宝鸡市妇幼保健院 产科主任 刘宗印

1. 遗传优生咨询 宝鸡市妇幼保健院 产科主任 刘宗印

2. 围孕、围产与产后的现状 孕前 院外 孕期 产时 院内 6个月 一周 6个月 优生优育之关键 围产医学已经得到良好发展和关注 孕前检查孕前准备产后康复婴儿发育 对围孕和产后重视不够！

3. 孕前准备 通过遗传、基本全科和专业生殖相关检查，结合生育史确定是否适宜妊娠。 生殖健康 孕前检查 孕前保健 主动创造良好的卵子、精子和胚胎发育环境。 孕前准备

4. 决定 胎源学说保健内容 • 家族史调查遗传检查 • 基本的全科健康体检 • 专业的生殖健康检查 • 针对性综合分析指导 孕前检查 孕前保健 • 体质与机体功能检查 • 体成分与代谢率检查 • 饮食与营养状况调查 • 环境与生活习惯调查 • 个体化综合分析指导 孕前准备

5. 孕前保健需求的特点 社会需求 • 主动保健：5--15% • 2005年后迅速增加，个人愿望高 • 个人反应：缺乏专业服务的机构 • 对孕前准备的要求大于孕前检查 国家未来需求(妇社司) 100%筛查 + 未确定因素检查 + 100%准备

6. 什么是优生咨询？ 是应用遗传学、生物学、临床医学、心理学、伦理学等学科的知识解答病人及亲属以及有关社会服务人员所提出的有关优生学方面的问题，并在权衡个人、家庭、社会的利弊的情况下，给予婚姻、生育、防治、预后等方面的医学指导。

7. 卫生部颁布的产前诊断技术管理办法附件4遗传咨询技术规范规定的遗传咨询对象为：卫生部颁布的产前诊断技术管理办法附件4遗传咨询技术规范规定的遗传咨询对象为： • 夫妇双方或家系成员有某些遗传病或先天畸形者. • 曾生过遗传疾病患儿的夫妇. • 不明原因智力低下或先天畸形儿的父母 • 不明原因的反复流产或死胎死产等情况的夫妇 • 婚后多年不育的夫妇.

8. 卫生部颁布的产前诊断技术管理办法附件4遗传咨询技术规范规定的遗传咨询对象为：卫生部颁布的产前诊断技术管理办法附件4遗传咨询技术规范规定的遗传咨询对象为： • 35岁以上的高龄孕妇. • 长期接触不良环境因素的育龄男女. • 孕期接触不良环境因素以及患有某些慢性病的孕妇. • 常规检查或常见遗传病筛查发现异常者. • 其他需要咨询的情况.

9. 遗传咨询专业人员条件 《遗传咨询技术规范》规定的遗传咨询人员要求为： 1.遗传咨询人员应为从事产前诊断的临床医师，必须符合《从事产前诊断卫生专业人员的基本条件》中有关要求： 取得执业医师资格，并具下列条件之一 ①医学院校本科以上学历，具有妇产科或其他临床学科5年以上临床经验，接受过临床遗传学专业技术培训 ②从事产前诊断技术服务10年以上，掌握临床遗传学专业知识和技能

10. 遗传咨询专业人员条件 2.具备系统扎实的医学遗传学基础理论知识，能正确推荐辅助诊断手段，对实验室检测结果能正确判断，并对各种遗传风险与再现风险做出估计。

11. 遗传优生咨询的基本知识和技能 • 遗传咨询的目的、原则、步骤和基本策略。 • 常见染色体病及其他遗传病的临床表现、一般进程、预后、遗传方式、遗传风险及可采取的预防和治疗措施。 • 常见的致畸因素、致畸原理及预防措施。 • 常见遗传病和先天畸形的检测方法及临床意义。 • 胎儿标本采集（如绒毛、羊膜腔或脐静脉穿刺术）及其术前术后医疗处理。

12. 出生缺陷定义 ◆ 出生前或出生时出现的解剖和生理异常。 ◆ 这些异常可以是全身的也可以是局部的； 可以是宏观的也可以是微观的。 ◆ 出生时/前出现的畸形： 发育不全、功能障碍和疾病。

13. 出生缺陷的一级预防 • 适龄生育 • 合理营养 • 疾病的早期发现和治疗 • 谨慎用药 • 戒烟戒酒 • 避免放射线照射及接触放射性核素 • 避免污染环境暴露 • 避免接触高温环境 • 男子的责任:

14. 出生缺陷的二级预防 • 产前筛查 • 超声波筛查：发现畸形、生长发育迟缓。 • 孕妇外周血筛查 • 三体征筛查 • 神经管缺陷的筛查 筛查只是确定风险妊娠，必须经过产前诊断确诊！！ • 孕前杂合子筛查 首次妊娠产前诊断 • 产前诊断

15. 出生缺陷的三级预防 • 宫内治疗 • 新生儿筛查 • 苯丙酮尿症筛查 • 先天性甲状腺功能低下的筛查 • 听力筛查 • 症状前筛查 • 对易感性标记的筛查 • 临床治疗

