potilasturvallisuus suomessa ja potilasturvallisuutta taidolla ohjelma n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma PowerPoint Presentation
Download Presentation
Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 21

Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma - PowerPoint PPT Presentation


  • 133 Views
  • Uploaded on

Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma. Kansalliset talkoot Esittäjä Paikka PVM. Mitä potilasturvallisuus on?. Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma' - alesia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
potilasturvallisuus suomessa ja potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuus Suomessa ja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma

Kansalliset talkoot

Esittäjä

Paikka

PVM

mit potilasturvallisuus on
Mitä potilasturvallisuus on?
  • Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa
    • Hoitoprosessit on saatava turvallisiksi
    • Heikot kohdat tulisi löytää -> ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää
  • Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri
  • Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa
  • Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia
  • Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti- tilanteet
    • EI siis yhtä kuin hoitovirheet
potilasturvallisuutta miksi
Potilasturvallisuutta; Miksi?
  • Primum non nocere
    • ”First, do no harm”
  • Hoidosta johtuvia kuolemia arviolta 700-1 700 / vuosi

(arvio kansainvälisten tutkimusten perusteella, Suomessa asiaa ei vielä tutkittu)

    • tieliikenteessä 300 kuolemaa / v.
    • työtapaturmissa 50 kuolemaa / v.

> saatu vähenemään systemaattisella työllä

  • Vaaratapahtumia arviolta:
    • joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma
    • joka 100:lla vakava
    • joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä
  • Kustannukset jopa 1miljardi € / v. (Järvelin J. et al , SLL 2010;12:1123-27)
    • 1 haittatapahtuma -> 6 vuodeosastopäivää

(Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92.)

potilasturvallisuuden perustiedot ja taidot ovat

Potilasturvallisuuden perustiedot- ja taidot ovat…

Järjestelmälähtöistä ajattelua

Inhimillisten virheiden ymmärtämistä ja vähentämistä

Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisäämistä, virheistä oppimista

Syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ymmärtämistä / toteutusta

Vaaratapahtumien kirjaamista, tietojärjestelmien sekä nettiportaalien osaavaa käyttöä

Johtamista ja vastuuta

Potilaan ja läheisten osallistumista

1 j rjestelm l ht inen ajattelu

1. Järjestelmälähtöinen ajattelu

Yksilö vs. järjestelmänäkökulma

Yksilö tekee virheen, mutta korjattava asia on järjestelmässä

Jos järjestelmää ei muuteta, sama virhe tulee toistumaan

Yksilö voi tällaisessa tilanteessa oppia mutta järjestelmä ei = tapahtuu uudelleen

Onko järjestelmätekijöitä haittatapahtumien taustalla?

Meidän tulee oppia ymmärtämään prosessien turvallisuuden tärkeys

Kaikkia prosessit tulee ehkä läpikäydä uudelleen ja miettiä, miten turvallisia ne ovat

Jatkuvaa riskien arviointia ja hallintaa

Kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden on jatkuvasti kiinnitettävä turvallisuuteen huomiota, puututtava epäkohtiin ja vaadittava ne korjatuiksi

Suojausjärjestelmien ja turvallisuutta edistävien käytäntöjen kehittämistä

Terveydenhuolto tarvitsee lisää ja parempia suojausjärjestelmiä

Turvallisuutta edistävien käytäntöjen kehittämiseen on kiinnitettävä entistä enemmän huomiota

2 inhimillisten virheiden ymm rt minen ja v hent minen

2. Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen

Inhimilliset tekijät ovat unohduksia, lipsahduksia, väärinymmärryksiä, jotka johtuvat esim. väsymyksestä tai liian suuresta työkuormasta

Inhimillisten tekijöidenkin takana on siis usein järjestelmän puutteellisuus tai heikkous

Esim. annetaan tehdä liian pitkiä työvuoroja

Tekniset taidot = hoitamisen ja lääketieteen osaamista

Lääkkeet, laitteet, toimenpiteet = miten hoidetaan

Osaamme Suomessa hyvin, tätä opetetaan

Ei-tekniset taidot = vuorovaikutustaidot

Tiimin sisäinen kommunikaatio, tilannetietoisuus, ennakointi

Tätä emme osaa, tätä ei vielä riittävästi opeteta

Eräiden tutkimusten mukaan jopa 70% vaaratapahtumista johtuu inhimillisistä tekijöistä ja puutteellisista vuorovaikutustaidoista

