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Hepatitis Crónica y Hepatitis crónica por VHB. Facultad de Medicina Córdoba, 2010. Hepatitis Crónica . Hepatitis Crónica Concepto. Elevación ALT> 6 meses Lesiones histológicas en biopsia hepática. Hepatitis Crónica Etiología. Virus B Virus C Virus D Autoinmune Fármacos Wilson.

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Presentation Transcript
hepatitis cr nica y hepatitis cr nica por vhb

Hepatitis CrónicayHepatitis crónica por VHB

Facultad de Medicina

Córdoba, 2010

hepatitis cr nica concepto
Hepatitis CrónicaConcepto
  • Elevación ALT> 6 meses
  • Lesiones histológicas en biopsia hepática
hepatitis cr nica etiolog a
Hepatitis CrónicaEtiología
  • Virus B
  • Virus C
  • Virus D
  • Autoinmune
  • Fármacos
  • Wilson
hepatitis cr nica lesiones histol gicas
Hepatitis CrónicaLesiones histológicas

Indice de actividad histológica de SCHEUER (P, L, F)

  • P: Infiltrado portal-periportal
  • L: Infiltrado lobulillar
  • F: Fibrosis
slide20

Ciclo replicativo del VHB

Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11

hepatitis vhb v as de transmisi n
Hepatitis VHBVías de Transmisión

Vertical (Madre-Hijos)

Horizontal

Parenteral

Sexual

Nosocomial - Yatrogénica

infecci n aguda vhb resuelta evoluci n serol gica
Infección Aguda VHB resueltaEvolución serológica

Síntomas

HBsAg

Anti-HBs

HBeAg

anti-HBe

Total anti-HBc

Título

anti-HBs

HBsAg

IgM anti-HBc

0

4

8

12

16

24

28

32

52

100

20

36

Semanas tras la exposición

From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05

cronificaci n vhb evoluci n serol gica
Cronificación VHB.EvoluciónSerológica

HBsAg

Aguda

(6 meses)

Crónica

(Años)

HBeAg

anti-HBe

HBsAg

Total anti-HBc

Títulor

IgM anti-HBc

Años

0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

52

Semanas tras la exposición

From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05

hepatitis cr nica vhb
Hepatitis Crónica VHB

HBsAg

800

HBeAg

700

600

500

ALT y DNA-VHB

(millón de copias/ml)

400

ALT

300

DNA VHB

200

100

Normal

0

0

1

2

3

4

5

6

12

24

36

48

60

Meses tras la exposición

Hoofnagle J H, 2002.

seroconversi n hbeag y mutante hbeag
SeroconversiónHBeAg y MutanteHBeAg (-)

HBsAg

HBeAg

Anti-HBe

450

400

350

ALT

300

250

ALT y DNA-VHB

(IU/L y millón copias/ml)

200

150

HBV DNA

100

Nivel ALT normal

50

0

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Meses

Hoofnagle J H, 2002.

hepatitis b cronica
HEPATITIS B CRONICA
  • Se identifica por la persistencia del HBsAg en el suero.
  • Gran difusión mundial
    • Portadores: > 300 millones
    • Hepatitis B crónica: 5%.
    • Cirrosis hepática: 25%-30% ( CHC: 5-10%)
    • España: 3ª causa de Enfermedad hepática crónica
  • Factores de Riesgo
  • Edad adquisición
  • Inmunosupresión
  • Coinfección
  • Tóxicos (alcohol)
hepatitis cr nica vhb evoluci n de la infecci n
Hepatitis Crónica VHBEvolución de la infección

Hepatitis aguda

Infección persistente

5 %

Hepatitis fulminante

Portador inactivo

95 %

Hepatitis Crónica

H. Persistente

H. Lobular

H. Activa

Muerte

Curación

Cirrosis

hbv disease progression

Liver

Cancer (HCC)

5%–10%1

6% in 5 yr[2]

Liver Transplantation

Death

Chronic

Infection

30%[1]

Cirrhosis

23% in 5 yr2

Acute flare

Liver Failure

HBV Disease Progression

Chronic HBV is the 6th leading indication for liver transplantation in the United States:[3]~5%

  • Torresi J, et al. Gastroenterology. 2000;118:S83.
  • Fattovich G, et al. Hepatology. 1995;21:77.
  • 3. Perrillo RP, et al. Hepatology. 2001;33:424.
evoluci n de la hepatitis aguda por vhb

Recuperación

Hepatitis Aguda

Hepatitis

Subclínica

Hepatitis

Fulminante

5-20%

INFECCIÓN AGUDA

< 1%

0.1-2.7%

MUERTE

Infección Crónica

Evolución de la Hepatitis Aguda por VHB

Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.

