Вирусные гепатиты

1. Вирусныегепатиты Доц. Горишная И.Л.

2. План лекции 1. Этиопатогенез острых вирусных гепатитов у детей. 2. Класификация острых вирусных гепатитов. 3. Клиника, диагностика и профилактика вирусного гепатита А. 4. Клинико-диагностические критерии вирусного гепатита В, профилактика. 5. Особенности клиники вирусного гепатита С. 6. Лечение острых вирусных гепатитов у детей.

3. Вирусные гепатиты Это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и гемо-контактным механизмом передачи, которые характеризуется преимущественным поражением печени

4. Острый вирусный гепатит • продолжительный воспалительный процесс в печени, проявляющийся повышенным уровень печеночных трансаминаз, который длится 6 месяцев или больше и сопровождающийся болевым , диспептическим, интоксикационным и холестатическим синдромами.

5. Этиология • Вирусный гепатит А (ВГА) HAV – пикорнавирус (РНК-вирус) • Вирусный гепатит В (ВГВ) HBV – гепаднавирус (ДНК-вирус) • Вирусный гепатит С (ВГС) HCV - фланивирус • Вирусный гепатит Е (ВГЕ) HEV - кальцивирус (вирусоподобная частица) • Вирусный гепатит Д (ВГД) HDV – дельтавирус (РНК-содержащий вирус паразит) • Вирусный гепатит GHVG – фланивирус (ДНК-вирус)

6. Патогенез вирусных гепатитов • Внедрение вируса - заражение. • Вирусная фиксация на гепатоцитах , внутриклеточная локализация. • Синдром цитолиза (HAV) • Размножение и выделение вируса на поверхности гепатоцитов и в крови (HBV) • Активация иммунной системы. • Изменения в других органах и системах. • Иммунный ответ, устранение вируса или хронизация процесса.

7. Морфололгия печени при гепатите

8. Классификация • Форма болезни 1. Типичный • Периоды болезни: - Инкубациионный - Преджелтушный - Желтушный - Постжелтушный - Востановительный (реконвалисценции) 2. Нетипичный • безжелтушный гепатит • субклинический (инапарантный) гепатит • холестатический гепатит

9. Классификация (продолжение) • По тяжести - легкая форма - среднетяжелая форма - тяжелая форма - злокачественная форма (ВГВ, ВГС) • По течению - острое – 1-2 месяца - затяжное – 4-6 месяцев - хроническое (ВГВ, ВГС) – более 6 месяцев

10. Преджелтушный период • Триада Caroli’s • головная боль • сыпь (часто в ВГВ) • артралгии • «Гриппоподобный синдром“ (не характерен для ВГВ) • Потеря аппетита • Диспептический синдром (тошнота, рвота) • Абдоминальный синдром (больвправомподреберье, эпигастрии, гепатомегалия, • В конце периода – гипохолия стула (светло-коричневый) и потемнение цвета мочи • Поднятие Alt, Ast, положительные специальные маркеры гепатита.

11. обесцвечивание кала

12. Темный цвет мочи

13. Желтушный период • Желтушность слизистых оболочек, склер, и кожи. • Гепатомегалия, болезненность печени, легкий дефанс • Выспания на коже • Геморррагический синдром (тяжелое течение) • Спленономегалия • Гипербилирубинемия (повышение уровня прямого билирубина). • Повышение активности трансаминаз (незначительно при ВГВ, ВГД, ВГЕ) • Изменение показателей тимоловой пробы: увеличение – при ВГА, ВГЕ, умеренно повышается – при ВГС, ВГД • Уробилинурия, билирубинурия.

18. Постжелтушный период • Хорошее самочувствие детей • Желтушность кожи исчезает • Моча становится светлее • Более темный стул • Уменьшается активность Alt, Ast, тимоловой пробы • Уменьшение размеров печени • Нормальные размеры селезенки

19. Лабораторные тесты • Для гепатита – анти М. HAV Ig, анти Г HAV Ig в сыворотке. • Для гепатит B – HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag, анти HBe, анти М. HBe Ig и Г Ig, вирусная ДНК, полимераза ДНК . • Для гепатит C – анти HCV, вирусный РКН. • Неспецифические тнсты • общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз • гипербилирубинемияза счет прямого билирубина, • повышение уровня желчных пигментов, уробилина в моче • увеличение активности трансаминаз • при холестазе повышение уровня ЛФ. холестерина.

