Download
1 / 86
880 likes | 1.16k Views
特定健診・特定保健指導について. ( 医 ) はとりクリニック 羽鳥裕 2007.9.18. 特定健診・特定保健指導について. ２００７．９．６. 2007.7.24MEDIFAX. ◆ 医療計画制度の見直しを通じた医療機能の分化・連携の推進 ⇒都道府県が 20 年度に策定する新しい医療計画に、４疾患と５事業の医療提供体制を明記. 医療計画主要９事業. 【 ４疾患 】 ◇がん ◇脳卒中 ◇急性心筋梗塞 ◇糖尿病.
E N D
特定健診・特定保健指導について (医)はとりクリニック 羽鳥裕 2007.9.18
◆医療計画制度の見直しを通じた医療機能の分化・連携の推進 ⇒都道府県が20年度に策定する新しい医療計画に、４疾患と５事業の医療提供体制を明記◆医療計画制度の見直しを通じた医療機能の分化・連携の推進 ⇒都道府県が20年度に策定する新しい医療計画に、４疾患と５事業の医療提供体制を明記 医療計画主要９事業 【４疾患】◇がん ◇脳卒中 ◇急性心筋梗塞 ◇糖尿病 【５事業＝救急医療等確保事業】 （都道府県独自事業もプラス可）◇救急医療→医療圏ごとの救急医療期間役割と医療機能明記（医療機関 名）、搬送患者の状態明記、救護体制・消防機関との連携◇災害医療 →都道府県内・外での災害発生時の医療対応、広域搬送方法、 広域災害・救急情報システムの状況、災害拠点病院の耐震 化、医薬品備蓄状況、災害時の訓練計画◇へき地医療 →第10次僻地保健医療対策を踏まえた対応、搬送・巡回診療・ 医師確保等僻地支援医療体制◇周産期医療 →総合周産期母子医療センターと地域周産期医療の連携体制(搬送含む）、自治体病院の医療資源効率◇小児救急を含む小児医療 →夜間救急センター、入院救急医療期間、病院間搬送、電話 相談事業なと ※患者数が多く、かつ、死亡率 が高い等緊急性が高いため、 限られた医療資源による効率 的な対応が必要。※症状の経過に基づくきめ細 やかな対応が求められること から、医療機関の機能に応じ た対応が必要 ４疾患 →発症から各種入院を経て在宅 復帰の流れつくり
医療制度改革大綱の基本的な考え方 医療制度改革法の概要 【良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律】 １．安心・信頼の医療の確保と予防の重視 （１）患者の視点に立った、安全・安心で質の高い医療が 受けられる体制の構築 ・医療情報の提供による適切な選択の支援 ・医療機能の分化・連携の推進による切れ目のない 医療の提供（医療計画の見直し等） ・在宅医療の充実による患者の生活の質（QOL）の向上 ・医師の偏在によるへき地や小児科等の医師不足問題 への対応 等（２）生活習慣病対策の推進体制の構築 ・「内臓脂肪症候群（メタボリックシンドローム）」の概念 を導入し、「予防」の重要性に対する理解の促進を図る 国民運動を展開 ・保険者の役割の明確化、被保険者・被扶養者に対する 健診・保健指導を義務付け ・健康増進計画の内容を充実し、運動、食生活、喫煙等 に関する目標設定 等 ①都道府県を通じた医療機関に関する情報の公表制度の創設 など情報提供の推進②医療計画制度の見直し（がんや小児救急等の医療連携体制 の構築、数値目標の設定等）等③地域や診療科による医師不足問題への対応（都道府県医療 対策協議会の制度化等）④医療安全の確保（医療安全支援センターの制度化等）⑤医療従事者の資質の向上（行政処分後の再教育の義務化等）⑥医療法人制度改革 等 医療計画・介護保険事業支援計画、健康増進計画との調和が必要 【健康保険法等の一部を改正する法律】 ２．医療費適正化の総合的な推進 （１）中長期対策として、医療費適正化計画（５年計画）に おいて、政策目標を掲げ、医療費を抑制（生活習慣病 の予防徹底、平均在院日数の短縮）（２）公的保険給付の内容・範囲の見直し等（短期的対策） ①医療費適正化の総合的な推進 ・医療費適正化計画の策定、保険者に対する一定の予防健診 の義務付け ・保険給付の内容・範囲の見直し ・介護療養型医療施設の廃止②新たな高齢者医療制度の創設（後期高齢者医療制度の創設、 前期高齢者の医療費にかかる財政調整） ③都道府県単位の保険者の再編・統合（国保の財政基盤強化、 政管健保の公法人化等） 等 ３．超高齢社会を展望した新たな医療保険制度体系の実現 （１）新たな高齢者医療制度の創設（２）都道府県単位の保険者の再編･統合
２５％削減の目標を達成するために 標準的な健診・保健指導プログラムの作成と ハイリスクアプローチの徹底 健診の標準化 保健指導の標準化 データ分析・評価の標準化 ポピュレーションアプローチの充実 健康づくりのための運動指針（エクササイズガイド２００６） 食事バランスガイド 禁煙支援マニュアル 国民に分かりやすい学習教材の開発 21
