (dolor) – Disfonksiyon (functiolaesa) • Akut İnflamasyon Cevabı-Patogenez • Tipik bir inflamasyon cevabı dört farklı bileşenden oluşur; –İnflamatuar süreci başlatan herhangi bir etken –İnflamatuar sürecin başladığını algılayan sensörler –İnflamatuar mediatörlerin salınımı –Hedef dokunun etkilenimi

• Akut inflamasyonun başlamasıyla sırasıyla; – Vazokonstruksiyon – Vazodilatasyon – Proteinden zengin sıvı-plazmanın eksudasyonu (damar dışına çıkışı) – Öncelikli nötrofiller olmak üzere hasarlı doku alanına hücrelerin migrasyonu (göçü) – Bazı durumlarda da pıhtılaşma döngüsünün aktivasyonu izlemektedir.

İnflamasyon Çeşitleri; a. Akut İnflamasyon; Yaralanmadan çok kısa bir zaman içinde gelişen, sıklıkla sıvı ve plazma proteinlerinin eksüdasyonu (ödem) ve karakterize bir durumdur. Akut inflamasyon hızlı bir şekilde başlar ve kısa sürede (birkaç saat-gün) şekillenir. Hızlıca oluştukları için inflamatuar alana sayıca hakim hücreler nötrofillerdir. Bunun yanında makrofajlar da sıkça görülür. Sayıca az da olsa lenfositler görülebilir. Dokuda var olan lökositlerin lenfatik sistem ya da apoptozis (programlı hücre ölümü) yolu ile temizlenmesi sonucu akut inflamatuar cevap sonlanır. nötrofillerin göçü ile

b. Kronik İnflamasyon; Daha uzun süreler içinde sıklıkla lenfosit ve makrofajların hakim olduğu damar proliferasyonu, fibrozis, doku nekrozu ile karakterize inflamasyon çeşididir. Kronik inflamasyon uzun sürede (3-4 hafta ve daha fazla) gelişir. karşılaştırıldığında ağrı duyusu daha azdır. Mikroskobik incelemede inflamatuar alanda sayıca lenfositlerin üstün olduğu görülür. Genellikle bu tür inflamasyonda fibrinleşme görülür. Akut inflamatuar durum kontrol edilmezse zamanla kronik hale de gelebilir. Akut inflamasyonla

AĞRI • Ağrı, “mevcut veya potansiyel doku hasarının yol açtığı hoş olmayan duyu ya da duygusal deneyimler” olarak tanımlanır. • Bireysel ya da çok yönlü bir deneyim olan ağrı, anatomik, fonksiyonel, psikolojik, sosyal, kültürel ve kişiye özgü birçok faktörden etkilenir. • Kişiyi uyararak yardım istemeye motive eden koruyucu fonksiyonunun yanı sıra yara iyileşmesi sonrasında bile devam eden kronik ağrı halen güncel araştırma alanlarından biridir. • Ağrı algısı uyarılma, dikkat, oyalama ve beklenti gibi faktörlere bağlıdır. Fizyolojik ağrı hissi yaşlanmayla birlikte değişiklik gösterirken, bireyin kültürel algısı da ağrıyı tolere etmede önemli rol oynar. • Basit bir mikro travma psikolojik duruma bağlı olarak geçmiş deneyimler temelinde dayanılmaz acılar verebildiği gibi sosyal açıdan ebeveynin çocuğa yaklaşım tarzı da bireyin erişkin dönemdeki ağrı deneyimlerini etkileyebilir.

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI • Ağrının sınıflandırılması ağrıya yaklaşımda en önemli noktalardan biridir. Ağrıyı tanımlamak, kaynağını belirlemek, değerlendirmek, tedavi ve bakım stratejilerini belirlemek için çeşitli oluşturulmuştur. • En yaygın kullanılan sınıflandırmalar; – a. Eksen Sistemi Sınıflandırması – b. Çok Eksenli (multi aksiyal) ağrı sınıflandırması – c. Tıbbi ağrı sınıflandırması şiddetini ölçmek, sınıflandırmalar