20. Легкая форма • Субфебрильная температура • Слабо выраженные симптомы интоксикации • Незначительная желтушность • Незначитеное печени • Общий билирубин повышается до 85 мкмоль/л, • Незначительное увеличение тимоловой пробы • Активность трансаминаз повышается в 5-10 раз • Течение болезни циклическое и доброкачественное • Продолжительность желтушной фазы 7-10 дней • Размеры печени нормализуют за 25-35 дней

21. Среднетяжелая форма • Умеренные симптомы интоксикации (до 10-14 дня болезни) • Желтушность кожи – от умеренной до значительной (2-3 недели) • Увеличенная печени (+2-5 см), болезненная, край плотный • Часто увеличение селезенки • Уменьшение диуреза • Общий билирубин - 85-200 мкмоль/л, непрямой до 50 мкмоль/л • Протромбиновый индекс снижен (60-90 %) • Увеличение тимоловой пробы • Поднятие активности трансаминаз в 10-15 раз • Функция печени нормализуют на 40-60 день болезни

22. Тяжелая форма • Выраженные симптомы интоксикации (апатия, заторможенность, анорексия, рвота, брадикардия) • Выраженая желтуха (интоксикация может наростать) • Увеличенная, болезненная печень, расширение селезенки • Геморрагические высыпания сыпь • Уменьшение диуреза • Общий билирубин больше 200 мкмоль/л, непрямой больше 50 мкмоль/л • Протромбиновый индекс снижен до 50-60 % • Повышение активности Alt, Ast в 15-30 раз • Продолжительность желтушной фазы 2-3 недели • Размеры печени нормализуют за 40-60 дней

23. Безжелтушная форма • У 20% случаев ВГА • Отсутствует желтушность кожи • Острое увеличение печени, ее болезненность • Повышение уровня Alt, Ast, тимоловой пробы • Иногда повышение в 1.5 – 2 раза

24. Субклиническая (инапарантная) форма • Полностью отсутствуют клинические проявления (чаще при ВГА) • Обследование контактных с больным вирусным гепатитом • Повышение активности Alt, Ast • Обнаружение антител класса Ig M к соответствующему вирусу

25. Холестатическая форма • Синдром механической желтухи • Желтуха длительная (30-40 дней) с зеленоватым или шафрановым цветом кожи • Зуд кожи(иногда преобладает над желтухой) • Интоксикация не выражена • Печень увеличена не значительно. Моча темная, кал обесцвечен • Повышение уровня билирубина значительно • Активность Alt, Ast в норме или незначительно повышена

26. Злокачественная форма (фульминантная) • Сокращение продромального периода • Резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи • выраженный интоксикационный синдром • геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей») • тихикардия • эмоциональные нарушения: сонливость днем, безсонница ночью • в стадии прекомы – нарушения ориентации, сопор, психомоторное возбуждение • в стадии комы – ступор • Уменьшение размеров печени • Лабораторные тесты: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЕ, гипербилирубинемия, билирубин-ферментная диссоциация,снижение протромбина, фибриногена

27. Острый вирусный гепатит А • Распространенное заболевание детского возраста (60-80%), в основном в возрасте 3-10 лет. • Дети до 1 года не болеют • Спорадическая или эпидемические вспышки • Характерны сезонность и периодичность

28. Эпидемиология. Патогенез • Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) • Типичная кишечная инфекция • Вирус содержится в фекалиях, моче, крови (в испражнениях появляется задолго до клинических проявлений, наибольше – в преджелтушном периоде) • Вирус имеет прямое цитопатическое действие на паренхиму печени – синдром цитолиза

29. Клинические особенности (по периодам заболевания) • Инкубационный – 10-45 дней • Преджелтушный – «гриппоподобный» синдром, диспептический, болевой – длится 3-5 дней • Желтушный (2-3 недели)– нарастание желтухи на протяжении 2-3 дней, уменьшение интоксикации, болей • Постжелтушный (2-3 недели)– удерживается гепатомегалия и повышение активности ферментов • Восстановительный (2-3 мес.) – полное восстановление размеров и функции печени - на протяжении 4-8 мес.

