SOAP 実践法 Part II 初級～中級

1. SOAP実践法 Part II初級～中級 病態生理学教室　 　　　 向後　麻里 分析センター　　　　　　 　 佐々木　圭子 臨床分子薬品学教室 　　 　齋藤　勲 毒物学教室　　　　 　　　田中　佐知子

2. ＳＯＡＰ　前回の復習 ＳＯＡＰを書く目的： １．薬物治療の問題点を解決するための プロセスを薬剤師の視点で表現する ２．記録を残す ３．伝達を行う

3. Subjective data：主観的情報 • 臨床上の問題を説明もしくは表現する患者の主観的情報 • 患者の語る言葉 　（例：症状、訴え、副作用歴など） • 患者家族の言葉

4. Objective Data　：客観的情報 • 臨床上の問題点を客観的に説明する情報計測可能で、再現性のあるもの • 医療者の言葉 • 薬歴 • 身体所見 • 各種検査 • ピル・カウント　 etc…

5. Assessment　： 評価 • Ｓ情報とＯ情報を分析、解釈 • 簡単に、しかし完璧に問題点を抽出・記述 • ＳとＯに関連しない評価をしないように気をつける。

6. Plan　：　計画 • Ａ　の評価に基づいて、問題を解決するための計画を詳細に記載。 • 具体的で • 実行可能 • 例：今後の治療計画、副作用のモニタリング、患者・家族カウンセリング（教育）　など

7. 前回の復習から・・・

8. SOAP演習（復習編） ぺ　ヨンジュン　様　３３歳　 処方せん ・タミフル　２カプセル　分２　 ・PL顆粒 　　４ｇ　　　分４　 以上　５日分

9. 薬剤師 薬剤師の○○です。こちらの薬局は始めてのようですが、少しお話させていただいてもよろしいでしょうか。 そちら、おかけになってください。今日は、どうなさいましたか。 ぺ はい。 ああ、雪の中の撮影で風邪を引いてしまいまして。 SOAP演習

10. 薬剤師 風邪ですか。おつらいですね。熱はございますか。 なるほど。風邪薬は何をお飲みになりましたか？ ぺ はい。今朝まで38℃ぐらいあったんですけど、薬屋で買った風邪薬で下がったみたい。さっき、病院で計ったら37.3℃でした。これが、その記録紙です。（紙にＢＴ３７．３とある） ああ、ベンザブロックってやつです SOAP演習

11. 薬剤師 なるほど。ベンザで熱は下がっているようだということですね。熱以外の症状はどうですか。痛みや咳、などは。 それはつらいですね。ほかに飲んでいらっしゃるお薬はありますか。 ぺ のどが痛いし、関節も痛みます。咳もでるし。昨晩は良く眠れませんでした。お医者さんには、のどが赤く、リンパが腫れていると言われました。インフルエンザということで、この”インフルエンザにかかったら“というパンフレットをもらいました。 SOAP演習

12. 薬剤師 ありがとうございます。○製薬のビタミンですね（Ｂ２、６、１、パントテン酸、カルシウム製剤）。 　 ほかの病気で病院にはかかってないですか。 大きな病気をしたことは。 ぺ ええ、ビタミン剤を。 　 これです。 かかってないです。 ないです。 SOAP演習

13. 薬剤師 アレルギーはございますか。 以前に、薬で体を調子悪くした事があったら、思い出していただけますか。湿疹がでた、とか、胃が痛くなった、など何でもいいです。 ぺ 特に無いですね。 うーん、薬の名前は分からないけど、痛み止めで胃があれたことがあります。 ＳＯＡＰ演習

14. 薬剤師 痛み止めで胃が荒れたと。他には？ わかりました。では、おかけになってお待ちください。 ぺ いや、無いと思います。 ありがとう。 SOAP演習

15. では、Ｓ情報とＯ情報を分けてみましょう。アセスメントして、プランも立ててみましょう。では、Ｓ情報とＯ情報を分けてみましょう。アセスメントして、プランも立ててみましょう。