3 avoimuuden ja l pin kyvyyden lis minen virheist oppiminen

3. Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen, virheistä oppiminen

Avoimuus on turvallisuuskulttuurissa ehdottoman tärkeää

Virheet pitää ”nostaa pöydälle” ja virheistä ilmoittaminen tulee saada kunnia-asiaksi terveydenhuollossa

Emme opi virheistä, jos niistä ei ilmoiteta ja niitä tutkita

Yksittäinen terveydenhuollon työntekijä on usein vaaratapahtumaketjun toisessa päässä, hoitoprosessin toisesta päästä löytyy usein syy tapahtumiin

Terveydenhuollon ammattihenkilöä on tuettava haittatapahtuman satuttua

Tutkinta on yksi tapa tukea työntekijää

Toinen tapa on ymmärtää ja auttaa työntekijää pääsemään tilanteesta yli

Kolmas tapa on muuttaa prosessia niin, että se ei pääse enää tapahtumaan uudelleen

Kaikkien terveydenhuollon henkilöiden on koko ajan otettava turvallisuus huomioon ja puututtava turvattomaan toimintaan tai työolosuhteisiin

4 syyllist m tt m n potilasturvallisuus kulttuurin ymm rt mist toteutusta

4. Syyllistämättömän potilasturvallisuus-kulttuurin ymmärtämistä / toteutusta

Jos syyllistämme työntekijöitä virheistä, kukaan ei halua niistä ilmoittaa

Syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria on ymmärrettävä

On selitettävä työntekijöille, miksi se on tärkeää

Syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria on vaadittava

Terveydenhuollon työntekijöiden on vaadittava sitä

Työnantajan on vaadittava sitä

Kaikkien terveydenhuollossa toimivien tulisi toteuttaa sitä

Johto

Potilastyössä olevat työntekijät (lääkärit, hoitajat…)

Tukitoiminnoissa olevat työntekijät (välinehuoltajat, sihteerit, laitosmiehet….)

5 vaaratapahtumien kirjaaminen tietoj rjestelmien ja nettiportaalien osaava k ytt

5. Vaaratapahtumien kirjaaminen, tietojärjestelmien ja nettiportaalien osaava käyttö

Ilman vaaratapahtumien kirjaamista emme pääse tutkimaan tapahtumia

Kirjaamisen on myös oltava itsestäänselvyys = turvallisuuden kunnioittamista = paremman turvallisuuskulttuurin luomista

Tietojärjestelmiä on kehitettävä ja osattava käyttää oikein

Helpottavat työn tekoa

Parantavat hoidon laatua

Nettiportaalien osaavaa käyttöä tulisi lisätä

Esimerkiksi Käypä hoito- suositukset

Hoito turvallisempaa, kaikkea ei tarvitse muistaa

6 johtamista ja vastuu

6. Johtamista ja vastuu

Ilman johdon tukea ja sitoutumista ei potilasturvallisuus kehity

Tutkimuksissa on todettu, että usein johdon ja terveydenhuollon operatiivisen tason näkemykset turvallisuudesta ovat erilaiset

Usein miten johto arvioi turvallisuuden paremmaksi kuin työntekijät

Johto voi tukea toimintaa ja antaa resursseja

Varsinainen turvallisuustyö on jokaisen asia = työntekijöitä enemmän kuin johtajia => työ tehdään muualla kuin johdossa

Vastuu turvallisuudesta on kaikilla ja viimekäden vastuu on johdolla

7 potilaan ja l heisten osallistuminen

7. Potilaan ja läheisten osallistuminen

Potilas on aina hoidon keskiössä

Potilaiden on annettava osallistua turvallisuuden kehittämiseen, mutta vastuu on terveydenhuollon ammattihenkilöillä

Potilaat ja omaiset huomaavat usein epäkohtia => huomiot saatava hyötykäyttöön ja epäkohdat korjattava

Potilaita ja omaisia on kannustettava kertomaan, jos heitä jokin turvallisuusasia huolettaa