Tıbbi Ağrı Sınıflandırması • Nörofizyolojik Mekanizmaya Göre Ağrı; – a. Nosiseptif Ağrı; Mekanik, termal ya da kimyasal uyarılarla nosiseptörlerin uyarılması sonucu ortaya çıkan ağrıdır. Nosiseptif ağrı somatik veya visseral tipte olabilir. – I. Somatik Ağrı; Somatik sinir lifleri ile taşınan ağrı anlamındadır. Ani olarak başlar, keskin ve iyi lokalize edilen batma, sızlama, zonklama tarzındaki ağrıyı ifade eder. Sinirlerin yayılım bölgesinde hissedilir, hareket ile artar ve istirahat ile azalır. İç organlar hariç deri, kas, ligament, kemik, sinir ve kan damarlarının uyarılmasıyla oluşur. Non-steroid anti inflmatuar (NSAİİ) ve opioidlere iyi cevap verir.

II. Visseral Ağrı; Ağrı sempatik liflerle taşınır, genellikle periton ile kaynaklanır; ancak her zaman doku harabiyeti ile ilgili değildir (örn, barsakların kesilmesi ağrıya yol açmaz). Bu tip ağrı yaygın olup, zor lokalize edilen künt bölgelere de yayılarak motor ve otonom reflekslerle (bulantı, kusma, bel kaslarında kasılma vb.) birlikte seyredebilir. İçi boş organların kasılması, gerilmesi, iskemi ve uyarıcı maddelerin salınması ile meydana gelir. örtülü organlardan karakterdeki başka

b. Nöropatik (Nonnosiseptif) Ağrı; Nöropatik ağrı periferik, merkezi sinir sistemi ya da her ikisinde birden anormal sinyal iletimine bağlı olabilen ağrı tipidir. Yanma, batma, karıncalanma, elektrik çarpma veya hissizlik tarzındadır. I. Nöropatik ağrı; nörolojik yapı ve/veya işlevin değişimi ile oluşan ağrı tipidir. II. Santral nöropatik ağrı; MSS’ndeki lezyon (inme, parapleji, kuadripleji tedavisi en zor ağrı tipidir. III. Periferik Nöropatik sisteminde görülen kapsamaktadır (postherpetik nevralji, diyabetik nöropati) vb) nedeniyle gelişen Ağrı; ağrılı Periferik nöropatileri sinir

c. Psikojenik ağrı; nosiseptif veya nöropatik mekanizma dışında temelini psikolojik sorunların oluşturduğu ağrı tipidir. Kronik ağrı ile karakterize olup psikolojik tedavi gerektirir. Her yaştan bireyi etkileyebilir. 2. Süreye Bağlı Ağrı; 2a. Akut Ağrı; Ani başlangıçlı olup doku hasarının eşlik ettiği ağrı tipidir. Şiddeti, doku hasarının şiddeti, yeri ve zamanı ile uyumlu olup doku iyileşmesiyle orantılı olarak azalır. Tedavi edilmezse kronik ağrıya dönüşebilir. 2b. Kronik Ağrı; 3-6 aydan uzun süren, nosiseptif, nöropatik veya mikst nitelikte olabilen, uyarıcı işlevi geçtikten sonra kişinin hayat kalitesini değiştiren, psikolojik etkenlerin rol oynadığı kompleks ağrı tipidir.

3. Etiyolojisine Göre Ağrı; a. Kanser Ağrısı; Kanserde ağrı önemli bir semptomdur. Görülme sıklığı metastazlı hastalarda %30, ileri dönem hastada %80’lere kadar varabilmektedir. Bu ağrı tipinin değerlendirilmesinde en sık “McGill Ağrı Anketi” ve “Kısa Ağrı Sorgulaması” kullanılır. Kanserde değişik patolojilere bağlı olarak değişik ağrı bölgeleri ve şiddetleri karşılaşılması hasta kliniğini komplike hale getirir. ile b. Postherpetik Nevralji; Herpes zoster virüsünün aktive olması sonucu ortaya çıkar. Ağrı, derin, zonklayıcı ve yanıcı acıma şeklindedir. Tedavisi zor olup yaşlı, diyabetik ve uzun süreli immunsupresif kullanan kişilerde görülmektedir ve özellikle 60 yaş üzeri kişilerde postherpetik nevralji çok uzayabilir. Fizyoterapisinde TENS (Transkutaneal Elektrical Nerve stimulation), Diatermi, iyontoforezis, derin beyin stimülasyonu ile akupunktur uygulamaları tercih edilebilir.

