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骨 折 概 论

骨 折 概 论. 哈医大附属肿瘤医院 李连财. 骨 折（ Fracture ） 现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活. 一、定义. 骨的完整性破坏或连续性中断 , 骨的强度及其功能也受到破坏。. （ A fracture is a break in continuity of a bone ）. 二、成因. （一）暴力作用. 直接暴力（ Direct violence) 骨折发生于暴力直接作用的部位. 间接暴力（ Indirect Violence ）. 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折.

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骨 折 概 论

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Presentation Transcript

  1. 骨 折 概 论 哈医大附属肿瘤医院 李连财

  2. 骨 折（Fracture） 现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活

  3. 一、定义 骨的完整性破坏或连续性中断, 骨的强度及其功能也受到破坏。 • （A fracture is a break in continuity of a bone）

  4. 二、成因 （一）暴力作用 • 直接暴力（Direct violence) • 骨折发生于暴力直接作用的部位 • 间接暴力（Indirect Violence） • 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折 • 肌肉拉力（Avulsion fracture）

  5. ① ② ③

  6. （二）积累性劳损 (Fatigue fracture) • 长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折 • (三）骨骼疾病（Pathological fracture)

  7. 三、骨折的分类 • 根据骨折处皮肤粘膜完整性分为 ——闭合性骨折（closed fracture) ——开放性骨折 (open fracture)

  8. 根据骨折时间长短分为： • 新鲜(fresh)骨折：伤后<3周 • 陈旧(old)骨折：伤后>3周

  9. 根据骨折发生部位分为 • 骨干(shaft)骨折 • 干骺端(metaphysis)骨折 • 关节内(intra-articular)骨折 • 骨骺(epiphyseal)损伤

  10. 关节内骨折 干骺端骨折 骨干骨折

  11. 根据骨折的程度和形态分为 不完全性骨折： 裂缝骨折 （ hair- line f.） 青枝骨折 （ Greenstick f.）

  12. 完全性骨折： 粉碎 multifragmentary or comminuted 斜(oblique) 螺旋(spiral) 横 transverse 嵌插 impacted 骨骺分离 Epiphyseal separation 压缩 compression 凹陷depressed

  13. 根据骨折端稳定程度分为 --稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定 不易发生再移位 --不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者

  14. 四、骨折段的移位 （一）相关因素 • 暴力的大小、作用方向及性质 • 肢体远侧段的重量 • 肌肉的牵拉力 • 搬运与治疗不当

  15. （二）移位种类 • 成角移位（对线不良） • 侧方移位（对位不良） • 短缩移位 • 分离移位 • 旋转移位

  16. 骨折的临床表现及诊断

  17. 一、专有体征 （具有一项专有体征即可确诊） • 畸形(deformity) • 骨折段移位后，受伤体部的形状改变 • 反常活动(abnormal activity) • 在肢体非关节部位有不正常的活动 • 骨擦音、骨擦感(crepitus) • 骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉

  18. 二、其他体征 • 全身表现 休克、体温升高 • 局部表现 • 压痛与疼痛、局部肿胀与瘀斑 • 功能障碍、伤口与伤口流血 • 骨传导音减弱或消失

  19. 三、影像学诊断 • X线检查 • 正、侧位（至少包含邻近的1个关节） • 特殊部位拍片 轴 位（跟骨、髌骨）、 斜 位（手、足诸骨） • 对比：骺损尤其重要 • 随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折 • CT、MRI检查

  20. CT扫描及三维重建(three-dimension reconstruction)：脊柱骨折、关节内骨折 • MRI：神经损伤、软组织损伤

  21. 骨折的愈合

  22. 一、骨折愈合过程 骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型 • 血肿机化期 血肿形成 ——增生肉芽 ——纤维连接（2周） • 原始骨痂期 膜内化骨 ——骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨——纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂 • 骨痂塑型期 大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型

  23. 血肿机化期 （血肿形成—炎症反应—纤维连接） 原始骨痂形成期 （膜内化骨+ 软骨内化骨） 骨痂改造塑性期 （骨小梁重新排列） 骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-β 组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段

  24. 二、骨折临床愈合标准 • 局部标准 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂 • 功能标准 去外固定后上肢平举1Kg1分钟， 下肢步行3分钟，>30步 • 影像学标准 骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过

  25. 三、影响骨折愈合的因素 全身因素 • 年龄 老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 • 健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等 局部因素 • 骨折的类型和数量 • 骨折部位血液供应 • 软组织损伤程度 • 软组织嵌入骨折端 • 感染、骨、软组织炎症

  26. 治疗方法的影响 • 反复多次的手法复位 • 切开复位，过多影响骨折端血运 • 开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损 • 骨折端过牵 • 骨折固定不牢 • 功能锻炼不当和过早