16. 优生咨询的时间 • 婚前咨询 • 孕前咨询 • 孕期咨询（包括产前诊断咨询） • 问题儿出生后咨询 （最好在当事人情绪平稳后）

17. 孕前优生咨询及受孕时机的选择 一、受孕时机 • 受孕年龄的选择 • 受孕季节的选择

18. 二、避免不利的因素 理化因素 烟酒危害 社会不良习惯 生物因素 有某些急性传染病接触史者 女方患有重要脏器慢性疾病 如心脏病、肾炎、肝炎、肺结核、糖尿病、甲亢、哮喘等，盆腔、腹腔、乳腺、甲状腺等部位有良性肿瘤者。

19. 三、计划受孕的方法 • 日程推算法 • 基础体温测量法 • 宫颈粘液观察法 • B超监测排卵

20. 重复性流产 • 内分泌异常 • 染色体异常 • 母亲罹患慢性疾病 • 子宫异常 • 母儿血型不合 • 子宫内膜疾病 • 胚胎或胎儿发育不良 • TORCH 感染

21. 死胎分娩史 死胎常见原因： • 胎盘脐带因素； • 胎儿畸形； • 妊高症； • 过期妊娠； • 宫内感染； • 原因不明的占10%左右。

22. 胎儿畸形分娩史 先天畸形的咨询是比较复杂的，主要分为： ● 结构畸形 ● 行为畸形 这里主要讨论结构畸形。

23. 单发畸形 1、神经管畸形 • 约占畸形的40--50%，有的地区可达80% 。 • 神经管畸形主要包括无脑儿、脊椎裂，发病大多在妊娠早 期，为前神经管或/和后神经管闭合不全引起。 • 以女性胎儿多见，与国外报告一致，女性无脑约占总无脑 儿的70%左右，女性脊椎裂占总脊椎裂的55--60%.

24. 脑积水 病因：主要病变为脑导水管狭窄或阻塞 • 性染色体X-连锁隐形遗传； • 女性脑积水多为多基因遗传， 脑积水并脊椎裂也常为多基因遗传； • 染色体异常如13-三体常伴有脑积水； • 非遗传病因如肿瘤压迫第三、四脑室， • 或由病毒、弓形虫等造成脑炎，可形成导水管或孔道的狭窄或闭塞。 • 如为非遗传病性病因，下次妊娠可不再发生此症。

25. 唇裂 (或并腭裂) • 单纯唇腭裂主要为多基因遗传。 • 据调查唇腭裂在我国的发病率为1.7‰，其遗传度为76%。 • 夫妻已生过一个唇腭裂患儿以后，再生育同类患儿的可能性为4%，出现第二例唇裂再发生第三例的几率为10% 。举例

26. 肢体畸形 • 在我国发病亦较多，如多指症、并指症、畸形足、关节异常、髋关节脱臼、短肢等。 • 除单发外，常见于某些常染色体显性或隐性遗传；有时是某些综合征的症状之一。 环境因素： • 本世纪60年代欧洲发生的“反应停事件”,使成千上万个海豹短肢畸形儿出生，引起人们对用药致畸的重视； • 动物实验证实大量维生素A可引起短肢、并指等畸形，真菌毒素对人亦常有害。举例.

27. 先天性心脏病 • 为新生儿常见的死亡原因，研究表明，从小儿出生随访至7岁，先天性心脏病的发病率接近1% 。 • 遗传因素：先天性心脏病的遗传方式有多基因遗传、常染色体显性和隐性遗传。如:马凡氏综合征。

28. 多发畸形 • 首先应了解是否有家族史及类似异常的患者,早期病史应该包括妊娠时间、胎动发生时间及强弱、分娩方式、出生体重、新生儿期及以后生长发育中的问题。 • 用发育解剖学的观点解释异常，并尽力回答患者的哪一个形态异常是形态发生中出现最早的。

29. (四) 产后抑郁史 • 产后抑郁是由于孕产期雌激素大起大落造成情绪不稳加上某些刺激而引起的心理平衡失调，发病率10%--20%之间，再次分娩50%可复发。 • 产后抑郁影响小儿早期教育及行为，影响家庭幸福，严重者造成家庭破裂，对优生有不良的影响，是优生工作中一个常见的心理社会问题,医生应注意预防，帮助解决。

30. (四)智力低下的遗传咨询 1、染色体异常 在自然流产儿中，约25－60%有染色体 常，以妊娠早期的流产儿最为多见。 活产儿有染色体异常的占 1% ，其中约: 1/2为三体型； 1/4为性染色体畸变； 1/3为常染色体各种重组； 1/12为其他三体型。

31. (四)智力低下的遗传咨询 • 男性性染色体异常 47，XXY先天性睾丸发育不全综合征 发病率活产男婴中为1/1000； 47，XYY发病率活产男婴中为1.1/1000

32. (四)智力低下的遗传咨询 (2)女性性染色体异常 45，X先天性卵巢发育不全综合征 发病率活产女婴中为1/800－5000； X多体型 超雌综合征 如47，XXX; 48,XXXX

33. (四)智力低下的遗传咨询 (3) 常染色体三体型异常 21－三体型经典型47,XX,+21 易位型 46,XY,+t (14;21) 嵌合型 46,XX/47,XX,+21 Down’s syndroms发病率活产婴儿中为1/600—1/800