c. Orak Hücre Anemisine Bağlı Ağrı; Orak hücreli anemi otozomal resesif genetik bir bozukluktur. Hasta kliniğinde ilk semptom çoğunlukla ağrı olup hemolitik anemi, hematüri, inme ve ağrılı komplikasyonlarıdır. d. Artrit ağrısı; Romatoid Artrit (RA), Juvenil Romatoid Artrit (JRA), Ankilozan Spondilit (AS), Reiter Sendromu, Psöriatik Artrit ve Spondilozlara bağlı olarak görülebilir. Bu hastalarda spazm, eklem hareket açıklığı, fonksiyonellikte bozulma, yaşam kalitesinde azalmanın yanı sıra kronik ağrı sendromları, uyku bozukluklar da sıklıkla klinik tabloya eklenir. e. Postoperatif ağrı; Cerrahi insizyon: sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile sistemik nöroendokrin ve lokal inflamatuar yanıtları etkileyen travmatik bir uyarandır. krizler en sık görülen problemleri ve psikolojik

4. Bölgesel ağrılar; a. Baş ağrısı; Gözlerde kırma kusuru, oksipital nevralji, gerilim tipi, temporamandibular posttravmatik, psikolojik veya farklı migren türlerine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Migrende tek taraflı, gerilim tipi ağrıda ise bilateral oluşu klasik bulgudur. b. Yüz ağrısı; Akut sinüzit ve trigeminal nevralji en sık görülen yüz ağrısı nedenleridir. c. Bel ağrısı; Günümüz bireylerinin %70-90’ının hayatında en az bir kere deneyimlediği, akut olguların büyük çoğunluğunun ilk 6-8 haftada tedai ihtiyacı olmadan iyileştiği ağrı tipidir. Ağrıların en sık nedeni olarak romatolojik, vasküler, enfeksiyöz, travmatik, metabolik veya mekanik görülebilir. d. Pelvik ağrı; Dismenore, nevraljileri, tümör, endometriozis, ovulasyon ağrısı, pelvik inflamatuar hastalık ya da psikolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. disfonksiyon, kistler, genital sistem

AĞRI TERMİNOLOJİSİ • Ağrı Eşiği; Kişinin tanımlayabileceği en hafif düzeyidir. • Allodini; Genellikle ağrılı olmayan bir uyaranın ağrı olarak algılanmasıdır • Analjezi; Ağrı duyusunun olmamasıdır • Anestezi; Ağrıda dahil bütün hislerin kaybı • Anestezi Dolorosa; Duyu kaybı olan bölgede ağrıyı ifade eder • Kozalji; Travmatik sinir lezyonundan sonra minimal uyarıyla bile devam eden yanıcı ağrı • Hiperaljezi; Ağrılı stimulusa duyarlılık artışıdır • Hipoaljezi; Ağrılı uyarana azalmış reaksiyondur • Hiperestezi; Stimülasyona karşı duyarlılıkta artış • Hipoestezi; Stimülasyona karşı duyarlılığın azalması karşı aşırı derecede

• Dizestezi; Uyarı ile veya uyarısız hoş olmayan ve anormal duyuyu ifade eder • Parestezi; Belirli bir bölgede, herhangi bir uyarı olmadan, spontan olarak gelişen iğnelenme, karıncalanma veya uyuşma hissidir. • Radikülopati; Bir veya birden fazla sinir kökünün anormal fonksiyonunu ifade eder • Nöralji; Sinirlerin uzanımları boyunca görülen ağrıdır • Nöritis; sinirlerin inflamasyonudur • Yüzeyel ağrı; deri ve mukozadan köken alan ağrıdır • Yansıyan ağrı; Bazı organ ve derin dokulardan kaynaklanan ağrıların uyarı yerinden farklı bir yerde hissedilmesidir • Tetik noktalar (Trigger alanlar, Myaljezik noktalar); Cilt, kas ve bağ dokusunda küçük, yuvarlak, hipersensitif alanlarıdır. Yansıyan ağrıyla yakından ilgilidir. En sık olarak myofasyal yapılarda görülür. Basınç, iğnelenme, hareket gerilme, aşırı sıcak ve soğuk ile aktive olabilirler.

