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MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA

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MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA. Luciano M. Feggi U.O.C. di Medicina Nucleare Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di Laboratorio.

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Presentation Transcript
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MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA

Luciano M. Feggi

U.O.C. di Medicina NucleareDipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di Laboratorio

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“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)

“The status of axillary nodal involvement is the most important prognostic factor in patients with early-stage breast cancer” Cheng et al. (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)

“SNB has become the new standard of care for the treatment of early breast cancer“

(A Giuliano, 2007)

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Linfoscintigrafia: traccianti

  • Due categorie di traccianti utilizzati:
  • Traccianti radioattivi
  • Vital dyes
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I traccianti radioattivi utilizzati nel mondo:

  • Stati Uniti: 99mTc-sulfuro colloide (dimensioni medie particelle 100– 340 nm)
  • Canada ed Australia: 99mTc-antimonio trisolfuro (3 – 30 nm)
  • Europa: 99mTc-albumina nanocolloidale (Nanocoll®, 5 – 100 nm)
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Il radiotracciante ideale dovrebbe presentare:

  • un rapido transito verso il SLN
  • una persistente ritenzione nello stesso

Piccole particelle veloce visualizzazione, ampia diffusione

Grandi particelle lunga ritenzione (quando penetrano)

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Dimensioni comprese tra 100 e 200 (1000) nm miglior compromesso tra veloce drenaggio ed una soddisfacente ritenzione (Mariani et Al: JNM, 2001)

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I vital dyes attualmentecomunemente utilizzati sono il blu di isolfano e il blu di metilene

No radiation

Usually intraoperative use

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Alcune limitazioni:

  • la possibilità di interferenza con pulso-ossimetria
  • controindicati in pazienti in gravidanza
  • la possibile comparsa di necrosi cutanea, angioedema, cellulite infetta e anche anafilassi (evento molto raro coi radiocolloidi)
  • minore sensibilità

L’utilizzo dei radiotraccianti è fortemente prevalente, ma non esclusivo

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Metodi di iniezione (RT)

Due tecniche di iniezione:

  • profonda (iniezione parenchimale: peritumorale, intratumorale)
  • superficiale (iniezione dermica: intradermica, sottocutanea, peri-areolare [PA], sub-areolare [SA]).
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L’iniezione superficiale presenta alcuni vantaggi:

  • maggiore facilità di esecuzione
  • non necessità di guida eco-radiologica
  • (minore possibilità di sovrapposizione con l’imaging scintigrafico)
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L’iniezione profonda presenta alcuni svantaggi:

  • necessità di guida ecografica/radiologica
  • maggiore difficoltà di esecuzione

ma anche vantaggi:

  • utile in pazienti con pregressa chirurgia mammaria e recidiva profonda
  • maggiore possibilità di visualizzazione SLN extra-ascellari (es. mammari interni e/o sovraclaveari)
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“A peri-tumoural injection of about 0.5 ml is recommended in all deep tumours”

(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

“A single aliquot of 5–20 MBq (depending on the elapsed time between scintigraphy and surgery) of colloid in 0.2 ml is considered sufficient. A higher activity can be used for late procedures [….] In deep lesions, a slightly larger volume (0.5 ml) may be used”

(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

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inoltre….

Il contributo sempre maggiore dello screening ha portato alla frequente diagnosi di neoplasie non palpabili: conseguentemente diventa necessario localizzare contemporaneamente sia il T (ROLL) che il SLN: (SLN+ROLL=SNOLL)

scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and injection site in non-palpable breasttumour

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Combined Sentinel Node and Occult Lesion Localization (SNOLL):single radiopharmaceutical

Simple, reproducible, feasible

  • Radioguided localization of small breast lesion under US, RX or Mammotome (VAB) guidance and radiosurgery excision
  • Radioguided localization of SLN and radiosurgery excision
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“In the last few years, there has been renewed interest in internal mammary treatment. A meta-analysis showed that post-mastectomy radiotherapy to chest wall and nodal basins (including internal mammary) improves the survival of axilla-positive patients. [….] Internal mammary radiation techniques have also improved, and cardiovascular side effects are less common”

(Hindie´ et al. J Nucl Med 2011)

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“If internal mammary drainage was seen on lymphoscintigraphy, it was recommended (but not required) that these internal mammary sentinel nodes be removed. When no sentinel lymph node could be identified, standard axillary treatment was performed”

(Mansel et al. J Natl Cancer Inst.)

“If an internal mammary sampling is not performed, patients may be understaged. This technique may allow better selection of those patients who will be submitted to adjuvant loco-regional radiotherapy ” (Carcoforo et al. Ann Surg Oncol. 2006)

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“We believe that both deep and superficial injection approaches are valid techniques and are complementary. The combination of both injection techniques (either PT and SA/PA injections or subdermal/PT injection) may improve detection accuracy and decrease the false-negative rate (FNR)”.