Valtava turvallisuusvoimavara, joka lähes kokonaan käyttämättä

Potilasjärjestöt ovat olleet aktiivisia

Uudesta turvallisuuskulttuuriajattelusta informoitava myös potilaita

potilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma
  • Toteutetaan yhdessä kansallisilla talkoilla
  • Vetäjänä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
  • Ytimessä sairaalat, terveyskeskukset ja osin sosiaalitoimi
  • Mukana vahvoja kansallisia kumppaneita
  • Haluamme yhdessä estää virheet ja vahingot: ehkäistä ikävät seuraukset potilaille, terveydenhuollolle, itsellemme ja yhteiskunnalle.
  • Tule mukaan talkoisiin!
  • Kuudessa osiossaan ohjelma tarjoaa terveydenhuollon ammattilaisille muun muassa:
osio 1 yhdess riskit haltuun
Osio 1. Yhdessä riskit haltuun
  • Saat tietoa ja esimerkkejä siitä, miten potilasturvallisuus liittyy juuri sinun työhösi hoitajana, teknisenä henkilönä, lääkärinä, laitoshuoltajana, välinehuoltajana.
  • Seuraa oman alasi ammattilehtiä ja tilaisuuksia, työpaikkasi verkkoa ja uutiskirjeitä.
osio 2 johto johtamaan
Osio 2. Johto johtamaan
  • Johtajana ja esimiehenä
  • Saat tietoa ja vertaisoppia, miksi ja miten potilasturvallisuuteen kannattaa panostaa.
  • Kehitämme työkaluiksesi tietokantoja, joissa tieto on luotettavaa, kattavaa ja vertailukelpoista.
  • Yhdessä arvioimme potilas-turvallisuudella saatuja säästöjä.
  • Potilasturvallisuuden päällikkönä
  • Verkotut, opit kollegoiltasi ja olet keskeinen jäsen ohjelman tiimissä.
osio 3 taidot karttumaan
Osio 3. Taidot karttumaan
  • Saat korkealaatuisen, THL:n sertifioiman ja kiinnostavan verkkokoulutuksen maksutta.
  • Hankit taidot ja tiedot, joita voit käyttää ja kehittää omaksi ja potilaan parhaaksi.
  • Kaikille kuntien noin 140 000 terveydenhuollon työntekijälle tarjotaan koulutus.
  • Potilasturvallisuuden aihekokonaisuus liitetään terveysalan peruskoulutukseen.
osio 4 toimivat ty kalut k ytt n
Osio 4. Toimivat työkalut käyttöön
  • Saat päivittäiseen työhösi konkreettisia, sovellettuja ja toimivia työkaluja potilasturvallisuuden varmistamiseen.
osio 5 kokemukset ja tiedot kiertoon
Osio 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon
  • Kun etsit ratkaisua ongelmaan tai haluat tietää mitä muualla on tehty, sinua palvelee potilasturvallisuuden sähköinen kirjasto.
  • Uutisia, oppaita, artikkeleita ja hyviä käytäntöjä kentältä ja maailmalta kerätään sinua varten.
  • Sinulla on väylä tuoda omia havaintojasi, ideoita ja uutisia.
osio 6 ideasta tutkimukseen ja sovellukseen
Osio 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen
  • Pienikin käytännön idea voi olla suureksi hyödyksi.
  • Sysää ideasi ideaputkeen, ohjelma tarjoaa hautomon idean kehittelyyn yhdessä.
  • Testataan ideat yhdessä ja jaetaan muiden käyttöön.
  • Ideanikkarit palkitaan.
  • Meneillään oleville tutkimuksille saat tukea ja yhteistyötä.
slide20

Yhteisohjelman toteuttavat:

  • Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) – koordinoija
  • Terveydenhuollon toimintayksiköt koko maassa
  • Valvira, Fimea, Kuntaliitto
  • Potilasliitto, Potilasvakuutuskeskus
  • Duodecim-seura, Finskaläkaresällskapet
  • Lääkäriliitto, Sairaanhoitajaliitto, SuPer, Tehy, JHL, Farmasialiitto, Apteekkariliitto, Terveydenhoitajaliitto
  • Potilasturvallisuusyhdistys
  • Sairaalahygieniayhdistys
  • Lääketietokeskus Oy
  • Arcada
  • Yliopistot ja terveydenhuollon oppilaitokset