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山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论. 2012 年 3 月 13 日. 病例摘要. 患者，女性， 14 岁 间断发热 2 月余 2012 年 3 月 6 日入院. 病例摘要. 2012 年 1 月初 接触 “ 感冒患者 ” 后出现发热，体温最高 41℃ ，呈弛张热，不伴鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症状 第 10 天 发热同时双手、颜面部出现散在红色皮疹，不突出皮面，压之可褪色，不伴瘙痒及疼痛，热退后皮疹消退 此症状持续约 3-4 天，以后发热未再出现皮疹. 病例摘要. 病程中
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山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论 2012年3月13日
病例摘要 • 患者，女性，14岁 • 间断发热2月余 • 2012年3月6日入院
病例摘要 • 2012年1月初 接触“感冒患者”后出现发热，体温最高41℃，呈弛张热，不伴鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症状 • 第10天 发热同时双手、颜面部出现散在红色皮疹，不突出皮面，压之可褪色，不伴瘙痒及疼痛，热退后皮疹消退 此症状持续约3-4天，以后发热未再出现皮疹
病例摘要 • 病程中 • 发热时伴寒战、全身酸困及乏力，伴右膝关节疼痛，无肿胀，热退后症状消失 • 有胸闷、心悸，活动及平卧后可加重，不与发热伴行 • 当地医院抗感染治疗10余天，效差
病例摘要 • 2012年1月24日 北京儿童医院急诊 血常规：WBC23.38×10^9/L、NEU87.6%、LY10%、Hb 96g/L、PLT630×10^9/L CRP>160mg/L；尿常规：未见异常 钾3.19mmol/L、ALB18g/L；肾功、心肌酶：正常 心脏彩超：各房室内径正常，心包积液（极少量） 胸部CT：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基低的 楔形病变 “头孢曲松”抗感染、“白蛋白” 支持 仍发热
病例摘要 • 2012年1月26日 北京儿童医院中医科 住院 • 查体：T38.6℃ R26次/分 P104次/分 Bp 120/65mmHg 呼吸急促，三凹征阳性，颈部、颌下可及数个肿大的淋巴结，最大约1cm×1cm，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，肝肋下2.0cm，脾肋下未及，双下肢无水肿，各关节无肿胀及压痛，神经系统无阳性体征。 败血症？ JRA（全身型）？
病例摘要 • “舒普深、阿奇霉素”抗感染 ，“布洛芬”抗炎、“白蛋白”支持 仍发热，体温最高40.7℃，发热时无皮疹及关节症状 • 第6天 “甲强龙60mg”，体温正常1天 • 第8天 体温39.2℃ “甲强龙60mg”“帕夫林0.6 Tid、潘生丁25mg Tid” • 第9天（2012-2-3） 体温基本为37.5℃ ，“强的松20mg Tid、布洛芬0.3 Tid” • 此后 体温波动于37.4-37.7℃，诊断：JRA（全身型）？2012.2.8出院
病例摘要 • 2012.2.8-2.22 “强的松20mg Tid、布洛芬0.3 Tid、帕夫林0.6 Tid、潘生丁25mg Tid” 期间外出后发热2次，T分别为38.5℃ 、37.8 ℃，不伴呼吸道症状，口服布洛芬后降至正常，未再发热 • 2.23.-2.29 强的松15mg Bid 无发热 • 3.1 强的松10mg Bid 当天晚上、第2天发热 体温最高39℃，强的松加量至15mg Bid 未再发热 • 3.3-3.6 未再发热，3.6入住我科
病例摘要 • 既往史：体健 • 个人史：疫苗按期、按序接种，近期无牛羊接触史 • 月经史：初潮年龄14岁，持续4-6天，周期28-32天，末次2012年1月 • 家族史：父亲“先天性心脏病？（具体不详）” 弟弟“特发性血小板减少性紫癜”
入院查体 • T 36.1℃ R 20次/分 P 120次/分 Bp 94/76mmHg H 150cm W 49kg 库欣貌，颜面部可见散在痤疮样皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。各关节无肿胀及压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统无阳性体征。
辅助检查 • 血常规
辅助检查 • 尿常规 • 24小时尿蛋白（我院）：0.4g/24h • 便常规：正常 • 便潜血：阴性
辅助检查 • ESR及CRP
辅助检查 • 肝功能
