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ARTRITE REUMATÓIDE

Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia. ARTRITE REUMATÓIDE. Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010. INTRODUÇÃO.

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ARTRITE REUMATÓIDE

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  1. EscolaPaulista de Medicina Disciplina de Reumatologia ARTRITE REUMATÓIDE Edgard Torres dos Reis Neto PG daDisciplinaReumatologia São Paulo 26/04/2010

  2. INTRODUÇÃO • Doença inflamatória crônica que acomete principalmente a membrana sinovial das articulações diartrodiais, caracterizado por sinovite • Incidência anual 0,1 a 0,2/1000 homens 0,2 a 0,4/1000 mulheres • Prevalência Mundo  0,1 a 1,7% Brasil  0,46% • Pico de incidência entre 30 e 70 anos de idade

  3. ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE ? Antígeno Endógeno Antígeno Exógeno Epstein Barr CMV Parvovírus Retrovírus Micoplasma M. tuberculosis E. coli Proteusmirabilis

  4. ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE • Etiologia viral Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide) Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR • Etiologia bacteriana Presença de Ags de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR – Quebra da barreira do TGI Infecções a distâncialevariam a um fenômeno de auto-imunidade

  5. ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Antígeno endógeno ou exógeno Fenômenos auto-imunidade Mimetismo molecular Superantígenos

  6. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Mesmoempacientesassintomáticos Células T Peptidil arginina deaminase Arginina Citrulina • Auto-imunidade Ativação policlonal Linfócitos B AcsAntipeptídeoscitrulinados (ACPA) Acs Fc Ig Fator Reumatóide Fixa IgG Formação Complexos Imunes Ativação complemento Quimiotaxia, Fagocitose

  7. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Auto-imunidade Predisposição Genética 12 a 30% dos gêmeos monozigóticos ↑ Incidência em parentes de 1˚ grau (especialmente se FR+) HLA-DR4 – 68% dos pacientes vs. 12% controles normais “Epítopo compartilhado ou reumatóide” (75%): seqüência glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posições 70 a 74 da terceira região hipervariável da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1 , compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402) Fatores Ambientais Tabagismo: epítopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinização de proteínas) Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestação e piora no puerpério e durante a amamentação Melhora com ACO

  8. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Histologia Sinoviócitos tipo A Monócitos  Macrófagos Sinoviócitos tipo B CélsMesenquimais Fibroblastos Células Dentríticas Matrizintercelular: Fibrascolágenas e microfibrilasentremeadasporglicosaminoglicanos e glicoproteínas Camadasubsinovial: Fibroblastos, célulasadiposas, colágenostipo I e III, fibraselásticas e proteoglicanos. Bemvascularizada e terminaisnervososlivresjunto a cápsulaarticular. Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericôndrio) e do LS

  9. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Processoinflamatório Vasodilatação ↑ Permeabilidade vascular Edema e Estase ↑ Viscosidadesangüínea Marginaçãoleucocitárianos vasosdamicrocirculação Migraçãocelular (PMN) Hipertrofia e hiperplasia Infiltraçãocelular Linfócitos CD4+ (30-50%) CD8+ (+ entre osneovasos) Células B Macrófagos NK Proliferação de fibroblastos Angiogênese Pannus

  10. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Pannus Tecidogranulomatoso (célsgigantes, macrófagos, fibroblastos) • Histologia Características tumorais Invasão e destruição Secreção de enzimas proteolíticas e citocinas Açãodiretasobrecondrócitos e osteoclastos Infiltraçãoinflamatório MO com agregados de linfócitos T e B

  11. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Destruição articular Decorrentes da cartilagem Dependentes do meio extra-celular Dependentes da membrana sinovial

  12. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Destruição articular – Decorrentes da cartilagem PGE2 IL-1 TNF IL-17 IL-18 Ativação dos Condrócitos ↓ SínteseMatriz ↓ Inibidores teciduais MMPS ↑ MMPS Estado anabólico Estado catabólico Produção citocinas e MMPs (IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases) Degradação tec. cartilaginoso

  13. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Destruição articular – Meio extra-celular 1 bilhão de Neutrófilos /dia Stress ou burst respiratório Produção Radicais livres Degranulação e liberação enzimas proteolíticas Ativação enzimática Degradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônico Ativação de MMPs Degradação tecido cartilaginoso Exposição condrócitos e preciptação de complexos imunes

  14. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE • Destruição articular – Membrana sinovial PDGF FGF TGF-β VEGF Resistência apoptose celular (fibroblastos e citocinas) Proliferação de fibroblastos Angiogênese M-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, TNF Células T Fibroblastos MS reumatóide RANKL Acúmulo de células na membrana sinovial - Hiperplasia Tecido granulomatoso Pannus Osteoclastogênese Crescimento desordenado Invasão e destruição do tecido ósseo e cartilaginoso

  15. PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

  16. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Para critérios de classificação, o pacientedevepreencher 4 dos 7 critérios. Os 4 primeiroscritériosdevemestarpresentesporpelomenos 6 semanas. Sensibilidade: 77 a 95%. Especificidade: 85 a 98%. Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.