(Cheng et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)

“…is in fact reasonable to assume that various techniques (peritumoral, dermal, subdermal, subareolar…) are complementary”

(G Paganelli et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004)

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Tempistiche di somministrazione ed acquisizione

Ragionevole dopo almeno 2–3 h, fino a 18-24 h

Il momento della somministrazione è variabile e da concordare col chirurgo. Da esso dipende la quantità di radioattività da iniettare calcolando che all’atto dell’intervento è necessario avere disponibile una attività totale dell’ordine di almeno 5 MBq (0.1 mCi) circa.

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Altri elementi:

  • Siringa con ago 25G
  • Attività specifica: massima suggerita dal Produttore
  • Dopo l’iniezione, massaggio della zona per facilitare il drenaggio
  • Imaging importante specie per LN mammari interni
  • Dopo l’imaging scintigrafico tatuaggio cutaneo nelle 2 proiezioni
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NON COSTITUISCONO PIU’ CONTROINDICAZIONE:

  • Dimensione del tumore (oltre T1)
  • Multifocalità, multicentricità
  • Gravidanza
  • Genere maschile
  • Precedente intervento chirurgico
  • Chemioterapia neoadiuvante
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ESPERIENZA FERRARESE con CLINICA CHIRURGICA

Da Luglio 1999 a Maggio 2011: 1217 pazienti affette da neoplasia mammaria infiltrante + SLN

Istologico SLNs:

  • 216 macrometastasi
  • 106 micrometastasi
  • 34 cellule tumorali isolate
  • 861 negativi (70%)

261 pazienti hanno subito dissezione ascellare linfonodale (ALND).

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Sul totale di 1217, in 1216 (99,9%) è stato individuato almeno un linfonodo intraoperatoriamente

In 72(5.9%) pazienti è stato visualizzato LS in sede mammaria interna

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Di queste 72:

2 pazienti presentavano metastasi

1 macrometastasi

ALND: 9 Ln (6+; 3-)

1 micrometastasi

No ALND; 1 Ln ascellare -

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Da Settembre 2002 a Novembre 2011: 1655 linfoscintigrafie per la ricerca del SLN mammario

  • 1508 (91%) con tecnica di iniezione profonda

109 periareolari pure

  • 147 superficiale

38 iniezione profonda + periareolare II tempo

ecoguidata (35 casi)

Rxstereotassica(3 casi)

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Mancata visualizzazione con iniezione profonda: 38 pz

Sensibilità visualizzazione tecnica periareolare II tempo: 22 pz; 58%.

Cause ipotizzabili: drenaggio difficoltoso (massa corporea, età), VAB, LN metastatici

(Panareo et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007)

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SPECT/CT: “To do or notto do?”

No visible SLN at lymphoscintigraphy

Lymph node visible at CT, with tracer uptake at SPECT

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anterior

SPECT/CT

lateral

SPECT/CT: “To do or notto do?”

W 58 yo,

left breast cancer

No visible SLN at lymphoscintigraphy

Lymph node visible at CT, without tracer uptake at SPECT (metastatic at histology)

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Sul totale di 1217 pz. in 1216 (99,9%) è stato individuato almeno un linfonodo intraoperatoriamente

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La curva di apprendimento è lunga: “There is a well-documented learning curve to sentinel node biopsy. Successful identification of the SLN is directly related to the surgeon’s experience. The key to success is a multi-disciplinary approach with the surgeon, nuclear medicine physician, histopathologist, nursing and theatre staff acquiring the knowledge and skills to enable successful introduction of the technique” (Santosh et al. British Medical Bulletin 2007)

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Take home message

  • Due vie di drenaggio linfatico: una superficialeln ascellari

una profondaln extra-ascellari

  • Numerose anastomosi tra le due vie con raccolta (~80%) nel plesso sub-areolare di Sappey
  • I Radiotraccianti sono maggiormente utilizzati (dimensioni particelle 100-200 nm miglior compromesso)
  • Sede di iniezione: Profonda (perilesionale-SNOLL) vs Superficiale
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Take home message- 2

  • Entrambi gli approcci validi e potenzialmente complementari; iniezione perinodulare per le lesioni profonde
  • Timing: dipendenti dall’intervento: da 2 a 24 h. Minima attività residua globalmente richiesta: 5 MBq
  • Imaging (LN catena mammaria interna)
  • Alta sensibilità: >95%; FNR ~ 1%
  • Opportuna curva di apprendimento: la chiave del successo è un approccio multidisciplinare
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luciano.feggi@unife.it

l.feggi@ospfe.it