辅助检查 • 肾功、血糖、血脂、电解质：均正常（北京住院及我院） • 心肌酶
辅助检查 • 凝血系列 • 铁蛋白
辅助检查（北京儿童医院） • 血气分析：pH 7.540、PCO2 29mmHg、 PO2 115mmHg、氧饱和度 99%、BE 2.3mmol/L（2012-1-26） • ASO <25IU/ml （2012-1-27） • 血培养：无菌生长（2012-1-27） • 鲎试验（内毒素） <10pg/ml（参考： <20pg/ml） （2012-1-31） • 鲎试验（深部真菌）38.65pg/ml（参考： <20pg/ml）（2012-1-31） • 肝炎抗原抗体检测：HbsAb（+），余均阴性 HIV、RPR：阴性（2012-1-27）
辅助检查 • 北京儿童医院 • 肺炎支原体抗体 1:160（2012-1-27，北京儿童医院） • CMV-IgG：（-） PPD： （-） • EBV-CA-IgG：（+）EBV-NA-IgG： （+） EBV-CA-IgM：（-） EBV-EA-IgA： （-） • 肥达氏伤寒H抗原：（-） 肥达氏伤寒O抗原：1:160 肥达氏-付伤寒甲： （-） 肥达氏-付伤寒乙： （-） • 运城二院（2012-1-17） • 布氏凝集试验： （-） 结核抗体： （-） • 伤寒菌H抗体：（-） 伤寒菌O抗体：（-） 甲型副伤寒： （-） 乙型副伤寒： （-） CA：衣壳抗原 EA：早期抗原 NA：核抗原
辅助检查 • 我院 • 支原体抗体 1:160 • 风疹病毒抗体、弓形虫抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体：均阴性 • EBV-EA-IgG： （-） • 血培养：待报 • 糖化血红蛋白4.1% • 甲状腺功能：FT4 1.16ng/ml、T3 0.67ng/ml，余正常 • 肿瘤标志物：正常 • 叶酸：4.24ng/ml 维生素B12 81pg/ml
辅助检查 • 北京儿童医院 • ANA、抗ds-DNA、P-ANCA、C-ANCA：均阴性 • 我院 • RAS、抗ENA多肽、狼疮组合、Acl、抗β2GP1、抗MPO、抗PR3、P-ANCA、C-ANCA：待报
辅助检查 • 骨穿（2012-1-29，北京儿童医院） 1. 骨髓增生活跃 2. 粒系统中幼粒构成比偏高，部分细胞胞体大或可见空泡，其 他阶段细胞构成比大致正常，成熟阶段细胞中毒颗粒明显 3. 红系增生尚可，以中幼红为主，粒红比值偏高，形态大致正常 4. 巨核细胞及血小板不减少 5. 浆细胞易见
辅助检查 • 北京儿童医院 • 胸片（2012-1-24）：左下肺透光度减低，伴致密条索影，左侧胸膜影 著明，少量积液？心影增大，考虑心包积液可能 • 胸部CT（2012-1-25）：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基底的 楔形病变，心影增大，心影周围带状稍高密度 影环绕-心包膜增厚？积液？胸膜影稍增厚 • 胸部CT（2012-2-6）：两肺间实质病变较前部分吸收，心影仍增大， 心影周围带状稍高密度影消失，胸膜影稍厚变 化不著 • 我院 • 胸部CTPA：左肺下叶及上叶下舌段陈旧病变，CTPA未见明显栓子影 患者发热、胸闷、心悸，查体心率快，胸部CT可见楔形病变，考虑有无肺栓塞？化验凝血系列，做胸部CTPA ——不考虑肺栓塞
辅助检查 • 北京儿童医院 心脏彩超（2012-1-25）：各房室内径正常，心包积液（极少量） 心脏彩超（2012-2-7）：心内结构未见明显异常 腹部及腹腔淋巴结彩超：未见异常 • 我院 心脏彩超：心脏形态结构及功能未见异常 ECG：窦性心律，大致正常心电图 24h ECG ：窦性心律，偶发房早，单发室早，二度Ⅰ型房室传导阻滞， Ⅰ度房室传导阻滞 腹部及腹腔淋巴结彩超：未见异常
病例特点总结 • 青少年，慢性病程 • 发热，体温最高41℃，呈弛张热，伴有“热现疹出、热退疹退” • 发热，伴寒战、全身酸困及乏力，伴右膝关节疼痛，无肿胀，热退后症状消失 • 多系统受累 肺脏：肺CT：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基底的楔形病变 心脏：胸闷、心悸，平卧及活动后加重，心脏彩超：心包积液（极少量） 24h心电图：偶发房早、室早，房室传导阻滞 肾脏：尿常规示：尿蛋白微量、1+，此次入院24小时尿蛋白0.4g/24h 血液系统：血常规示：Hb最低72g/L • ESR、CRP、PLT、铁蛋白明显高于正常 • 抗生素治疗效差 • 激素治疗有效（加用甲强龙、强的松后体温逐渐下降）