hepatitis cr nica vhb diagn stico
Hepatitis Crónica VHBDiagnóstico
  • CRÓNICA: HBsAg positivo > 6 meses
  • INFLAMACIÓN: Enzimas hepáticas
  • COINFECCIÓN: VHD, VHC, VIH
  • FUNCIÓN HEPÁTICA: Child-Pugh, MELD
  • LESIÓN: Biopsia hepática
  • REPLICACIÓN VIRAL: DNA-VHB
hepatitis cr nica vhb fases evolutivas
Hepatitis Crónica VHBFases evolutivas
  • Hepatitis aguda
  • Hepatitis crónica
    • Fase de Inmunotolerancia
    • Fase de Inmunorreactividad
    • Fase Inactiva
    • Hepatitis Crónica HBeAg (+)
    • Hepatitis Crónica HBeAg (-)
  • Infección oculta por VHB
hepatitis cr nica vhb fases de la infecci n
Hepatitis Crónica VHBFases de la infección

463 pts con infección crónica VHB. Portador inactivo: HBsAg (+). TSM normales Buti M. Gastroenterol Hepatol 2002

evoluci n vhb factores de riesgo
Evolución VHBFactores de riesgo

Fung SK & Lok ASF. J. Hepatol 2005; 42

hepatitis cr nica b tratamiento
Hepatitis Crónica BTratamiento
  • Interferón alfa (Clásico y Pegilados)
  • Antivirales orales
    • Nucleósidos: Lamivudina, Telbivudina, Entecavir, Emtricitabina
    • Nucleótidos: Adefovir y Tenofovir
slide39

Antivirales Orales

Ciclo replicativo del VHB

Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11

fases de la infecci n cr nica vhb candidatos al tratamiento
Fases de la infección crónica VHB: Candidatos al tratamiento

Yim HJ, et al.Hepatology. 2006;43:S173-S181.

dna vhb indetectable al a o en pacientes hbeag positivos y hbeag negativos

HBeAg-Negativos

DNA-VHB indetectable al año en pacientes HBeAg-Positivos y HBeAg-Negativos

HBeAg-Positivos

Ensayos con diferentes pruebas de DNA ; no son comparaciones dos a dos entre los fármacos

EASL guidelines. Journal of Hepatology 2009;50: 227–242.

incidencia acumulada de resistencias al vhb
Incidencia acumulada de resistencias al VHB

Entecavir

Lamivudina

100

100

HBeAg(+) patients

80

80

HBeAg(+) and (-) patients

67

57

60

60

Cumulative probability of resistance (%)

Incidence ofresistance (%)

40

40

40

17

20

20

0.2%

0.5%

1.2%

1.2%

1.2%

ND

0

0

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Year of treatment

Year of treatment

100

100

Adefovir

Telbivudina

80

80

HBeAg(-) patients

HBeAg(+)

HBeAg(-)

60

60

Cumulative probability of resistance (%)

Cumulative incidence of resistance (%)

40

40

29

22

18

20

20

11

9

4

3

3

0

ND

ND

ND

0

0

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1. Colonno RJ, et al. 2006. 57th AASLD Meeting, October 27-31, 2006, Boston, USA. Oral presentation. Hepatology. 2006;44(4, suppl 1):229A-30 (Abstract 110).2. Zefix® (lamivudine) Summary of Product Characteristics (August 2006). 3. Chang TT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:1276-1282 4. Hepsera® Summary of Product Characteristics EMEA Specific Product Characteristics (August 2006) 5. Standrigg DN, et al. J Hepatol. 2006;44(suppl 2):S191 (Poster 514). 6. Lai CL, et al. Hepatology. 2006;44(4 suppl 1):222A (Oral 91).

Year of treatment

Year of treatment

hepatitis cr nica vhb tratamiento factores a considerar i
Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (I)
  • Transaminasas (ALT, AST)
  • DNA – VHB (carga viral)
  • Daño histológico (biopsia hígado)
  • Evolución temporal
  • Otros factores:

Trasplante Coinfección

Profesión Diálisis

Hábitat Inmunosupresión

hepatitis cr nica vhb tratamiento factores a considerar ii
Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (II)
  • Situación clínica del paciente
  • Aparición de resistencias al fármaco
  • Adherencia al tratamiento
  • Precio del fármaco
  • Duración del tratamiento
  • Objetivos: Antivirales / Bioquímicos?

Histológicos?

Evolutivos?

hepatitis cr nica vhb objetivos del tratamiento
Hepatitis Crónica VHBObjetivos del Tratamiento
  • Normalizar las enzimas hepáticas
  • Lograr la seroconversión HBeAg as Anti-HBe
  • Disminución de la inflamación
  • Estabilización / Regreso de la fibrosis
  • Disminuir el riesgo de descompensación hepática
  • Disminuir la incidencia de Ca. Hepatocelular
  • Reducir la mortalidad por enfermedad hepática
  • Negativizar el HBsAg
  • Casi todo se logra anulando la replicación viral
  • El tratamiento no elimina habitualmente la infección