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrı Değerlendirilmesinde Yaygın olarak Kullanılan Ölçekler Tek Boyutlu Ölçekler Çok Boyutlu Ölçekler Sözel kategori ölçeği Mc Gill Melzack Ağrı Ölçeği Sayısal Ölçekler Dart Ağrı Ölçeği Görsel Kıyaslama Ölçeği West Haven-Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi Yüz İfadesi Skalaları Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı Analog Renkli Devamlı Skala Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi Görsel Analog Skala Ağrı Algılama Profili Dermatomal Ağrı Çizelgeleri Davranış Modelleri Görsel Analog Skalası [Visual Analogue Scale-VAS]; En yaygın kullanılan ölçektir. 10 cm’lik dikey veya yatay bir çizginin başında «ağrı yok» sonunda «olabilecek en şiddetli ağrı» ifadesi yer alır. en iyi ifade eden noktayı işaretlemesi istenir. Bu nokta cetvel ile ölçülerek 0-10 arasında puanlanır. Hastanın o andaki ağrı düzeyini

AĞRI TEDAVİSİ VE YÖNTEMLERİ – Ağrılı sendromun tipi ve dönemi – Hastanın kliniği – Aktif inflamasyon varlığı – Kullanılması kontrendikasyonları – Hastaya uygun fizyoterapi programının planlanması – Kullanılacak terapötik ajanın seçilmesinde göz önüne alınması gereken temel noktalardır. düşünülen ajanın endikasyon-

Isı tedavisi • Sıcak – Yüzeyel ısı ajanları; Hot pack, parafin, infraruj, whirlpool (hidroterapi) – Derin ısı ajanları; Kısa dalga diatermi, mikrodalga diatermi ve ultrason gibi yüksek frekanslı akımlar özellikle akut dönem kontrendikedir. • Soğuk; Cold pack, buz masajı, kryoterapi, zıt banyolar, soğuk whirlpool ya da sprey şeklinde uygulamalar kullanılır ve özellikle akut ağrıda yararlıdır. ve aktif inflamasyonda

Elektroterapi Ajanları Alçak, orta ve yüksek frekanslı akımlar kullanılabilir. • Düz akımlar – Anodal galvanizm; Sinir eksitabilitesi ve spazmı azaltarak etki sağlar, özellikle akut kullanılabilir. – Katodal galvanizm; Eklem dışı romatizmal hastalıklar ve kronik ağrı tedavisinde etkilidir. – İyontoforez; Tedavide amaçlanan etkiyi oluşturabilecek kimyasal madde ya da ilaçların özel solüsyonlarının elektrik akımı kullanılarak iyonların etkisi ile cilt üzerinden uygulanmasıdır. ve subakut durumlarda

• TENS; elektroterapi ajanıdır. Uygulamada monofazik, dikdörtgen, bifazik asimetrik, bifazik simetrik, modifiye spike gibi impuls türleri kullanılabilir. Ağrının özelliğine göre konvansiyonel, burst, akupunktur benzeri, kısa şiddetli ve modüle TENS tedavide kullanılan TENS çeşitlerini oluşturur. Ağrı tedavisinde en sık kullanılan • Diadinamik Akımlar; Hem doğru akım hem de stimülasyon etkisi olan monofazik sinüzoidal karakterli 5 farklı Fizyoterapide esas olarak analjezi oluşturmak amacıyla kullanılırlar. Vazomotor etkilerinin yanı sıra uyarılabilirliği değiştirir, ağrı eşiğini artırır, ağrı modülasyonunda etkilidir. dalga formu vardır.

• Enterferansiyel akımlar; İki orta frekanslı akımın kesişmesinden elde edilir. Kullanılan orta frekanslı akımların kolayca cildi geçmesi ve kesişim sonrası doku içinde sinir ve kas liflerini uyarabilecek alçak frekanslı akıma dönüşmesi klinik sağlamaktadır. Yüksek analjezik etkili bir tedavi yöntemidir. • Ultrason; Fizyoterapide derin ısı ve ağrı giderici etkilerinden dolayı geçirgenliği, hücresel ve metabolik aktiviteyi artırır, inflamasyonu ve ağrıyı azaltır. kullanımda avantaj kullanılır. Hücre zarı

