xxi mes journ es d h pato gastroent rologie hca 09 10 d cembre 2009 n.
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XXI èmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décem

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XXI èmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 . Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA. Femme , 43 ans Ictère + Troubles de conscience.

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Presentation Transcript
xxi mes journ es d h pato gastroent rologie hca 09 10 d cembre 2009

XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009

Cas clinique

S.Bouchemel

Service de Gastro-enterologie HCA

slide2
Femme , 43 ans

Ictère + Troubles de conscience

Service de GE HCA juillet 2009

slide3

Antécédents

  • PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire,
  • allergie, Alcool, Contage viral)
  • Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans
  • Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)
histoire de la maladie
Histoire De La Maladie
  • Avril 2009
  • Tuberculose Pulmonaire
  • Contage Tuberculeux
  • Pays d’endémie
  • Opacités Pulmonaires
  • Billatérales
  • IDR (-)
  • Baciloscopies (-)
  • Toux +fièvre +
  • Sueurs Nocturnes
  • Chimiothérapie Anti Tuberculeuse
  • 4cp RHZE (150/75/400/275)
slide5

Hépatite CytolytiqueASAT 25xN

  • ALAT 30xN
  • Fonction hépatique Conservée (TP 76%)
  • Asthénie +++
  • Vomissemets

TRT J 20

slide6

A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire )

Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette

hépatite ?

B - Arrêter des Anti Tuberculeux

C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un

Bilan Etiologique

slide7

2 RHZE / 4 RH

Asymptomatique

Symptomatique

ALAT < 5 x NL

ALAT ≥ 5 x NL

ALAT >3 x NL

Continuer TRT

Arrêter TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

slide8

2 RHZE / 4 RH

Asymptomatique

Symptomatique

ALAT < 5 x NL

ALAT ≥ 5 x NL

ALAT >3 x NL

Continuer TRT

Arrêter TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

slide9

2 RHZE / 4 RH

Asymptomatique

Symptomatique

ALAT < 5 x NL

ALAT ≥ 5 x NL

ALAT >3 x NL

Continuer TRT

Arrêter TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

bilan etiologique
Bilan Etiologique:
  • Cuprémie,
  • Cuprurie,
  • Céruloplasmine
  • Sérologies Virales
  • (A, B, C)
  • VHE non disponible
  • en Algérie

(-)

(-)

  • Bilan d’auto immunité
  • (Ac anti muscles lisses ,
  • FAN, Ac anti LKM1)
  • Echographie hépatique:
  • Pas de signes d’hépatopathie
  • chronique

(-)

evolution
Evolution :
  • Interruption TRT
  • Monitoring ALAT

N

S6

slide12

Que Proposez - vous après Normalisation du taux des transaminases ?

- Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ?

- Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ?

- Changer le protocole thérapeutique

- Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La

Réintroduction Des Antituberculeux ?

slide13

2 RHZE / 4 RH

Asymptomatique

Symptomatique

ALAT ≥ 5 x NL

ALAT >3 x NL

Arrêter TRT

  • ALAT N ou < 2N

Hepatology 2008

slide14

2 RHZE / 4 RH

Asymptomatique

Symptomatique

ALAT ≥ 5 x NL

ALAT >3 x NL

Arrêter TRT

  • ALAT N ou < 2N
  • Réintroduction :
  • RHZE
  • E et ou S
  • R
  • INH
  • Z
  • Surveillance Transaminases
  • Reprise Clinique/ Biologique

2SHE/10HE

Hepatology 2008

slide15

Anti Tuberculeux

Dissociés ,

Faible Dose

R : 3cp

INH : 2cp 1/2

Z: 4 cp

E: 2cp

slide16

Anti Tuberculeux

Dissociés ,

Faible Dose

j8

R : 3cp

INH : 2cp 1/2

Z: 4 cp

E: 2cp

Sub Ictère

ALAT 70xN

Arrêt

slide17

Anti Tuberculeux

Dissociés ,

Faible Dose

j8

Tisane

Nerprun alaterne

Rhamnus alaternus

مليلس

R : 3cp

INH : 2cp 1/2

Z: 4 cp

E: 2cp

Sub Ictère

ALAT 70xN

Arrêt

slide18

Anti Tuberculeux

Dissociés ,

Faible Dose

Encéphalopathie

Hépatique

j8

Tisane

Nerprun alaterne

Rhamnus alaternus

مليلس

R : 3cp

INH : 2cp 1/2

Z: 4 cp

E: 2cp

Sub Ictère

ALAT 70xN

j20

Arrêt

a l admission
A l’admission:
  • Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance
quelle serait l tiologie de cette enc phalopathie h patique
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

- Médicamenteuse : Antituberculeux ?

