slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Laboratoriummonitoring bij Diabetes Mellitus Kor Miedema Klinisch chemisch laboratorium Isala klinieken, locatie Weeze PowerPoint Presentation
Download Presentation
Laboratoriummonitoring bij Diabetes Mellitus Kor Miedema Klinisch chemisch laboratorium Isala klinieken, locatie Weeze

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 62

Laboratoriummonitoring bij Diabetes Mellitus Kor Miedema Klinisch chemisch laboratorium Isala klinieken, locatie Weeze - PowerPoint PPT Presentation


  • 292 Views
  • Uploaded on

Laboratoriummonitoring bij Diabetes Mellitus Kor Miedema Klinisch chemisch laboratorium Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle. Guidelines and recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus Sacks et al, Clin Chem 2002;43:436-72.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Laboratoriummonitoring bij Diabetes Mellitus Kor Miedema Klinisch chemisch laboratorium Isala klinieken, locatie Weeze' - albert


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Laboratoriummonitoring

bij

Diabetes Mellitus

Kor Miedema

Klinisch chemisch laboratorium

Isala klinieken, locatie Weezenlanden,

Zwolle

slide2

Guidelines and recommendations for

Laboratory Analysis in the Diagnosis and

Management of Diabetes Mellitus

Sacks et al, Clin Chem 2002;43:436-72.

Clinical Practice Recommendations

ADA, Diabetes Care, 2002, suppl.1.

slide3

Laboratorium bepalingen bij DM

* Glucose in bloed

* Bloed glucose meters

* Glucose in urine

* OGTT

* Glucose meten: nieuwe ontwikkelingen

* Ketonen

* HbA1c

* Microalbumine in urine

* Jaarlijks onderzoek

slide4

Glucose: criteria voor Diabetes Mellitus

(metingen in plasma!)

Nuchter Post prandiaal

Normaal < 6.1 mmol/l < 7.8 mmol/l

DM > 7.0 mmol/l > 11.1 mmol/l

(geen verschil tussen type 1 en 2)

Intermediaire vormen

IFG 6.1 - 6.9 mmol/l

IGT 7.8 - 11.0 mmol/l

slide6

Diagnostiek van Diabetes Mellitus

Beinvloeding door laboratorium

* nauwkeurigheid bepaling

- methode

- materiaal

- gebruik glycolyse remmers

CAVE: reproduceerbaarheid in patient

slide8

Juistheid en Reproduceerbaarheid

(aanbevelingen NACB: bias  2.5%

reproduceerbaarheid  3.3%

total error  7.9%)

Resultaten van de SKZL 2002

gem waarde 5.0 10.0 20.0

bias  2.5% ± 50% ± 75% ± 80%

VC  3.3% ---------------------- ± 95% ---------------

diagnostiek vaak dus uit meerdere resultaten

slide9

Pré- en analytische factoren

* patient voorbereiding nuchter of niet

* monster volbloed, plasma of hemolysaat

* prikplaats capillair of veneus

* glycolyseremmer zo ja, welke dan

* wanneer bepalen < 30 min

invloed diverse glycolyseremmers op glucosespiegel
Invloed diverse glycolyseremmers op glucosespiegel
  • Glucose in plasma
  • binnen 30’ bepalen
  • fluoride
  • mannose
  • joodacetaat
  • glyceraldehyde
slide11

Capillair volbloed of veneus plasma

* invloed hematocriet:

- plasmawaarden -15% hoger dan volbloed

* invloed moment van prikken:

- capillair 0.4 mmol/l (nuchter) tot 1.5 mmol/l

(postload) hoger dan veneus

slide12

Invloed glucose load op resultaat

(Parker & Yip, Florence 1999

878 patienten met diabetes, post-load)

materiaal gem glucose SD

capillair plasma 11.47 0.34

capillair volbloed 10.29 0.30

veneus plasma 10.90 0.33

veneus volbloed 9.70 0.29

slide13

Methoden voor glucose in bloed

Definitieve methode is ID/GC-MS

Clin Chem 1997;43:794-800

Ref methode is Hexokinase met onteiwitten

Clin Chem 1977;23:131-9

Merendeel gebruikte methoden in Nederland

zijn enzymatische analyses (HK, GOD, GLDH)

N.B. YSI geeft 3-4% lagere waarden!

Ann Clin Biochem 1995;32:329-31

slide15

Verschil diagnostiek en monitoring

* diagnostiek: nuchter of 2 uur na belasting

in plasma EN ‘niet met een BGM!

* monitoring: nuchter of

voor en/of 2 uur na maaltijden

‘s nachts

(decentraal, ander materiaal(?), BGM’s)

slide16

Glucose meten, bij wie?