  17. QUADRO CLÍNICO • Manifestaçõesarticulares • Manifestaçõessistêmicas Sinais e sintomasreversíveis Sinovite Danosestruturaisirreverssíveis

  18. QUADRO CLÍNICO • Mãos Dedoempescoço de cisne: hiperextensão das IFPs com flexão das IFDs Dedoembotoeira: flexão IFP com hiperextensão IFD Dedoemgatilho: espessamentoouformação nodular do tendão com proliferaçãotenossinovial, prendendo o tendãoemposiçãofletida (tenossinoviteestenosante) MCFs: Desvioulnar dos dedos e subluxaçãovolar Ruptura de tendões

  19. QUADRO CLÍNICO • Punhos Edema das bainhas dos tendões dos extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos sinaismaisprecoces Destruição do ligamentocolateralulnar – subluxação dorsal da ulna STC e Canal de Guyon • Cotovelos Deformidadeemflexão Compressão do nervoulnar • Ombros ArtritevsDegeneração do manguito

  20. QUADRO CLÍNICO • Quadril 50% alteraçãoradiológica Osteonecrosepor CEs Diminuição ADM – Dificuldade de calçar as meiasousapatos • Joelhos Sinovitepersistente – Hipotrofiaquadríceps Instabilidadearticular Cisto de Baker

  21. QUADRO CLÍNICO • Tornozelos e pés MTFs, Talonavicular e Tornozelo Deformidades e alteraçõesnamarcha Talonavicular: pronação e eversão do pé Tendãotibial posterior: subluxaçãosubtalarresultandoemeversãoouinversão do pé Síndrome do túnel do tarso

  22. QUADRO CLÍNICO • Coluna Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e cervicalgia com rigidezmatinal, instabilidade C1-C2 Colunatorácica, lombar e sacra – raros: cistossinoviaisnasarticulaçõesapofisárias • ATM 55% sintomasmandibulares 78% alteraçõesradiológicas – cistos e erosõesmandibulares

  23. QUADRO CLÍNICO Pulmões • Doençainflamatóriasistêmica Sinais e sintomasgerais Febre Perda de peso Astenia Anorexia Fadiga Coração Rins Articulações Pele

  24. QUADRO CLÍNICO • NódulosReumatóide – 30 a 50% Superfícieextensora Sacro, região occipital, pulmão, esclera, SNC, tendões • Vasculitereumatóide Pan-arterite com infiltrado de célulasmononucleares e necrosefibrinóide Venulite – predisposição a trombose Maisassociada: sexomasculino, nódulossubcutâneos, altos títulos FR, artritemultilante, tratamentocorrente com CE, DMARDs prévios Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenia

  25. QUADRO CLÍNICO • Oculares SdSicca (10 a 35%): ceratoconjuntivite Episclerite: vermelhidão e dor ocular Esclerite: maisrelacionada a vasculite, doença de longaduração e atividadearticular. Podeevoluirparaescleromalácia. Uveíte, noduloseepiescleral, sinéquia • Cardíacas Pericardite – Doençaativa e FR+ • Renais Insuficiência renal – medicamentos e amiloidose Nefropatiamembranosa, glomerulite e glomerulonefritemesangial

  26. QUADRO CLÍNICO • Pulmonares Cricoaritenoide: disfonia Pleurite Fibroseintersticial – progressiva, homens e doença de longaduração, nódulos e FR+ Doençapulmonar nodular – podem ser assintomáticos. Podemcavitarlevando a derrame pleural e fístulabroncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. SdCaplan: nódulospulmonarespneumoconiose + AR. BOOP Arteritepulmonar Doença de pequenasviasaéreas Medicações • Neurológicas Instabilidadecoluna cervical Neuropatiaperiféricaporcompressão Polineuropatiaoumononeuritemúltiplaporvasculite