- phytothérapie ?

- Anti Tuberculeux et phytothérapie ?

- Autres Causes d’hépatopathie ?

quelle serait l tiologie de cette enc phalopathie h patique1
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

- Médicamenteuse : Antituberculeux ?

- phytothérapie ?

- Anti Tuberculeux et phytothérapie ?

- Autres Causes d’hépatopathie ?

?

  • Plantes Médicinales :
  • hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité )
  • Imputabilité : Difficile
  • Algérie : hépatite aigue sévère
  • (Actractylisgummifera :Chardon à glu)
nerprun alaterne
Nerprun alaterne:
  • * Nom Scientifique : Rhamnus alaternus
  • * Nom Commun : Nerprun alaterne
  • Famille : Rhamnacées
  • Habitat : Forêts * Récolte : Automne
  • Nerprun = Prunier Noir
  • * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges
  • * Principes Actifs : Inconnus
  • Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile
  • (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique

ecologiamediterranea vol.33-2007

nerprun alaterne plante h pato toxique
Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ???

Aucun cas d’hépatoToxicité

En Algérie : centre anti Poison

Dans le monde : Pub Med

quelle serait l tiologie de cette enc phalopathie h patique2
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

- Médicamenteuse : Antituberculeux ?

- phytothérapie ?

- Anti Tuberculeux et phytothérapie ?

- Autres Causes d’hépatopathie ?

?

le contexte clinique donn es de l examen physique le bilan etiologique
Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique …
  • - Hépatite Virale ( A, B)
  • Wilson ( Forme –
  • Fulminante )
  • - Hépatite Auto Immune
  • Syndrome de Budd –
  • Chiari
  • Pathologie Néoplasique
  • Anoxie Hépatique

Virus E

C MV

Virus Herpétique

?

quelle serait l tiologie de cette enc phalopathie h patique3
Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

- Médicamenteuse : Antituberculeux ?

- phytothérapie ?

- Anti Tuberculeux et phytothérapie ?

- Autres Causes d’hépatopathie ?

?

slide27

Hépato Toxicité

  • Connue
  • Hépato Toxicité
  • Exceptionnelle
  • INH Pyraz
  • - Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm
  • Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante
  • Métabolites réactifs de L’INH
  • Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450)
  • jeun , Alcool
  • - Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable
  • (Fulminante)

PharmactuelVol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006

h patite sous anti tuberculeux
Hépatite sous Anti Tuberculeux

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

evolution1
Evolution :
  • - Amélioration de l’état
  • de conscience
  • Persistance de l’ictère
  • et de l’ascite
slide32

S7 : Tableau d’embolie pulmonaire

Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem

slide33

Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ?

A - perte de l’architecture lobulaire du parenchyme

hépatique

B - infiltrat inflammatoire riche en PNs

éosinophiles

C - des granulomes epitheloides et gigantocellulaires

Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

pas de sp cificit histologique
Pas de spécificité histologique:

3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse :

- Nécrose Centro lobulaire

( hépatocytes riches en enzymes participant au

métabolisme des médicaments )

  • Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles
  • Existe des granulomes épithéloides et
  • gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique)

Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

etude histologique du pr l vement
Etude Histologique du Prélèvement :

Foie d’architecture Normale

Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux

de grande taille a cytoplasme granuleux abondant

Espaces portes élargis /

un infilltrat inflammatoire poly morphe

essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires

et par quelques tractus fibreux

slide36

On y retrouve une importante cholestasesous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangiteet de prolifération ductulaire .

Il n’a pas eté observé de Necrose

Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable

conclusion 1
Conclusion (1):

En dépit des progrès importants en toxicologie et de la qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années.

Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble des maladies aiguës ou chroniques hépatiques.

L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste

Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus objective de la causalité

conclusion 2
Conclusion (2):

Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux :

- Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose

avant de mettre en route une chimiothérapie anti

Bacillaire

- Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est

Recommandé ( INH , Pyrazinamide)

- Sensibiliser le malade sur les signes d’une

eventuelle toxicité

- Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois +++)