  27. 骨折的急救处理

  28. 目的是尽快抢救生命，保护伤肢、迅速转运、妥善固定目的是尽快抢救生命，保护伤肢、迅速转运、妥善固定 • 注意全身情况和其他脏器的损伤 • 抢救休克、补充血容量、止痛、保温、保持呼吸道通畅 • 包扎伤口：适当加压包扎、止血带使用 • 妥善固定 • 迅速转运

  29. 骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）

  30. 一、骨折复位(reduction) • 解剖复位 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系 • 功能复位标准  无旋转移位和分离移位  下肢骨折短缩成人≤1cm，儿童 ≤2cm  成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位  长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上

  31. 短缩移位(shorting shift) ： 长管状骨骨折短缩1～2cm 以内 • 成角移位(angulated shift)： 顺骨干生理弧度＜10° • 侧方移位(lateral shift)： 运动轴一致平面上<1/3 • 旋转移位(rotational shift)：上肢允许10－15°

  32. 复位方法 手法复位步骤 • 对准骨折方向，远端对近端 • 舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按 夹挤分骨 折顶回旋 • 借助X线监视复位效果、但不能透视下复位

  33. 切开复位指征 • 骨折端有软组织嵌入 • 关节内骨折手法复位不满意 • 无法做手法复位的撕脱性骨折 • 手法复位失败 • 开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位 • 合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位 • 陈旧性骨折不宜做手法复位者

  34. 切开复位与闭合复位的比较 • 优 点 ——复位效果好 ——有效内固定 ——利于早期功能锻炼 • 缺 点 ——较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 ——增加感染机会 ——材料学影响应力遮挡、氧化电解 ——需再次手术取内固定

  35. 外固定 二、骨折的固定 • 小夹板 • 石膏绷带 • 持续牵引 —皮肤牵引，2.5-3kg —骨牵引，体重的1/7-1/8 • 外固定架

  36. 小夹板外固定 优 点 • 有效防止成角、旋转和侧移位 • 利于早期邻近关节活动 • 骨折愈合、功能恢复较快并发症较少 • 费用较低 • 无取内固定痛苦 缺 点 • 小夹板管理繁琐 • 大压力可致皮肤、神经血管损伤、 • 缺血性肌挛缩、肢体坏死， • 太松骨折移位

  37. 石膏绷带外固定 • 不宜使用小夹板的开放骨折 • 小夹板固定不满意的骨折 • 某些骨折切开复位内固定术后 • 矫形关节手术后 • 骨关节感染 • 关节韧带闭合伤

  38. 石膏绷带外固定 优 点 • 固定范围大、时间长 • 可致关节僵硬 • 压迫皮肤、神经血管 • 可以贴体塑型 • 固定牢靠 • 维持较长时间 缺 点

  39. 外展架固定 • 肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板固定后 • 上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后 • 臂丛神经牵拉伤 • 肩胛骨骨折 • 肩肘化脓性关节炎、结核

  40. 持续牵引 • 分皮牵引和骨牵引 • 颈椎骨折脱位 • 股骨、髋关节骨折脱位 • 骨开放骨折不宜内固定 • 难复性肱骨髁上骨折

  41. 外固定架 适应征 • 开放骨折不能内固定 • 闭合骨折伴广泛软组织伤 • 骨折感染骨不愈合 • 矫形、关节融合术后 • 主要血管损伤 • 处理伤口，不限制关节活动

  42. 内固定 • 切开复位后同时作内固定 • 髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉 • 静力性：交锁髓内钉 • 皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料

  43. 三、功能锻炼 恢复功能是任何骨折治疗的最终目的 • 早期：1~2周肌肉等张收缩 • 中期：增加邻近关节活动 • 晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼

  44. 开放性骨折的处理

  45. 开放性骨折处理的难点：预防感染、伤口闭合、骨折固定开放性骨折处理的难点：预防感染、伤口闭合、骨折固定 • 开放伤总的处理原则 早期合理清创、固定骨折、防治感染等并发症 • 开放伤总的处理步骤 术前准备、清创、组织修复、闭合创面、防治感染

  46. （一）开放性骨折的术前准备 • 全身情况 • 明确诊断 询问病史、查体（损伤组织定性、定位） 伤口来源、有无合并伤（血管、神经） 辅助检查 • 准备术中用品 血液、药品、内固定器械等

  47. 骨折的并发症 了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、确保疗效很重要. 一、早期并发症 • 休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致 • 脂肪栓塞综合症 • 脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤

  48. 重要器官损伤 • 肝、脾破裂 • 肺损伤 • 肾、膀胱尿道损伤 • 直肠损伤 • 其他胰、十二指肠、小肠、妇科器官等

  49. 重要周围组织损伤 • 重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤） 股骨髁上骨折（股动、静脉伤） 胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤） • 周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折（桡神经） 腓骨上段骨折（腓总神经） 髋关节脱位伤（坐骨神经） 月骨脱位（正中神经） • 脊 髓 损 伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经

  50. 骨筋膜间隔区综合征 早期、缺血挛缩期 • 创伤性湿肺 创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变

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