2001年国际风湿病学儿科常委指定分类标准 全身型幼年特发性关节炎(JIA)是指16岁以下儿童，发热至少2周以上， 伴有关节炎，同时伴随以下一项或更多症状： (1)短暂的、非固定的红斑样皮疹 (2)全身淋巴结肿大 (3)肝和（或）脾肿大 (4)浆膜炎 应除外下列情况： (1)银屑病患者 (2)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 (3)家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎) (4)两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为3个月 该诊断为排除 性诊断，需除 外感染、恶性 肿瘤、其他CTD等
如果诊断JIA（全身型） • 2.8-2.22 服用强的松20mg Tid时，外出后曾发热2次，T分 别为38.5℃ 、37.8 ℃ ——可能原因：感染？(当时无呼吸道症状，其余时间体温均正常） • 3.1 自行将强的松减为10mg Bid，当天晚上、第2天发热，体温最高39℃，3.2 强的松加量至15mg Bid，3.3-3.6未再发热 ——可能原因：激素减量？ • 3.6 入院后予强的松25mg/早、15mg/晚, 3.6-3.9无发热 • 3.10 强的松改为40mg晨顿服，上午大约11点发热，T39.5℃，伴鼻塞、流涕，予阿奇霉素静点，强的松不变，3.11鼻塞、流涕明显减轻，未再发热 • 3.12 上午约11点再次发热，T38.5℃，伴头胀，无明显鼻塞及流涕，复查血常规WBC11.9→16.4、NEU80%→65.4%、PLT350.2→432.1，血沉70→35，CRP234→47.5 ——炎性指标降低，感染症状好转，发热可能原因？
细菌 病毒 感染 真菌 结缔组织病 发热 特殊病原体 肿瘤 药物热、血栓、手术、创伤 中枢性发热、内分泌性发热 恶性高热、输液反应、心梗、伪热
感染？ • 多次化验血常规示：WBC明显高于正常，以中性粒细胞升高为主，骨髓象示粒系成熟阶段细胞中毒颗粒明显 • 呼吸系统：无低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰；查体肺部无异 常体征；仅胸部CT可见肺间实质病变，未见明显渗出病灶 （仅在住院3.10发热时伴明显鼻塞及流涕） • 循环系统：有胸闷、心悸；但查体心脏未闻及杂音，北京化验血培 养：阴性；心脏彩超未见赘生物 • 消化系统：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；便常规：正常； 腹部彩超及腹腔淋巴结未见异常 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿困难；尿常规：未见白细胞 • 神经系统：无头痛，头晕；查体神经系统无异常体征；入院做头颅 CT结果待报 • 关节肌肉系统：无关节红肿热痛，无肌痛及肌无力 无明显感染症状和体征
化验支原体抗体1:160（北京儿童医院和我院） • IgM抗体，7天出现阳性，10～30天达高峰，12～26周逐渐降低 • 病初有乏力、咽痛、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等 • 发热高低不一，可达39℃，持续2～3周 • 2～3天后出现呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液脓性痰 • 肺外表现 a. 循环系统：心包炎﹑心肌炎﹑心衰﹑完全性房室传导阻滞等 b. 消化系统：腹痛、肝酶升高 c. 血液系统：溶血性贫血 d. 泌尿系统：肾病综合征 e. 皮肤关节：皮疹、多发性关节炎 f. 神经系统：脑炎 • X线：多种形态浸润影，呈节段分布，以肺下野多见，经3-4周自行消散 • 白细胞正常或增高，中性粒细胞为主 ——易海峰，成人支原体感染研究进展。医学综述，2011，17（7） ——魏志粦，小儿肺炎支原体感染肺外表现45 例临床分析，医学理论及实践，2011,24（4） 患者发热时间长，无咳嗽，肺外表现仅有房室传导阻滞，无其他系统表现，X线无特征改变，抗感染治疗效差-----考虑既往感染
EBV-CA-IgG：（+）EBV-NA-IgG： （+） • 传染性单核细胞增多症 多见于青春期初次感染EBv，三个典型症状：发热、咽炎和颈淋巴结肿大。可有肝脾大、肝功能异常，外周血单核细胞增多，出现异型淋巴细胞，偶尔可累及中枢神经系统（如脑炎） • Burkitt淋巴瘤 多见于5～12岁儿童，发生于中非和美洲温热带地区，呈地方性流行，好发部位为颜面、腭部 • 鼻咽癌 多发生于40岁以上中老年人 • 霍奇金病 多见于青年，儿童少见，首发症状为无痛性锁骨上或颈部淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大，做淋巴结病检
鲎试验（深部真菌）38.65pg/ml（参考： <20pg/ml） • 用于检测念珠菌和曲菌感染 • 患者无真菌感染征象： 呼吸、循环、消化、泌尿、血液、神经、皮肤粘膜、创口 • 需进一步检查排查真菌感染？