標準的な健診・保健指導プログラム 健診の標準化 健診項目、判定基準の標準化により保健指導の対象者を客観的に絞り込む 健診データの電子的提出様式を標準化 保健指導の標準化 階層化基準の標準化などにより保健指導の対象者に優先順位をつける アウトソーシング基準による質の高い実施体制の確保 保健指導データの電子的提出様式を標準化 データ分析・評価の標準化 保健指導の成果を客観的に評価できる （健診データの改善、リスクの減少、該当者・予備群の減少等） 保健師・管理栄養士等の仕事を客観的に評価することができる 22
医療保険者に健診・保健指導を義務化 ４０歳～７４歳の被保険者・被扶養者が対象 ４０歳未満、７５歳以上は努力義務（７５歳以上は後期高齢者医療制度で対応） 対象者を明確に把握できる 健診未受診者を把握し、発症予防ができる 健診・保健指導のデータ管理 レセプトと突合することにより医療費との関係を分析できる 治療中断者、治療未受診者を把握し、重症化防止ができる 特定健康診査等実施計画の策定 健診実施率、保健指導実施率、 メタボリック・シンドローム該当者・予備群の減少率を明記 後期高齢者医療制度への支援金の加算・減算に反映 23
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための 健診・保健指導の基本的な考え方について 24
保険者による健診・保健指導の実施（平成２０年度施行）保険者による健診・保健指導の実施（平成２０年度施行） 医療保険者に特定健診の実施を義務付け 対象者：４０～７４歳の医療保険加入者 約５，６００万人 一定の基準に該当する者 対象者：約３４％ ・メタボリックシンドロームの該当者・予備群 １，９６０万人 等 医療保険者に特定保健指導の実施を義務付け 生活習慣病のリスク要因の減少 生活習慣病に起因する医療費の伸びの減少 医療保険者による後期高齢者医療支援金の加算・減算 平成２５年度より、後期高齢者医療支援金について、以下の項目の目標達成状況をもとに加算・減算 ○項目 ・特定健診の受診率（又は結果把握率） ・特定保健指導の実施率（又は結果把握率） ・目標設定時と比べた内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率 25
特定保健指導対象者の推計 ※平成１６年度国民健康・栄養調査及びメタボリックシンドローム対策総合戦略事業から推計 ※特定保健指導対象者の割合は、対象集団によって異なるため、各医療保険者等は、対象集団の 健診データを用いて、推計を行う必要がある
要医療者への対応 • 健診受診者の約１１％ • 健診未受診者の約25％ • 平成25年には約300万人の患者 • 医療提供体制が十分か検証必要 • 要医療者には、まず受診を • 医療か保健指導かは、医師の判断が第一
○ 質問票（服薬歴、喫煙歴 等） ○ 身体計測（身長、体重、BMI、腹囲） ○ 理学的検査（身体診察） ○ 血圧測定 ○ 血液検査 ・ 脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール） ・ 血糖検査（空腹時血糖又はHbA1ｃ） ・ 肝機能検査（GOT、GPT、γーGTP） ○ 検尿（尿糖、尿蛋白） 特 定 健 康 診 査 の 項 目 必 須 項 目 詳細な健診の項目 • ○ 心電図検査 • ○ 眼底検査 • ○ 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値） • 注）一定の基準の下、医師が必要と認めた場合に実施 28
「詳細な健診」項目の選定について 1)．上記基準に該当し、医師が個別に「必要」と判断した場合に詳細な健診を実施する 2）．医師は「必要」と判断した理由を医療保険者・受診者に示す 3）．治療中の者は詳細な検査を行なう必要はない
腹囲測定の問題点 • プライバシー確保のための場所の設置 • 身支度に関する事前案内が必要 • 測定者による測定誤差が生ずる • スタッフの確保 • 測定に携わるスタッフへの負荷
正しい腹囲の測り方 メタボリックシンドローム実践マニュアル 監修 松澤佑次 フジメディカル出版