* patienten met diabetes mellitus

* screenen bij risico groepen en

bij algemene populatie > 45 jaar

* klinische populatie op intensieve

insulinetherapie

* patienten met ?metabool syndroom?

slide17

Screenen op diabetes mellitus type 2

* effectiviteit niet aangetoond

Diab Care 2000;23:1563-80

BMJ 2001;322:986-6

* measurement of HbA1c a reasonable

approach to identify treatment requiring

diabetics type 2

JAMA 1996;276:1246

slide18

Voordelen van vroegdiagnostiek type 2 DM

* blood glucose control is more effective in

preventing the initial development of

complications than in preventing progression

JAMA 200;284:363-5

* lower initial glycemia at the moment of

detection (of diabetes type 2) results in

fewer advers clinical outcomes, suggesting

active case detection programs

UKPDS 61 Diab Care 2002;1410-7

slide19

Definitie metabool syndroom (ATP III)

JAMA 2001;285:2486-97

man vrouw

> 102 cm taille > 88 cm

< 1.05 mmol/l HDL-C < 1.30 mmol/l

> 1.75 mmol/l TG > 1.75 mmol/l

> 6.1 mmol/l Glucose > 6.1 mmol/l

130/88 Bloeddruk > 130/88

3 van de 5 is nodig voor definitie!

slide20

Bloedglucosemeters

1) decentrale glucosebepalingen

satelliet laboratoria

verpleegafdelingen

praktijk- of poliruimte

2) bloedglucose zelfcontrole

PATIENTEN

WEL voor monitoring, NIET voor diagnose

slide21

Zelfcontrole en zelfbehandeling

Essentieel onderdeel hedendaagse therapie,

maar

* meters sterk verschillend in kwaliteit

* kwaliteitsrichtlijnen niet uniform

* resultaat afhankelijk van training

* metercontrole essentieel voor feedback

* gebrek aan interne en externe QC

slide22

Zelfcontrole, evidence based?

Typr 1 diabetes: geen discussie over nut

Type 2 diabetes:

* slechts één overtuigende publicatie:

Karter et al. Northern California Kaiser

Permanente Diabetes Registry.

Am J Med 2001;111:1-9

slide23

Kwaliteitsrichtlijnen voor BGM’s.

ADA: total error < 10% range 2 - 20 mmol/l

Streven is zelfs < 5%

CLIA: ± 10% van referentie of ± 0.3 mmol/l

ISO: 95 % van waarden binnen 15% referentie

VC reproduceerbaarheid < 10%

geen aanduiding hematocriet invloed

In Nederland (en EU) de TNO richtlijn.

slide25

TNO-richtlijnen voor BGM’s

Juistheid: 95% van waarden binnen ± 15%

en r > 0.95

Reproduceerbaarheid: < 5%

Interferenties: hematocriet

triglyceriden

temperatuur

ieder afzonderlijk < 10%

slide27

Absolute verschillen tussen BGM’s

‘te laag’ ref waarde ‘te hoog’

4.0 - 4.9 5.0 5.4 - 6.6

7.9 - 9.6 10.0 10.7 - 13.0

11.7 - 14.6 15.0 15.8 - 19.8

15.5 - 19.7 20.0 20.9 - 26.6

slide28

Rol laboratorium bij zelfcontrole

( geen ingangscontrole noodzakelijk)

* gebruik alleen TNO-goedgekeurde meters

* controleer gebruik en resultaat 3-12-24-36 mnd

* open spreekuur

* vergelijk BGM met ‘eigen’ curve

slide29

Bevindingen bij labcontrole van BGM’s

In WL nog tot 20% afkeuringen

- nieuwe instructie

- nieuwe meter

- beide

Registratieprogramma voor de controle van

draagbare bloedglucosemeters

Jan Theo Meeues jcth.meeues@vumc.nl

slide30

Effect juistheid op insuline-dosering

Monte Carlo simulatie Clin Chem 2001:47:209-14

* bij analytische fout van 5% resulteert dit

in 8-23% fouten in insuline-dosering.

* bij een fout van 10% wordt dit 16-45%!

Als de eis is dat 95% van de doseringen

juist moet zijn, dan Total Error < 2%!

slide31

Invloed verschillende calibratie-methoden

* meters gebruiken capillair volbloed, maar

meten in plasma

* plasma tot 15% hogere waarde dan volbloed

* calibratie principes vaak onduidelijk

Trend is doorgeven van PLASMA WAARDEN

als ‘most physiologically relevant’

Am J Clin Path 1995;103:125-6

Clin Chem 1998;44:655-9

slide33

Zelfcontrole op andere plaatsen (ZOAP)

Vingersparend effect goede motivatie, maar...

* fysiologie onvoldoende onderzocht

* na-ijl effect bij veranderingen > 0.1mmol/l/min

* te klein monstervolume extra probleem

Ongecontroleerd propageren van andere

prikplaatsen een ‘kunstfout’!

slide34

Nieuwe ontwikkelingen

Minimaal invasieve meters:

- near infrared

- laser-beam technology

- radio frequency technology

- raman spectroscopie

Non-invasieve meters:

* Gluco-Watch

gebaseerd op amperometrische bepaling na

iontoforese: 1 meting per 20 minuten

slide36

OGTT, weg ermee??

In de ADA criteria geen plaats voor OGTT:

* niet fysiologisch

* on-praktisch

* niet-reproduceerbaar

Niet aanbevolen voor diagnostiek!