• Kısa Dalga Diatermi; Derin ısı ile metabolizmayı ve dolaşımı artırıcı etkisi olan yüksek frekanslı alternatif akımlardır. Klinikte duyu sinirlerinin eksitabilitesini azaltarak, metabolitlerin vücuttan atılımını hızlandırarak, iltihaba bağlı ağrıda iltihabı azaltarak ve spazma bağlı ağrıda spazmı çözerek ağrıyı azaltır. İnflamasyon ve ağrıyı azaltıcı, spazmı çözücü etkisi nedeniyle durumlarda güvenle kullanılabilir. • Lazer; Hücresel fonksiyonu optimize eder ve metabolizmayı hızlandırıcı etkilerine ek olarak antienflamatuar etkisi nedeniyle kullanılmaktadır. Ödemi azaltır, ağrı eşiğini artırır. Akut ve kronik ağrı, tetik nokta ağrıları, nevralji ve romatizmal kökenli problemlerde kullanılabilmektedir. özellikle kronik

• Manyetik Alan; manyetik özelliğe sahip metal parçalarının kutuplarından çizgilerinin çevrede oluşturduğu güç alanı kullanılarak yapılan tedavi şeklidir. Manyetik alan vücut içerisinde iyon akışına yol açar, hücre zarı geçirgenliğini uygulamada antienflamatuar, analjezik, sedatif ve enerji seviyesi düşmüş hücreyi aktive edici etkileri kullanılmaktadır. çıkan kuvvet artırır. Klinik

• Manuel ve Mekanik Tedavi Uygulamaları; – Masaj; Spazmı azaltır ve kan akımını artırır. Nosiseptif maddelerin uzaklaştırılmasını olanak sağlar. – Manipulasyon-Mobilizasyon; • Kilitlenmiş faset eklemlerin açılımında • Refleks olarak kas spazmının çözülmesinde • Eklem kapsülünün esnetilmesinde ya da • Sublukse eklemin yerine konulmasında etkilidir • Kontrendike durumlar ve uygulama şekli iyi bilinmelidir – Yumuşak doku teknikleri; Trigger point tedavisi, kas enerji teknikleri gibi uygulamalardır. – Osteopati ve karyopraktik uygulamalar – Traksiyon; Kısa süreli immobilizasyon ve dinlenmeyi sağlamak, kas spazmını azaltmak, yeterli miktarda kuvvet uygulayarak eklem yüzlerini birbirinden ayırmaya çalışarak mobilizasyonu artırmak amacıyla kullanılan fizyoterapi yöntemidir. Mekanik ya da manuel olarak uygulanabilir.

ONARIM • Yumuşak doku yaralandığı zaman kompleks bir onarım süreci başlar. Bu süreç; – İnflamasyon – Proliferasyon ve – Remodeling evreleri olarak tanımlanır. Yaralanmış dokunun tedavisi için bu evrelerin iyi bilinmesi ve rehabilitasyon aşamaları ile eşleştirilmesi gerekir. • Onarımın temel amacı yaralanmış dokuda normal doku yapısının ve düzenlenmesini sağlamaktır. fonksiyonunun yeniden

• Fizyoterapist, egzesizleri veya manuel tedavi tekniklerini uygulayarak doğru onarımı sağlayabilir. Başarılı bir rehabilitasyon programı, biyomekanikleri, immobilizasyonun ve terapötik uygulamaların onarım sürecine etkilerini anlamakla mümkündür. • Yaralanmanın büyüklüğü birbirine olan uzaklığı faktörlerdir. Eğer yaralanan dokular arasındaki mesafe küçükse köprü hücreler uçları bir araya getirir. Bu tip iyileşme birincil iyileşme olarak isimlendirilir. Uçlar arasındaki mesafenin daha yaralanmalarda, dipten ve yaralanmanın yanlarından doku üretimi ile boşluğun doldurulmasıyla iyileşme sağlanır. Bu ise ikincil iyileşmedir, daha uzun zaman alır ve geniş bir skar dokusu bırakabilir. çeşitli fiziksel ajanları, terapötik iyileşme fazlarını, ve yara alanı uçlarının etkileyen onarım sürecini fazla olduğu ciddi

Understanding Inflammation and Pain Response in the Body