34. 染色体畸变对胚胎 发育的影响 • 胚芽毁灭:植入前死亡或隐性植入 • 胚胎毁灭:胚胎发育过程中死亡,常第一孕期流产 • 宫内形态破坏:死胎或新生儿死亡 • 宫内发育异常:成活至出生,生长发育迟缓 • 活胎伴轻微表型缺陷:成活出生,有不同程度组织器官畸形

35. 单基因遗传与智力低下 • 结节性硬化 进行性智力低下和行为异常，智力 低下、癫痫和面部皮脂腺瘤 遗传性诵读困难 • Huntington病 又称遗传性进行性慢性舞蹈病 • 肌强直性营养不良 80%伴智力低下

36. 多基因性遗传与智力低下 无临床异常征的智力低下，是指不伴有明显器质性征候的家族性轻型智力低下，多数都属于多基因性智力低下

37. 多基因遗传病的再发风险估计 多基因遗传病 一些常见的畸形或疾病，发病率大多超过 1／1000，发病有一定的遗传基础，表现为有家族倾向，同胞子女中的再发风险远比单基因病的1/2、1/4为低，大约在1％--10％。其发病与多个基因和环境因素有关。

38. 影响多基因遗传病再发风险的因素 • 疾病的严重程度 • 亲属关系的密切程度，一级亲属患病人数 • 患者的性别 • 群体发病率

39. 4、线粒体病与智力低下 • 线粒体内有基因，其突变可致病。 • 细胞内所有的线粒体均来自母亲，线粒体基因也都来自母亲。 • 因为在合子形成时，精子只提供精子的原核，合子的线粒体完全来自卵子。 • 所以母亲的线粒体基因传递给所有的子代，而父亲的线粒体基因则一个子代也不传递。 • 母亲的线粒体基因传递给子代两性无差别。

40. 线粒体遗传病系谱模式图

41. 遗传的异质性 异 常 常染色体遗传 X连锁遗传 非遗传因素 显性 隐性 显性 隐性 拟表型 小头 + + 先天性白内障 + + + + 视网膜变性 + + + + 脑性瘫痪 + + 耳聋 + + + + （高度听力障碍） 进行性肌萎缩 + + + 痉挛性瘫痪 + + + 粘多糖代谢异常 + + 抗D佝偻病 + +

42. 常用的家系图符号

43. 近亲婚配与再发风险

44. 二、妊娠期患病及用药史的咨询 妊娠剧吐 • 胎儿营养不良 • 胚胎停育 • 胚胎神经管闭合或增加唇腭裂发病机会 • 有较严重反应，一般治疗不能缓解的 应积极进行各种必要时产前诊断以排除胎儿发育异常

45. 美国FDA药物致畸性分类 • 对照组试验证实无危险，经设计周密并有相当数量的孕妇对照试验未证实对胎儿有危害者 • 无人类危险证据。动物试验证实有危险性但在人类没有发现，或者动物试验阴性而人体研究尚不充分者 • 不能排除对人的危害。这类药品缺乏人体试验资料，而动物试验证实存在胎仔危害；抑或研究资料不足，但潜在效益大于潜在危险性，这类药妊娠不宜使用，除非认为用药对胎儿利大于弊（占66％） • 在人类可引起胎儿畸形。只有在孕妇有生命危险或患重病时而又无其他代替药物时可考虑使用（占7％） X. 在动物实验及人类都可引起胎儿畸形，或用药弊大于利时。妊娠期应禁忌使用（占7％） 全国妇幼卫生监测办公室

46. 二、妊娠期患病及用药史的咨询 TORCH病原体感染 • TORCH病原体是一组能引起严重出生缺陷的病原体。 • 主要包括 巨细胞病毒（CMV） 风疹病毒（RV） 弓形虫（TOX） 单纯疱疹病毒（HSV） 其他病原体（OTHER） 如支原体、衣原体、乙肝病毒、流感病毒等。

47. 二、妊娠期患病及用药史的咨询 TORCH病原体感染 • 妊娠早期如确定孕妇患巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染，应建议终止妊娠； • 或等待至妊娠20周时抽取羊水或脐静脉血检查特异性IgM，若为阳性，应建议终止妊娠； • 如证实孕妇有单纯疱疹病毒的原发感染，则应进行羊水检查，如羊水中病毒分离阳性，则应考虑终止 妊娠，以免出生缺陷的发生。

48. (四) 妊娠期用药及其他不良接触史 妊娠期用药与致畸 • 用药与致畸的关系 • 药物的毒性 • 药物的剂量 • 用药的时间 严重的形态异常，畸形主要发生在器官形成期(从受孕第3周到第8周末)

49. 遗传咨询的程序 • 采集信息 • 明确诊断 • 确定遗传方式 • 估计再发风险 • 解答问题，提出对策建议

50. 解答问题 提出对策建议 • 产前诊断、植入前诊断、选择性流产 • 再生育选择 • 人工授精，捐卵怀胎 • 结婚但不生育 • 离婚或终止恋爱关系等