16. ＳＯＡＰの一例 プロブレム：インフルエンザ • Ｓ　風邪をひいた。今朝まで３８℃。市販の風邪薬（ベンザ）で熱下がった。喉の痛み、関節痛、咳。昨晩良く眠れなかった。アレルギー無し。既往特記無し。鎮痛剤で胃が荒れたことあり。 • Ｏ　３７．３℃（医院記録紙より）。リンパ腫脹、咽頭発赤。診断：インフルエンザ。○社製マルチビタミン常用（ビタミンＢ製剤）。

17. ＳＯＡＰ　の一例 • Ａ　主治医よりインフルエンザ診断され、タミフルおよびPL処方された。 • OTC風邪薬（ベンザエース）購入・服用して現在微熱。禁忌、他医院への通院等、処方薬服用上の問題なしだが、初期症状開始からの時間不明。マルチビタミン剤成分は、併用に問題なし。

18. ＳＯＡＰ　の例（一） • Ｐ　以下について服薬説明。タミフルは抗インフルエンザ薬であり、早期の服用開始が重要であること。タミフルは飲みきり、途中で勝手にやめないこと。市販薬は服用を中止するよう勧告。PLの副作用として、ごくまれであるが、皮膚に発赤、湿疹が現れるが、このような場合はすぐに服用中止し、連絡すること。

19. ＳＯＡＰ　の例（一） Pまた、以前に痛み止めで胃が痛くなったとのS情報より、PLはなるべく食直後に服用、食事が取れない場合は牛乳やピーナッツなどの油分を含む食品を少量とって服用すると良いこと。

20. ＳＯＡＰ　の例（一） Ｐ インフルエンザは休養が第一であり、水分を良くとる。特に汗をかく場合にはスポーツドリンクを積極的にとること。また、他人に移さないためにも、熱が下がってからもなるべく2日は出勤しないほうが良いこと。

21. ＳＯＡＰ　の例（一） P次回来局時のチェック項目 • 自覚症状および他覚症状の再チェック （熱、咽頭痛、鼻水・鼻づまり、その他新しい症状） • コンプライアンス（アドヒアランス）の確認 • 副作用の確認（特に胃の痛みや皮膚の発赤の有無） • 市販薬使用の有無確認

22. ＳＯＡＰのポイント • なるべく問題点一つにＳＯＡＰひとつ • 薬剤師は薬に関した問題点に着目 　１．治療は効いているか? 　２．副作用はないか（その証拠は）? 　３．異常な検査や、医学的問題点は薬 によるものではないか? 　４．禁忌はないか?

23. ＳＯＡＰのポイント ５．処方の用量は正しいか? ６．患者は指示通りに薬を服用（使用）し ているか? ７．明らかな適応症無しに薬物が処方され 　　 ていないか? ８．治療されていない疾患・疾病はないか? ９．経済的効果のさらに高い治療はないか?

24. では、本日の症例へＧＯ!!

25. SOAP演習（喘息） • 模擬患者・模擬薬剤師によります、ロールプレイをご覧ください。 • 処方せん 　北部　次郎　殿　33 歳　 　ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄﾀｰﾋﾞｭﾍｲﾗｰ(100μg) 1回1吸入　1日2回 　ﾒﾌﾟﾁﾝｴｱ 　 　　 　　 1回2吸入　 頓用 ｵﾉﾝｶﾌﾟｾﾙ (112.5mg) 4ｶﾌﾟｾﾙ 　分2

26. 薬剤師 あら○○さんじゃないですか、こんにちは。薬剤師の○○です。今日は診察でしたか？ そうですか。最近、症状は如何ですか？ 患者 そうなんです。お薬はいつもと同じようです。 それが最近ちょっと太ってしまったのでｽﾎﾟｰﾂｸﾗﾌﾞに通っているんです。そうしたら、ｽﾎﾟｰﾂの後息苦しくなってしまって吸入をしているんです。 SOAP演習（喘息）

27. 薬剤師 メプチンの吸入はどのくらいお使いになりました？ 数回使用した後、手が震えたり、どきどきしたりなどの症状はありました？ そうですか？今のお話は医師にはお伝えしました？ SOAP演習（喘息） 患者 • 症状が良くなるまで数回吸入しました。 • ありません。 • はい。先生にはスポーツをする前にメプチンを吸入するように言われました。メプチンを先に使用して運動後苦しくないようなら運動しても良いと言われました。

