Legionella i vatteninstallationer Hässleholm 2006-04-05

1. Legionella i vatteninstallationerHässleholm 2006-04-05 Görel Allestam gorel.allestam@smi.ki.se Vatten och Miljömikrobiologi 82 Solna Tel 08 - 457 2448

2. SMI och Legionella • Expertkunskap • Utbrott och smittspårningar • Epidemiologi • Metodutveckling • Miljöanalyser • Kartläggningsstudier • Konsultuppdrag

3. Vanliga frågor • Finns det något gränsvärde? • Finns det ofarliga legionellabakterier? • Vad gör legionella speciell jämfört med andra organismer? • Nollvision – är det realistiskt?

4. Odling avlegionellabakterier Kolonier av Legionella pneumophila från ett vattenprov

5. Verifiering av Legionella med IF Legionella pneumophila sg 1; 1000x; --- 10μm

6. Innehåll Legionellaprojektet – upplägg mikrobiologi Övriga tillväxtställen Kyltorn – bioreningar – tandläkarstolar mm

7. Legionella i vatteninstallationer Tekniska faktorer med risk för samhällsförvärvad legionellainfektion Samarbetsprojekt 2001-2004Smittskyddsinstitutet VVS Installatörerna Boverket Smittskyddsläkarna Miljökontoren Kliniskt Mikrobiologiska laboratorier Referensgrupp: SoS, Klin lab, MHK, Sml

8. Studiens syfte Att identifiera faktorer i den fysiska miljön som befrämjar tillväxt av legionellabakterier i tappvarmvattensystem och som därmed kan innebära en hälsorisk

9. Undersökningsmetod • Misstänkt legionellafall • Vattenprov - analyser • Legionellafynd i misstänkt smittkälla(or) • Teknisk inspektion av vattensystemet • Rapport över data enligt checklista • Typning av patient och miljöisolat • Riskanalys av tekniska och mikrobiologiska data • Rapport ”inom kort” på hemsidorna

10. Fall 1

11. Fall 2 Patientdata Man 56 år, L pn sg 1 Bellingham Miljöprov Dusch spolat i bastu 2500/100ml, L pn sg 4 Portland Genotyp Ej samma Smittställe Oklart Tekniska orsaker Orenat sjövatten Kommentar Uppgifter om flera fall förekom Åtgärder vidtagna på vattnet

12. …….forts Fall 2 Sjövatten tas in på ca 3 meters djup via en 32mm plast slang via pump Hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 l vvc finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra djup via en 32mm plast slang via pump (bild 2), hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 liter. Bild 3. Vvc finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra. Bild 4

13. Fall 3

14. Antal fall under studieperioden 173 inrapporterade totalt till SMI 90 bedöms smittade i samhället 39 fall ingår i studien – 43% 15 kvinnor resten män Medianålder 68 år (annars 56 år)

15. Mikrobiologiska resultat

16. Sötvatten (F) ej i havsvatten Tappvarmvatten (T) Tappkallvatten (T) Kyltorn,kylvattenbassänger (T) Bubbelpooler (T) Bioreningsanläggning (T) Inomhusfontäner (T) Blomjord och kompost Tandläkarstolar (T) Dialysvatten (T) Is från ismaskiner (T) Processvatten, i mejerier och andra industrier (T) Befuktningsvatten för frukt och grönsaker (T) Fordonstvätt (T) Legionella förekomst (F) och tillväxt (T)

17. Maximala halter av legionella i olika system

18. KyltornAnläggningar med legionella Underlag prover till SMI 2004 – feb 2005

19. Varför växer legionella i kyltorn? • Hur mycket kan det bli? • Varför är kyltorn en riskfaktor? - komprimerad luftström - friskluftsintag för nära - installationsarbeten - processarbete

20. EWGLIs aktionsvärden

21. Så får jag kontroll på mitt kyltorn Identifiering av risker - Årstidsanvändning, uppstart, ålder? Göra en riskbedömning Upprätta kontrollprogram – Baserat på erfarenhet och vägledning Utföra analyser – Enligt EWGLI?? Vidta kontrollåtgärder – Biocider, rengöring sanering Revidera riskbedömning – ….om och om igen ….

22. Det var här det började….

23. Utredning av legionellafall - en man som arbetade på pappersbruket, dec 2004 • Dusch i hemmet Negativ • Dusch på arbetet Låg halt av L pn sg 4 • Luftningsbass 1 000 000 000 cfu/L • Legionella från patient och miljö L. pn sg 1 och samma genotyp • MEN…. Ingen tydlig smittkälla, aldrig varit närmare än 100m från bioreningen.

