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Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences. CASOETTO Julie DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation Décembre 2006. Généralités. 4,7 à 11,6/1000 habts/an en France 6ème cause de mortalité , 1ère cause de mortalité infectieuse

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evaluation et pec initiale d une pneumopathie aigue communautaire aux urgences

Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences

CASOETTO Julie

DESC Réanimation médicale

DES Anesthésie Réanimation

Décembre 2006

g n ralit s
Généralités
  • 4,7 à 11,6/1000 habts/an en France
  • 6ème cause de mortalité , 1ère cause de mortalité infectieuse
  • taux de mortalité :
    • ‹ 1% ambulatoire
    • 30 à 50% des pneumopathies graves hospitalisées en réanimation

Fine JAMA 1995

  • hospitalisation en réanimation dans 10% des cas
  • communautaire = acquise en ‘ ville ’ en l ’absence d ’hospitalisation dans les 7 jours précédents ni de foyer radiologique présent au-delà de 48 heures de l ’admission
diagnostic
Diagnostic
  • clinique :
    • symptômes respiratoires d’appel : toux (66%), expectoration, dyspnée (70%), douleur pleurale (34%), ronchi pulmonaires
    • altération état général : fièvre (63%), myalgies, troubles digestifs, troubles neurologiques (45%)…

Riquelme AJRCCM 1996 ; 154 : 1450-5

  • Radiologique : si forte suspicion clinique ou tableau atypique avec comorbidités, sujets âgés vie en institution (affsaps 2005)
    • opacité alvéolaire systématisée ou multiples
    • aspect pseudotumoral, images interstitielles

Intérêt diagnostic, pronostic

    • Complications : épanchement pleural abcès
    • Maladies sous-jacentes pulmonaires
crit res de gravit

Réanimation

Critères de gravité

Facteurs de risques

Hospitalisation

american thoracic society ats 1993
American thoracic society(ATS)(1993)
  • Réanimation si 1 seul critère :
    • FR>30/min
    • PaO2/FiO2<250
    • Nécessité de ventilation
    • Pneumopathie bilatérale ou multilobaire ou extension >50% en moins de 48h
    • Choc : PAS<90mmHg ; PAD<60mmHg
    • Drogues vasoactives
    • Diurèse horaire <20ml

Sensibilité 98% spécificité 32%

american thoracic society modifi 2001
American Thoracic Society modifié (2001)

Admission enRéanimation si au moins :

  • 2 critères mineurs :
    • FR > 30 /min
    • PaO2/FIO2 < 250  
    • Pneumopathie bilatérale ou multilobaires
    • PAS < 90 mmHg
    • PAD < 60 mmHg
  • Ou 1 critère majeur :
    • Nécessité de ventilation mécanique
    • Extension des images radiologiques > 50%
    • Amines vasoactives > 4 heures 
    • Diurèse horaire < 20 ml/h ou 80ml/4h ou nécessité EER

Se 78% Sp 94% VPP 75% VPN 95%

Ewig AJRCCM 1998; 158:1102-8

escap splf spilf 1998
ESCAP SPLF SPILF 1998
  • Idem critères ATS +
  • Critères hématologiques et métaboliques
    • pH‹7,2
    • CIVD
    • Insuffisance rénale aigue/dialyse
  • Autres défaillances d’organes

Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50

score de fine ii
AGE

Homme : Âge 

Femme : (Âge- 10)

Institutionnalisé + 10

ATCD :

Cancer : + 30

Maladie hépatique : + 20

Insuffisance cardiaque congestive : + 10

Maladie cérébrale vasculaire : + 10

Maladie rénale : + 10

Examen clinique :

Trouble de la conscience : + 20

FC > 125 /min : + 10

FR > 30/min : + 20

PAS < 90 mmHg : + 20

Température < 35° C ou > 40 °C : + 15

Paraclinique :

pH < 7,35 : + 30

Urée > 11 mmol/L : + 20

Sodium < 130 mmol/L : + 20

Glycémie > 14 mmol/L : + 10

Hématocrite < 30 % : + 10

PaO2 < 60 mmHg : + 10

Épanchement pleural : + 10

Score de FINE II
discussion
Discussion
  • Selon classes de Fine :
    • I et II : trt ambulatoire
    • III : brève hospitalisation
    • IV : hospitalisation
    • V : réanimation
  • Limites :
    • Perdus de vue des patients non hospitalisés
    • conditions socio-économiques défavorables ?
    • Immunodéprimés exclus
slide12

Trt des défaillances

Bilan complémentaire du retentissement

Bilan bactériologique

Traitement étiologique

orientation tiologique
Orientation étiologique

Etude prospective de 395 patients

Corrélation entre étiologie microbiologique et:

  • Terrain :
    • Age < 60ans : mycoplasme (OR 5,4), virus (OR 2,3)
    • Sans comorbidité : virus ou germes atypiques (OR 1,9)
    • Tabac : legionella (OR3,2),C.pneumoniae (OR 5,6)
  • Comorbidités :
    • OH, insuff. hépatique : Pneumocoque (OR 3,9)
    • Insuff. Respiratoire : BGN dont pyo (OR 3,1)
  • Sévérité : pneumocoque (OR2,5),BGN (OR 2,5)
  • Critères cliniques et paracliniques : aucune orientation microbiologique

Ruiz M et al. AJRCCM 1999

patients en ambulatoire
patients en ambulatoire
  • Epidémiologie :
    • Prédominance streptococcus pneumoniae et virus
    • < 60 ans :
      • Germes intracellulaires

( Mycoplasme, Chlamydia)