保健指導対象者の選定と階層化（その１） ステップ１ ○ 内臓脂肪蓄積に着目してリスクを判定 ・腹囲 M≧85cm、F≧90cm →（１） ・腹囲 M＜85cm、F＜90cm かつ BMI≧25 →（２） ステップ２ ①血糖a 空腹時血糖100mg/dl以上 又は ｂ HbA1ｃの場合 5.2％ 以上 又は ｃ 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ②脂質a 中性脂肪150mg/dl以上 又は b HDLコレステロール40mg/dl未満 又は c 薬剤治療を受けている場合 (質問票より） ③血圧a 収縮期血圧130mmHg以上 又は b 拡張期血圧85mmHg以上 又は c 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ④質問票 喫煙歴あり （①から③のリスクが１つ以上の場合にのみカウント） ステップ３ ○ ステップ１、２から保健指導対象者をグループ分け （１）の場合 ①～④のリスクのうち 追加リスクが ２以上の対象者は 積極的支援レベル １の対象者は 動機づけ支援レベル ０の対象者は 情報提供レベル とする。 （２）の場合 ①～④のリスクのうち 追加リスクが ３以上の対象者は 積極的支援レベル １又は２の対象者は 動機づけ支援レベル ０の対象者は 情報提供レベル とする。 35
保健指導対象者の選定と階層化（その２） ステップ４ ○服薬中の者については、特定保健指導の対象としない。 （理 由） ○継続的に医療機関を受診しており、栄養、運動等を含めた必要な保健指導については、医療機関に おいて継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため。 （参 考） ○特定保健指導とは別に、医療保険者が、生活習慣病の有病者・予備群を減少させるために、必要と 判断した場合には、主治医の依頼又は、了解の下に、保健指導を行うことができる。 ○市町村の一般衛生部門においては、主治医の依頼又は、了解の下に、医療保険者と連携し、健診 データ・レセプトデータ等に基づき、必要に応じて、服薬中の住民に対する保健指導を行う。 ○前期高齢者（６５歳以上７５歳未満）については、積極的支 援の対象となった場合でも動機づけ支援とする。 （理 由） ①予防効果が多く期待できる６５歳までに、特定保健指導が既に行われてきていると考えられること、 ②日常生活動作能力、運動機能等を踏まえ、ＱＯＬの低下に配慮した生活習慣の改善が重要である こと等 36
後期高齢者（７５歳以上）に対する健診・保健指導後期高齢者（７５歳以上）に対する健診・保健指導 基本的な考え方 ○ 生活習慣の改善による疾病の予防というよりも、ＱＯＬの確保・介護予防が重要。 ○生活習慣病で受療中の場合、健診不要 健 康 診 査 ○糖尿病等の生活習慣病の早期発見のための健康診査は重要。 ○ 高齢者医療法に基づき、広域連合において実施（努力義務）。 ○ 健診項目：７５歳未満の健診項目のうち、必須項目のみを実施。 ※ 心電図等の医師の判断に基づき実施する項目を除く。 ※ 腹囲は、医師の判断に基づき実施。 保 健 指 導 ○市町村において、本人の求めに応じて、健康相談等の機会を提供できる体制を確保。 37
６５歳から７４歳 被保険者・被扶養者（国保加入） 高齢者医療確保法による 特定健診・特定保健指導（保険者の義務） 生活機能評価＞特定健診＞肝炎健診等＞がん検診 退職者医療制度は経過措置後に廃止 （平成２６年）
特定保健指導の実施者の範囲について １ 特定保健指導実施者のうち保健指導事業の統括者の範囲 ○ 医師、保健師、管理栄養士 ２ 特定保健指導実施者のうち初回面接、対象者の行動目標・ 支援計画の作成、保健指導の評価に関する業務を行う者の 範囲 ○医師、保健師、管理栄養士 ○一定の保健指導の実務経験のある看護師（ただし、施行後 ５年間に限る）注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 39
保健指導の基本的な考え方 ○保健指導の目的 ・健診結果を理解して体の変化に気づき、自らの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標を設定するとともに、自らが実践できるよう支援し、自分の健康に関するセルフケア（自己管理）ができるようになることを目的とする。 ○生活習慣改善につなげる保健指導の特徴 ・健診によって生活習慣病発症のリスクを発見し、自覚症状はないが発症のリスクがあることや、生活習慣の改善によってリスクを少なくすることが可能であることをわかりやすく説明することが特に重要 。 ・保健指導の際の個別面接や小集団のグループワーク等において、保健指導実施者やグループメンバー等と対話をすることにより、客観的に自己の生活習慣を振り返ることで改善すべき生活習慣を認識でき、その気づきが行動変容のきっかけとなる。 ・現在の状況を客観的に把握できる機会を提供するとともに、実行していることに対しては励ましや賞賛するなど自己効力感を高めるフォローアップが重要。 40