24. Studie av legionella i biorening på pappersbruk • Hur vanligt är det med tillväxt av legionella i bioreningar? • I vilka halter? • Kan kyltorn sprida legionella till bioreningen? • Vilka tekniska riskfaktorer finns det i bioreningen som stimulerar legionellatillväxt? • Bättre underlag behövs för riskvärdering och åtgärder!!

25. Resultat

28. Rekommenderade åtgärder PUA meddelande 6 okt 2005 • Använd andningsskydd med filter P3 vid arbete vid eller omedelbar närhet av bioreningen och vid slamhantering • Regelbunden rengöring av kyltorn • Gör en riskbedömning och vidta nödvändiga åtgärder vid varje bruk • Samråd bör ske med lokala tillsynsmyndigheter, Länsstyrelser och kommunernasMiljö och hälsoskyddskontor

29. Slutsatser • Många kända tillväxtfaktorer för legionella finns i bioreningen – rätt temperatur, syre, järn, närvaro av andra mikroorganismer….. • Stor tidsvariation i legionellahalterna • Enklare och känsligare analysmetoder behövs • Begränsad påverkan av kyltorn på fynd av legionella i bioreningen

30. Obesvarade frågor • Hur långt kan legionella spridas via luft • Hur förhinda legionellatillväxt i biorening? • Vilka kontrollerande åtgärder behövs? • Hur stor är risken för den anställde eller kringboende?

31. Internet • smittskyddsinstitutet.sesök Fakta om sjukdomar, Statistik, Analyser/Vatten och Miljö • vvsi.se Legionellahandboken(eller beställes från Svensk Byggtjänst) • ewgli.com/guidelines/download European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated LD • boverket.se Ladda ner broschyren:Har du legionella i dina vattenledningar?

32. Tack !

36. Svenska dokument

37. Stort tack för att ni kom och lyssnade! Görel

38. …… och svar !!!!! • Kontroll av legionellatillväxt är möjlig och nödvändig i vissa vattensystem

39. KyltornAnläggningar med legionellaöver aktionsgräns enligt EWGLI Underlag prover till SMI 2004 - feb 2005

40. Legionellos Smittvägar 1996-2004 Källa: Epid avd, SMI

41. Legionellos Ålders och könsfördelning 1994-2004n= 890 , 629 män, 261 kvinnor Källa: B de Jong Epid. avd SMI

42. Legionella kan ge två infektioner

43. L. sainthelensi L. birminghamensis L. bozemanii sg 1-2 L. anisa L. erythra sg 1-2 L. jordanis L. dumoffi L. wadsworthii L. pneumophila sg 1-16 L. oakridgensis L. longbeachae sg 1-2 L.micdadei L. hackeliae L. parisiensis L. tusconensis Familjen Legionellaceae48 arter varav 18 har associerats med sjd L. anisa L. erythra sg 1-2 L. longbeachae sg 1-2

44. Legionellautbrott Årtal Ort/Land Orsak Antal fall 1979-80 Västerås Kyltorn 63 1990-91 Värnamo sjh Duschvatten 31 • 2 Skövde Bubbelpool 23/24 2004 Lidköping Kyltorn >15 • Gävle Bubbelpool ca 30 1999 Holland Inomhusfontän 226 2001 Murcia Kyltorn 449

45. Utbrott i England & Wales 1980-2003 Källa Utbrott LD PF Kyltorn 33 528 36 Varmvatten 24 70 0 Bubbelpool 6 53 7 Övriga 66 39 1 Okända 57 174 16 Totalt 129 864 60 Källa: John Lee, Information från CDSC

46. Legionellautbrott i Lidköping Aug - Sep 2004 • Sjukdomsfall - minst 15 • Kyltorn - 5 st med legionella • Duschvattenprov - 3 med legionella • Samma genetiska typ hos patient och i kyltorn men inte i duschvatten

48. Kartläggningsstudie 1992 i 13 kommuner knappt 1000 prov • 11 av 13 kommuner, 85% • 7 av 10 sjukhus, 70% • 25% Varmvatten n=437 • 4% Kallvatten n=397 • 0% Vattenverk n=22 • Endast L. pneumophila • påvisades, • vanligast serogrupp 3,6 • Källa: Szewzyk och Stenström. R9:1993 Byggforskningsrådet

49. Varmvattensystem tillväxtfaktorer • Temperatur 20-45 • Biofilm • Förrådsberedare • Amöbor • Brist på desinfektion • Cirkulation