28. 薬剤師 そうですか？最近のピークフローなどはご存知ですか？あるいは日誌など今お持ちですか？ ちょっと拝見させて頂きます。やはり運動後は変動が大きいようですね。発作時の症状は継続しましたか？ これまでのお薬はきちんと飲まれておられましたか？ ではそちらにお掛けになってお待ちください SOAP演習（喘息） 患者 • はい。以前よりも少し乱れているようです。 • メプチンの吸入を2－3回使用したら軽快しました。 • はい。今までどおり吸入もしておりましたし、お薬も飲んでいました。

29. 薬剤師 お待たせしました。お薬です。お薬は以前と変更ありません。しかし、運動は喘息の症状を悪化しますので、軽めの運動が良いと思います。必ず、運動をする前はメプチンを吸入してください。 もし、吸入を忘れた時は運動は控えてください。大きな発作になると危険ですから・・・ 患者 そうでしたか。運動は喘息に良くなかったのですね。でも予防的に吸入をすれば運動ができるのですね。 わかりました。 SOAP演習（喘息）

30. 薬剤師 それから、吸入は決してたくさん使用しないでください。どきどきしたり、手が震えたりすることがありますので。 1日4回までしか吸入できませんので、それでも症状が軽快しないようならこちらの薬局または病院にご連絡ください。 お大事にしてください。 患者 そうですか？この間は危なかったのですね。もし、運動後、症状がでた場合は吸入をし過ぎないように気を付けたら良いのですね。 分りました。 ありがとうございました。 SOAP演習（喘息）

31. SOAP演習（喘息） • この様にして患者さんは服薬指導を受け帰られました。 • では、この症例を基にSOAP形式を用いて、薬歴を作成してみましょう。

32. SOAP演習（喘息） • 患者持参のデータより ピークフロー値(L/min) 前日 　運動 　運動後　 朝 590 600 480 昼 580 580 500 夜 600 500 540

33. SOAP演習（喘息） • これまでの患者記録より 平成10年、風邪をきっかけに喘息様症状が生じ、医師より慢性気管支喘息と云われている。 最大ピークフロー値：607 L/min 薬物アレルギー：なし、ダニアレルギー：あり 家族歴：母喘息 嗜好品　アルコール：付き合い程度,タバコ：なし 処方歴　 平成10年より：ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄﾀｰﾋﾞｭﾍｲﾗｰ、ﾒﾌﾟﾁﾝｴｱ 　 　　 平成15年より：ｵﾉﾝｶﾌﾟｾﾙ 　 　 副作用は認めていない。服薬コンプライアンス良好。 ｺﾝﾄﾛｰﾗｰ/ﾚﾘｰﾊﾞｰ・薬・吸入法の理解は良好

34. SOAP演習（喘息） • 問題点のリストアップ • Ｓ情報　主観的情報 　　　　　本人の訴え • O情報　 客観的情報 　　　　 検査値、過去の薬歴

35. SOAP演習（喘息） • A　評価のポイント 1）病因は 2）病態は 3）治療の評価は 　　選択された薬剤は最適だろうか？ 　　至適薬用量か？ 　　剤型は？ライフスタイルにあっているか？ 　　治療期間は？エンドポイントは何か？ 4）患者の治療への取り組みは

36. SOAP演習（喘息） • Ｐ　プランのポイント 1）治療 2）薬効の評価 3）副作用リスクマネージメント 4）服薬コンプライアンスの維持

37. では実際にSOAPを書いてみましょう！

38. 模範解答はセミナー参加者のみにお配りしております。ご了承下さい。模範解答はセミナー参加者のみにお配りしております。ご了承下さい。 • では、次の症例（糖尿病）へＧO!