30. Диагностика • Эпиданамнез • Клинические проявления • Лабораторные показатели; 1. Специфические - определение антител анти-ВГА IgM (ИФА) до 2-3 мес. - антитела класса IgG (сохраняются у переболевшего пожизненно) 2. Неспецифические - уровень билирубина, - активность Alt, Ast, ЩФ, - показатели белковосинтетической функции печени

31. УЗИ-картина при с-ме холестаза

32. Профилактика • Нейтрализация источника • Обследование контактных: определение Ast и анти- ВГА IgM каждые 10-15 дней • Иммунопрофилактика: - титрованный иммуноглобулин – детям от 1 года до 14 лет, беременным ( в течении 7-10 дней после выявления 1-го случая заболевания) • Вакцинопрофилактика

33. Вирусный гепатит Е Широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом Источник – больной человек (носительство не описано) Путь передачи – фекально-оральный через инфицированную воду, продукты, бытовой котакт Чаще болеют лица 15-30 лет.

34. Вирусный гепатит Е • Возбудителем является вирусоподобная частица, имеющая антигенную общность с ВГА • Механизм поражения не известен

35. Клиника гепатита Е Инкубационный период- 10-50 дней Преджелтушный период (1-10 дней) – интоксикация, диспепсия, боли, без гипертермии Желтушный период (2-3 нед.) – нарастает желтуха на протяжении 2-3 дней, интоксикация на уменшпется • повышение уровня билирубина в 2-10 раз, ферментов в 5-10 раз • тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. Через 2-3 мес. как правило полное выздоровление

36. Профилактика ВГЕ • Изоляция на 30 дней с момента начала заболевания • Сообщение в СЕС • В группе карантин на 45 дней • Наблюднение за контактными

37. Вирусный гепатит В Острое или хроническое заболевание печени протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового носительства» до злокачественных форм. Хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы. Острый гепати В с дельта-агентом и печеночной комой Острый гепати В с дельта-агентом без печеночной комы Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы Острый гепати В без дельта-агента без печеночной комы

39. Эпидемиология. Патогенез • Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. • Путь передачи – парентеральный (последние 2-6 мес.) - кровь и ее препараты, - медицинские манипуляции, - половой, - вертикальный (40%), во время родов

42. Клиника вирусного гепатита В Инкубационный период - 2-6 месяцев Преджелтушный период - длительный(5-7дн. – 3 нед) - чаще постепенное начало, но может быть и острое. - артралгии, астено-вегетативный синдром, смешанный вариант Желтушный период (2-3 нед.) – желтуха с наростанием явлений интоксикациина (2-3 нед.), - повышение билирубина в 2-10 раз, ферментов в 5-10 раз • тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. Через 2-3 мес. возможен преход в хроническую форму.

43. Профилактика • Обследование доноров, беременных • Строгое соблюдение асептики (одноразовые мед. инструменты, дез растворы) • Строгие показания к гемотрансфузии • Предупреждение профессионального заражния • Пассивная иммунизация – введение Ig • Активная иммунизация – введение генно-инжинерной вакцины (0, 1, 6 мес.)

44. Вирусный гепатит С • Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. • Путь передачи – парентеральный (препараты крови, инвазивные вмешательства, бытовые микротравмы, трансплацентарно, во время родов, при контаминации ребенка кровью матери). Возможен половой путь. • В Западной Европе и США до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита. • Патогенез – цитолиз гепатоцитов.

45. Вирусный гепатит С Инкубационный период – 7-8 недель - чаще постепенное начало • астено-вегетативный синдром, диспептические проявления • потемнение мочи и обесцвечивание кала • увеличение печени у всех, иногда селезенки – желтуха появляется редко в 15-40% больных , - повышение ферментов, у части больных - билирубина • тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. В 20-30% возможен преход в хроническую форму.

46. Новорожденный ребенок больной вирусным гепатитом С

47. Зона распростанения гепатита С

48. Лечение • Базисная терапия - режим - постельный до исчезновения симптомов интоксикации; - полупостельный до нормализации самочуствия, уменьшения желтухи и нормализации лабораторны показателей - диетотерапия – стол №5, 5а

49. Лечение (легкая форма) Базисная терапия

50. Лечение (среднетяжелая форма) • Базисная терапия • Пероральная дезинтоксикация в обеме 40-50 мл/кг (5% р-р глюкозы, мин. вода) с обязательным контролем водного баланса • Энетросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте) • В период реконвалисценции – желчегонные препараты: cholagon, allocholum, cholenzynum, galstena, hepabene.