      • H. Influenzae
    • > 60 ans ± 1 fdr :
      • H Influenzae
      • BGN
      • Staph aureus
epid miologie
en réanimation

Streptococcus pneumoniae 33%

BGN 17% : E Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeroginosa si DDB ou BPCO

Staphylococcus sp 10%

Haemophilus influenzae 9%

Legionella pneumoniae 9%

Mycoplasma pneumoniae 3%, Chlamydia sp 2% Coxiella burnetti 2%

Virus 3,6%

15 études de 1985 à 1999 SFAR 2000

patients hospitalisés

Pneumocoque 20 à 60%

H.Influenzae 3 à 10%

Staph.Aureus

BGN

Legionnella

Chlamydia pneumoniae

Virus

Bartlett JG, Mundy LM.N Engl J Med 1995

Epidémiologie

75%

pneumocoque et r sistance
Pneumocoque et résistance
  • FDR de sensibilité diminuée à la pénicilline
    • Age > 65 ans,
    • Immunodépression,
    • Vie en institution, crèche,
    • Maladie chronique,
    • β-lactamines ou hospitalisation < 3 mois,
    • Pneumopathie dans l’année précédente,
    • Gravité de la pneumopathie,
    • Pneumopathie nosocomiale.

Incidence (CMI>0,5mg/l) : 26%

Résistance (CMI>2mg/l) : 0,5%

  • Résistance aux macrolides de 50 à 90%
  • Résistance aux fluoroquinolonesanti-pneumococcique : 1% (trt récent de moins de 3 mois)
enqu te microbiologique du patient hospitalis
Enquête microbiologique du patient hospitalisé
  • Prélèvements microbiologiques : avant atb
    • Pas d’indication en ambulatoire
    • ECBC (>25/mm3 de PNN et ‹10 cellules endothéliales) : intérêt dans mycobactéries, Se et Sp variables pour gram –
    • 2 Hémocultures,
    • Ag urinaires S. pneumoniae et Legionella pneumophila(Lp) sérogroupe I
    • Sérologies Lp, mycoplasma pneumonia, C. pneumoniae non systématiques
    • Prélèvement invasif si iot, immunodépression
  • 40% sans étiologie retrouvée

NE PAS AGGRAVER LA FONCTION RESPIRATOIRE

NE PAS RETARDER LE TRT ATB

pec initiale du patient hospitalis
PEC initiale du patient hospitalisé
  • Eliminer les critères de gravité nécessitant réanimation ,
  • Retentissement : NG plaquettes , urée , créatininémie, bilan hépatique, coagulation, Gds
  • Monitorage constantes vitales
  • Traitement symptomatique :
    • Respiratoire :
      • O2, liberté VAS
      • nécessité de VM dans 60% des pneumopathies de réanimation
      • VNI /immunodéprimés, IRC
    • Circulatoires (21%) : remplissage précoce, drogues vasoactives
traitement tiologique antibiotiques pronostic
Traitement étiologique Antibiotiques = pronostic
  • Absence de donnée étiologique précise à l'échelon individuel ;
  • Absence de tests permettant un diagnostic rapide
  • Atb initial adapté et efficace :
    • ↑ mortalité si trt atb initial inadéquate

Leroy O, et al. A Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31

  • Instaurée rapidement :
    • < 8h de l’admission :↑ survie (OR 0,85, 95% CI 0,75-0,96)

Meehan Jama 1997

    • <4h : ↓ tx de mortalité et durée de séjour

Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004

Antibiothérapie empirique probabiliste en urgence

trt tiologique
TRT étiologique
  • Patients hospitalisés :
    • bithérapie antibiotique probabliste :
      • Βlactamine ± ac. clav. ou C3G
      • Et macrolide ou quinolone
    • Ou monothérapie quinolone anti-pneumococcique

Gleason PP, Arch Intern Med 1999 : tx de survie à 30 jours par trt C2G ou C3G + macrolide ou quinolone seule chez sujets âgés

Lode H et al. Clin Ther 2002 : étude multicentrique randomisée C3G±macrolides vs Quinolone anti-pneumococcique

  • Réanimation: large spectre probabiliste < 8h
    • Macrolide ou quinolone anti-pneumococcique
    • ET C3G ou Amoxicilline-ac.clavulanique
    • ± rifampicine (suspicion legionella)
conclusion
Conclusion
  • Détresses vitales : réanimation
  • Facteurs de risques liés au terrain et conditions socio-économiques précaires : hospitalisation
  • Trt atb initial en urgence, adapté aux arguments épidémiologiques microbiologiques
  • Traitement à réévaluer en fonction de l’évolution clinique et prélèvement bactériologique à 48-72h
  • Prévention : vaccins , tabagisme
bibliographie
bibliographie
  • Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1995 ; 274 : 134-41
  • Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, et al. Severe community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 1102-8
  • Anonyme. Infections respiratoires basses de l'adulte : pneumonie communautaire et bronchite aiguë. Med Mal Infect 1999 ; 29 : 237-57.
  • Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50
  • Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997 ; 278 : 2080-4
  • Leroy O, Santré C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier JM, et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31
  • Stahl JE, Barza M, Desjardin J, Martin R, Eckman MH. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2576-80.
  • Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJ. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2562-72.
  • Bartlett JG, Mundy LM. Current concepts: community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618–1624.
  • Lode H, File TM, Mandell L, et al. Oral gemifloxacin versus sequential therapy with intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime with or without a macrolide in the treatment of patients hospitalized with community acquired pneumonia: a randomized, open-label, multicenter study of clinical efficacy and tolerability. Clin Ther 2002 24:1915–1936
  • W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis and J T Macfarlane Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003;58;377-382
  • Houck PM et al,Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004 Mar 22;164(6):637-44