、 ○必要とされる保健指導技術 ・保健指導の技術として、カウンセリング技術、アセスメント技術、コーチング技術、ティーチング技術、自己効力感を高める技術、グループワークを支援する技術などがあり、これらは行動変容等に関する様々な理論から導き出されたもの。 ・保健指導ではこれらの技術を統合させて、実践に生かすことが求められる。 ○ポピュレーションアプローチや社会資源の活用 ・生活習慣は生活環境、風習、職業などの社会的要因に規定されることが大きいことから、生活の場が健康的な生活への行動変容を支え、または維持できる環境であることが必要。 ・保健指導においても、ヘルシーメニューを提供する飲食店、ウォーキングロード、運動施設、分煙している施設、健康に関する仲間づくりや情報提供などのポピュレーションアプローチの環境づくりとともに、健康づくりに資する社会資源を積極的に活用することが重要。 41
標準的な保健指導プログラムについて １．生活習慣病の予備群に対する保健指導 ・対象者が、自らの生活習慣における課題に気づき、行動変容の方向性を自らが導き出せるように支援する ・行動変容に関する情報を提示し、自己決定できるように支援する。そのことによって、対象者が健康的な 生活を維持できるよう支援する ２．対象者ごとの保健指導プログラムについて ・保健指導の必要性ごとに「情報提供」「動機づけ支援」「積極的支援」に区分。 ・各保健指導プログラムの目標を明確化。 42
保健指導の実施者 医学的知識の裏付け 受診者との信頼関係 保健指導対象者の動機づけ ↓ 医師が実施することが望ましい 他職種との連携による効率的な実施
保健指導の実施者 • 保健師は名称独占 • 保健指導の業務独占ではない • 保健指導には誰でも従事できる • 保険者との契約 • 保健指導の成果が評価される
標準的な健診・保健指導プログラム 第３章 保健指導の実施（１）基本的事項 ３）保健指導の実施者〈前略〉 なお、医師に関しては、日本医師会認定健康スポーツ医 を活用することが望ましい。（4）委託基準1）基本的考え方 ○ 保健指導として運動を提供する施設については、日本医師会認定健康スポーツ医を配置、あるいは 勤務する医療機関と連携するなど、安全の確保に 努めることが必要である。 45
標準的な健診・保健指導プログラム （4）委託基準1）基本的考え方 ○ 保健指導対象者が勤務する事業者に保健指導業務 を委託する場合は、その事業者の産業医が中心的な役 割を担い保健指導を実施することが考えられる。 ○ また、産業医の選任義務のない小規模事業場の労働 者に対しては、日頃から、地域産業保健センターに登録 された産業医等が中心的に産業保健サービスを提供し ていることから、こうした産業医が勤務する医療機関等 が、小規模事業場の労働者等に対して、特定保健指導 を実施できるようにすることが望まれる。 46
労働安全衛生法との整合性 特定健診にあわせた労働安全衛生法との整合性 特定健診にあわせた • １． コレステロールが LDLの測定に変更になった、 腹囲測定も必須になった （2007年7月6日 に発表） • ２． 来年4月から施行される、特定健診が行なわれる 高齢者医療確保法の27条 に、”保険者が事業者に対して、労働安全衛生法に基づく、健康診断のうち • 特定健診に該当する項目については、健康診断の写しを請求した場合事業者はそれを提供しなければならない。 • 1) 特定健診を行なうことを行なう主体は、保険者 • 2) 労働安全衛生法が義務づけられているのは、事業者 • 胸部レントゲン、心電図、採血などなどの検査を企業健診として行い、保険者はその中から、特定健診に必要なデータを、事業者から取得 • 内服歴、喫煙歴に関しては、企業健診では、義務になっていないので、特定健診に合わせて、問診時に聞いておくことを強く推奨 • ３． 企業健診は、空腹時で施行という義務はなく、実際、食後に来られる方がたくさんおられるわけで、血糖は、ヘモグロビンA1C を • 測定することで代用するとして、食後の中性脂肪のデータを受けた保険者は、特定健診の診断基準にどのようにするのか、未定。
標準的な健診・保健指導プログラム 第３章 保健指導の実施（１）基本的事項 ３）保健指導の実施者〈前略〉 なお、医師に関しては、日本医師会認定健康スポーツ医 を活用することが望ましい。（4）委託基準1）基本的考え方 ○ 保健指導として運動を提供する施設については、日本医師会認定健康スポーツ医を配置、あるいは 勤務する医療機関と連携するなど、安全の確保に 努めることが必要である。 49
健康スポーツ医の役割 メディカルチェック 運動処方・・安全で効果のある運動療法の指導 保健指導チームの形成 運動プログラム作成における助言 保健師・健康運動指導士等の教育 運動時の安全管理についての助言 保健指導効果の評価と事業改善 50