  27. QUADRO CLÍNICO • Hematológicas Anemia normocítica e hipocrômica Trombocitose • Hepáticas Infiltradocelular mononuclear Medicamentos • Muscular Fraqueza muscular porhipotrofia Miopatiainflamatóriararamenteporinfiltraçãocelular muscular Medicamentos – cloroquina e corticóide

  28. QUADRO CLÍNICO • Síndrome de Felty Doença de longaduração, FR+, artritedeformante e nódulos Maiorsuscetibilidade a infecções, úlceras de MMII, hiperpigmentação, FAN+ e doençaslinfoproliferativas AR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia

  29. LABORATÓRIO • Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitose • Velocidade de hemossedimentação • PCR • Transaminases • Albumina • Creatinina • Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia

  30. LABORATÓRIO • FatorReumatóide – 70 a 85% Associado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articulares • Anticorpos anti citrulinados Sensibilidade 55 a 75% Especificidade 90 a 95%

  31. RADIOLOGIA • Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50% Limitaçãoparadiagnósticoprecoce Osteopeniaperiarticular e Erosões

  32. RADIOLOGIA • Ultra-sonografia ↑ Sensívelqueexameclínicoparapresença de sinovite e tenossinovite ↑ Sensívelqueradiografia: 3,5 vezesmaiserosõesque a radiografia Atividadeinflamatória – Power doppler: grau de vascularização Auxiliarduranteprocedimentos Avaliararticulaçõesmaisprofundas Vantagens: custo, semradiação, portátil e permiteavaliaçãodinâmica Desvantagem: operadordependente

  33. RADIOLOGIA

  34. RADIOLOGIA

  35. RADIOLOGIA • Ressonância nuclear magnética Definição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinovite ? Sinovitequandousadogadolíneo: correlação com atividadedadoença, número de articulaçõesdolorosas / inflamadas e rigidezmatinal Padronização e aplicabilidadeprática

  36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colucci D, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 48.

  37. MEDIDAS AVALIAÇÃO • Medidas de atividadedadoença • Medidas de dano a articulações e outrosórgãos • Questionários e medidasfuncionais • Medidas de resultados a longoprazo • Classificaçãofuncional I: Capaz de realizartodas as suasatividades II: Limitaçãoatividadesrecreativas III: Limitaçãoatividadesrecreativas e profissionais IV: Limitação a todas as atividades, inclusive higienepessoal

  38. MEDIDAS AVALIAÇÃO • Parâmetros de atividadedadoença Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

  39. TRATAMENTO • Time is money • Time is myocardium Time is Joint Incapacidadefuncional Morbi-mortalidade

  40. Inflamação Incapacidade Dano Radiográfico HISTÓRIA “NATURAL” DA AR Gravidade anos 0 5 10 15 20 25 30 Kirwan J Rheumatol 1999, Scott Rheumatology 2000

  41. Incapacidade Gravidade Inflamação Tempo Intervenções HISTÓRIA “NATURAL” DA AR Emery P. Earlyrheumatoidarthritis: time to aim for remission. AnnRheumDis 1995, 54: 944-47.

  42. TRATAMENTO

  43. Dano estrutural Inflamação Incapacidade HISTÓRIA “NATURAL” DA AR

  44. TRATAMENTO • Ideal Precocidade do diagnóstico Inícioimediato das drogasmodificadoras do cursodadoença (DMARDs) Controlerigorosodaatividadeinflamatória • 2 primeirosanos dos sintomas 75% dos pacienteserosõesósseas. • Janela de oportunidade: usoimediato dos DMARDs, associadosounão a CEs, paracontroleprecoce do processoinflamatório intra-articular, à prevençãodaformação do pannuse dadestruiçãodaarticulaçãoacometida “Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”

  45. TRATAMENTO • Janela de oportunidade Precoce Consistente Duradouro Funcionalidade Segura

  46. TRATAMENTO Aindaexistesinovite? A dormelhorou, maspossoficaraindamelhor?

  47. TRATAMENTO • Aliviar a dor • Preveniroucontrolar a lesãoarticular • Manteroumelhorar a capacidadefuncional • Melhorarqualidade de vida • Diminuir a morbi-mortalidade Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

  48. TRATAMENTO • Educação do paciente • Terapiamedicamentosa AINHS CEs DMARDs Imunobiológicos • Infiltrações intra-articulares • Tratamentocirúrgico • Reabilitação • TransplanteMedulaÓssea Processodinâmico!

  49. TRATAMENTO Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

  50. TRATAMENTO Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 56.

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