+ beperkte plaats in WHO criteria

+ wel bij zwangerschapsdiabetes

slide37

De OGTT revisited

‘glycemic threshold for macrovascular risks

lower than for microvascular disease and best

detected by post-challenge levels’

Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001;8:88-94

‘2 hr glucose is superior o fasting glucose

in assessing risk of future CVD events’

Eur Heart J 2002;16:1229-31

1267-75

Ander gebruik dan voor diagnostiek DM!

slide38

Glucose in urine

* niet meer aanbevolen

* toch - incidenteel case-finding

* alternatief voor - vingerprik

- budgettaire redenen

slide39

HbA1c - Glycohemoglobine

* parameter voor metabole controle

* risico parameter voor het krijgen van

diabetische complicaties

* behandelingsdoel bij disease management

* risico parameter bij niet-diabeten voor

cardiovasculaire aandoeningen

slide42

HbA1c - laboratorium aangelegenheden

* 3 verschillende methoden

- kationuitwisselingschromatografie

( HPLC van BioRad, Menarini, Tosoh)

- immunoturbidimetrie

(Tina-quant, Unimate, beide Roche)

- affiniteitschromatografie

(Primus, BioRad)

* veelal harmonisatie op NGSP=DCCT getallen

Elke methode meet wat anders!

slide44

Voldoen de Nederlandse HbA1c

bepalingen aan de norm?

(SKZL 2001, 20 methoden, 184 laboratoria)

Accuracy: 4 methoden, 12 labs bias > 1.0%

NB 25% labs een bias > 0.5%!

Reproduceerbaarheid: 9 methoden en

76 labs een vc > 3%

FDA ziet 0.5% verschil als klinisch significant

Dan: VC over all < 2.0%

slide46

Klinische betekenis HbA1c

Uit een aantal studies blijkt dat elke % HbA1c

reductie de kans op complicaties vermindert

en de progressie van complicaties afremt.

HbA1c: hoe lager, hoe beter

NB Er is meer dan de DCCT en UKPDS!

slide47
NGSP harmonisatie berust op een netwerk van secundaire referentie labs met commerciele methoden welke zijn geharmoniseerd.
slide49

Wereldwijde IFCC Standaardisatie

* referentie methode sinds midden 2001

officiele IFCC referentie

* halverwege 2003 wordt nieuwe IVD richtlijn

van kracht

VERPLICHT FIRMA’S TOT IFCC CALIBRATIE!

slide50

IFCC Standardisatie

* HbA1c éénduidig gedefinieerd als

ß-N-Fructosyl hemoglobine

* alle commerciele methoden kunnen worden

gecalibreerd via Secundaire Ref Materialen

* relatie met bestaande systemen is lineair

slide52

Consekwenties van de IFCC standardisatie

* relatie Glucose vs HbA1c door nul

* lagere waarden en dus andere besliscriteria

DCCT IFCC

normaal 4 - 6 % 3 - 4 %

therapiedoel <7 % < 5.5%

(6.0 of 6.5%) < 5%

therapie-aanpassing > 8 % > 6%

slide53

Implementatie IFCC standaardisatie

* in Nederland per firma workshops etc

* internationaal via overleg met

EASD

IDF

ADA

etc

* overgangsperiode van minstens 1 jaar!

slide56

HbA1c als cardiovasculaire risicofactor

* bij niet-diabeten aangetoond

Khaw et al BMJ 2001;322:15-8

* DECODE:

subdiabetic degree of glycemia increases

risk of CVD

* in Framingham Offspring Study bevestigd

Diab Care 2002;25:977-83

slide57

EASD Boedapest 2002

* bij acute fase van een hartinfarct:

plasma glucose en HbA1c zijn onafhankelijke

risicofactoren voor lange termijn mortaliteit.

slide58

Jaarlijks onderzoek

Nierfunctie (serum kreatinine of

berekende klaring?)

Micro-albuminurie

Lipidenprofiel

?hsCRP?

slide59

Lipidenprofiel

Natl Chol Educ Program,

Adult Treatment Panel III

HDL-Cholesterol > 1.2 mmol/l

LDL-Cholesterol < 2.6 mmol/l

Triglyceriden < 2.0 mmol/l

slide60

Wat heeft diabetes met hartziekten te maken?

* ontstekingshypothese

insuline heeft anti-inflammatoir en anti-

atherogeen effect

Diabetologia 2002;45:924-30

* ‘resistance to insulin sits like a spider in the

middle of a complex web linking heart

disease and diabetes’

Harvard Heart Letter, may 2002.

slide61

En hs CRP dan??

Consensus in de maak van CDC en AHA

‘use hs-CRP to test tens of millions of middle

aged Americans for inflammation’

AACC Stategies, september 2002

voor primaire preventie CVD en stroke:

risk assesment aanbevolen vanaf 20ste met

l.o. en om de vijf jaar lipidenprofiel en glucose

Circulation 2002;106:388

slide62

Samenvattend

* glucosebepaling in laboratoria: kleinere bias

* glucosebepalingen: vaker bij niet-diabeten

* BGM’s: nog steeds niet goed genoeg

* ZOAP: baat het niet, dan schaadt het wel

* HbA1c: IFCC standaardisatie grote invloed

* Diabetes en CVD: een gezamenlijke aanpak?