肥达氏伤寒O抗原：1:160（北京儿童医院） • 菌体（“O”）、鞭毛（“H”）和表面（“Vi”）抗原 • “O”及“H”抗原性强，常用于血清凝集试验（肥达反应）辅助临床诊断 • “Vi”抗原性不强，产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短 • 临床诊断标准 ：长程高热（40～41℃、1～2周以上），特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断 • 确诊标准：疑似病例如有以下之一者即可确诊 （1）从血尿便、骨髓、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌 （2）肥达氏反应“O”抗体效价≥1∶80，“H” 抗体效价≥1∶160，恢复 期效价较急性期增高4倍以上者 该患者有高热，为时2周以上，化验肥达氏O抗原1:160，但无其他临 床表现，且在运城二院化验为阴性，故暂不考虑
其他： • 北京儿童医院做血培养：阴性，我院血培养：待报 • 我院风疹病毒抗体、弓形虫抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体：均阴性 • 我院EBV-EA-IgG： （-） • 咽拭子培养及药敏：草绿色链球菌及咽部奈瑟菌，正常菌群（2012.3.11） • 结核 无结核病史及接触史，曾接种卡介苗，但卡疤阴性 无低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰 胸片及胸部CT未见结核病灶 北京儿童医院化验结核抗体阴性，PPD阴性 • 布氏杆菌病感染 无牛羊接触史 布氏杆菌凝集试验阴性
其他风湿性疾病？ • 无脱发、光过敏、面部红斑、口腔溃疡 • 无口干、眼干、牙齿块状脱落、腮腺肿大 • 无炎性下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、足跟痛 • 无雷诺现象、手指皮肤变硬 • 无四肢肌痛、肌无力 • 无外阴溃疡、结节红斑 • 无咳痰、咯血、脓血涕、哮喘、血尿 • 化验ANA、ds-DNA、 P-ANCA、C-ANCA：均阴性 不支持SLE、SS、DM/PM、BD、SSc，尚需抗体进一步支持 我院RAS、抗ENA多肽、狼疮组合、ANCA系列待报
川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征） • 患者系青少年，有无川崎病可能 • 全身性血管炎 • 美国心脏病协会诊断标准 持续发热5天以上，符合下述4项或全部 (1) 四肢末端变化，急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑，恢复 期甲床皮肤移行处膜样脱皮 (2) 多形性红斑，无水疱及结痂 (3) 双眼结膜充血，无渗出物 (4)口唇红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血 (5)急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径>1.5cm。 如有发热只伴有其他三条，但见冠状动脉瘤者亦可诊断。 患者无上述表现，做心脏彩超未见冠脉增宽，暂不考虑
噬血细胞综合征（MAS） • 患者化验铁蛋白明显高于正常，有无MAS • 是一种严重的有潜在生命危险的风湿性疾病的并发症，特别易发生在全身性JIA • 常见于男性患者，有严重的临床表现，甚至可死亡 • 急性发作，甚至可以突然发作，毫无预兆 • 认为是由于T淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制的增生，导致细胞因子过度产生所致 • 血清铁蛋白增高是巨噬细胞活化的证据，发生MAS的早期迹象
临床标准 • 持续高热 • 肝和/或脾增大（肋缘下 3cm） • CNS受累 • 出血 实验室标准 • 全血细胞减低 • ESR下降（ 26mm/h) • 肝功损害 • 凝血异常（纤维蛋白原 250mg/dl a/o FDP + ） • 血清铁蛋白增高（ 5460 ng/ml ) 组织病理学标准 • 骨髓中吞噬血细胞 • 建议的诊断标准 患者持续高热、肝大，化验铁蛋白6194ng/ml，但无神经系统、出血表现，无全血细胞减少，血沉快，肝功正常，纤维蛋白原高，骨髓未见噬血细胞，复查铁蛋白降至399.5ng/ml，故不考虑
肿瘤？ • 北京儿童医院入院查体颈部、颌下可及数个肿大的淋巴结，此次入院未触及肿大的淋巴结 • 近期体重无明显减轻 • 肿瘤标志物：正常 • 头颅CT：待报 • 胸部CT：不支持 • 腹部CT：待报 • 腹部彩超及腹腔淋巴结彩超未见异常 • 骨髓象：不支持
诊断? JIA（全身型）？ • 治疗过程中反复发热原因： 感染？为什么反复感染？ 激素量变化致原发病病情活动？ 其他？ • 目前治疗 强的松40mg晨顿服、帕夫林0.6 Tid、钙剂 叶酸口服、腺苷钴胺肌注 奥美拉唑抑酸、奥扎格雷改善循环、磷酸肌酸钠营养心肌 3.10（住院期间发热当天）阿奇霉素抗感染 • 下一步检查与治疗？