39. SOAP演習（糖尿病） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　処方日　平成17年4月3日 昭和太郎　殿　58 歳　 • 処方せん ダオニール錠 1.25 mg 1錠　分1　朝食後

40. SOAP演習（糖尿病） • これまでの薬歴・インタビューより 薬剤服用歴　平成17 年3 月～ 　　　　　　　　ダオニール錠 1.25 mg 分1　服用 診断：2 型糖尿病 家族歴：母糖尿病 併用薬・他科受診：なし 身長・体重：168 cm 78 kg（BMI 27.6） 空腹時血糖：135 mg/dL OTC薬や健康食品の服用なし

41. 薬剤師 こんにちは薬剤師の○○です。いつもと同じお薬ですね。お変わりないですか？ 患者 毎日は変わりないねぇ。そういえば、昨日、急にお腹が空いてきたと思ったら、冷汗はでるし、震える感じはするし、びっくりしたよ。前に薬剤師さんからこういう時には「砂糖をなめるように」言われていたから、急いで台所の砂糖をなめたんだ。しばらくしたら治ったよ。今までこんなことなかったのにねぇ。 SOAP演習（糖尿病）

42. 薬剤師 そうでしたか。すぐに症状が回復してよかったです。でも、どうしたんでしょうね。お薬はいつも通り１錠飲まれましたよね。食事はいつもと同じように摂られましたか？ 患者 お薬はいつもどおり一粒のんだよ。食事といえば、昨日はうちの家内が旅行でいなかったから、朝食を食べなかったんだよ。 SOAP演習（糖尿病） ここでは、低血糖をおこす時は どういう時か、頭の中で描きながら 質問をしています。

43. SOAP演習（糖尿病） 患者 • そうだったんですか。わかりました。気をつけます。 薬剤師 • たぶん、お食事をされないで薬を服用されたので、低血糖状態になって、冷汗がでたり、震える感じがしたのだと思います。食事療法がまず糖尿病治療の基本になりますから、食事は規則正しく摂るようにして下さいね。どうしても食事を摂れない時は薬を飲まず、その日食事を摂る時にあわせてお薬を飲むようにして下さい。

44. SOAP演習（糖尿病） • Step　１　明確な問題点からアプローチ　　低血糖

45. SOAP演習（糖尿病） SOAP形式で薬歴に記載 ♯１　低血糖 • S：「急にお腹が空いてきたと思ったら、冷汗はでるし、　　震える感じはするし、びっくりした。お薬はいつもど　　おり一粒のんだよ。」「食事といえば、昨日はうちの　　家内が旅行でいなかったから、朝食を食べなかったん　　だよ。」 • O：ダオニール錠 1.25 mg 1錠　分1　朝食後　服用中 　　　他薬、他科受診なし。OTC薬や健康食品の服用なし • A：原因は？→食事を抜いたにもかかわらず、いつもどお　 りダオニール錠を服用したことにより、低血糖症状が　 出現したと思われる。

46. SOAP演習（糖尿病） SOAP形式で薬歴に記載 ♯１　低血糖（続き） • P： ○ 食事を抜いた時には薬は服用しないことを指導。また、糖尿病の基本であるため、食事はできるだけ抜かずに規則正しく食べることを指導（本日指導済み） 。 ○ 次回来局時にも低血糖症状同じようなことがなかったか確認。食事をしても同様な症状が出現してないか、血糖コントロール状況を確認。 ○ 低血糖症状の出現しやすい状況を説明ダオニールとの相互作用のある薬、 OTC 薬や特保なども注意することを指導

47. SOAP演習（糖尿病） • 昭和太郎さんの半年後

48. SOAP演習（糖尿病） 　　　　　　　　　　　　　　 処方日　平成17年9月10日 • 昭和太郎　殿　58 歳 今回の処方せん 　ダオニール錠 1.25 mg 1 錠　分 1　朝食後 　ベイスン 0.2 mg3 錠 分 3　毎食直前

49. 患者記録より 診断：2 型糖尿病 家族歴：母糖尿病 アレルギー歴・副作用歴：なし 併用薬・他科受診：なし 身長・体重：168 cm 78 kg（BMI 27.6）；平成17年3月 嗜好品：週 4 回はビール 2 本程度飲酒 薬剤服用歴　平成 17 年 3 月～ 　 ダオニール錠 1.25 mg 1 錠　分 1　朝食後 その他：食事療法、運動療法を推奨されている。 　　　　服薬コンプライアンス良好

50. SOAP演習（糖尿病） • 模擬患者・模擬薬剤師によるロールプレイをご覧ください。