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眼科学. 浙 江 大 学 眼 科 研 究 所 浙江大学医学院附属第二医院 眼科中心. 叶 娟. 晶状体病. 内容提要. 青光眼. 一、概述. 二、晶状体的基础研究. 三、白内障. 四、晶状体异位、脱位及异形. 4. 晶状体病. 一、概述. 晶状体的病变主要包括 晶状体透明性或颜色的改变 （白内障）以及 晶状体位置和形态异常 （晶状体异位、脱位和异形），两类病变都可引起明显的视力障碍。 白内障是全球 第一位 致盲眼病，因白内障致盲者占 46% ；我国目前约有白内障患者 670 多万，需要手术治疗，每年新增的白内障盲人约 130 万。. 一、概述.

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  1. 眼科学 浙 江 大 学 眼 科 研 究 所 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心 叶 娟

  2. 晶状体病 内容提要 青光眼 Ye J

  3. 一、概述 二、晶状体的基础研究 三、白内障 四、晶状体异位、脱位及异形 4 晶状体病

  4. 一、概述 • 晶状体的病变主要包括晶状体透明性或颜色的改变（白内障）以及晶状体位置和形态异常（晶状体异位、脱位和异形），两类病变都可引起明显的视力障碍。 • 白内障是全球第一位致盲眼病，因白内障致盲者占46%；我国目前约有白内障患者670多万，需要手术治疗，每年新增的白内障盲人约130万。 Ye J

  5. 一、概述 二、晶状体的基础研究 三、白内障 四、晶状体异位、脱位及异形 4 晶状体病

  6. 二、晶状体的基础研究 解剖和生理 • 晶状体的解剖 晶状体是一个透明的双凸透镜，一生都处于不断生长中，前表面较平坦，后表面较凸。 晶状体囊（前囊，后囊） 晶状体 晶状体纤维（皮质，核） • 晶状体囊：包绕整个晶状体的弹性 • 基底膜，终身都在生长，不同部位 • 厚度不同，分为前囊和后囊。 • 晶状体纤维：为同心性长纤维，由 • 晶状体上皮细胞产生，分为晶状体 • 皮质和晶状体核。 Ye J

  7. 二、晶状体的基础研究 解剖和生理 • 晶状体生理学特性 1.水和离子平衡的维持 2.泵-漏系统： -前囊膜 的主动运输 • -后囊膜 的被动扩散 • 晶状体生物物理学特性 1.屈光：屈光介质，无调节状态下相当于20D凸透镜 2.调节：与睫状体共同完成 -视远物：睫状肌松弛，悬韧带紧张，晶体变扁平 -视近物：睫状肌紧张，悬韧带松弛，晶状体变凸 3.吸收紫外线，保护视网膜 Ye J

  8. 一、概述 二、晶状体的基础研究 三、白内障 四、晶状体异位、脱位及异形 4 晶状体病

  9. 三、白内障 定义 • 任何先天性或后天性的因素，例如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍等，引起晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变称为白内障（cataract）。 • 世界卫生组织（WHO）从群体防盲治盲的角度出发，将晶状体混浊且矫正视力低于0.5者称为临床意义的白内障。 Ye J

  10. 三、白内障 病因学及分类 • 根据病因： 1.先天性；2.老年性（年龄相关性）；3.并发性 4.代谢性；5.药物及中毒性；6.外伤性；7.后发性 • 根据发生年龄： 1.先天性；2.后天获得性 • 根据晶状体混浊部位： 1.皮质性；2.核性；3.囊下性 • 根据晶状体混浊形态： 1.点状；2.冠状；3.板层状等 • 根据晶状体混浊程度： 1.初发期；2.肿胀期；3.成熟期；4.过熟期 Ye J

  11. 三、白内障 临床表现 • 症状： 1.视力下降 2.对比敏感度下降 3.屈光改变 4.单眼复视或多视 5.眩光 6.色觉改变 7.视野缺损 • 体征： -可在肉眼、裂隙灯下观察并定量； -不同类型的白内障具有其特征性的混浊表现； -周边的混浊需散瞳后检查。 正常 白内障 Ye J

  12. 三、白内障 老年性白内障 • 老年性白内障是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人，随年龄增加发病率升高，80岁以上老人患病率为100%。 • 近年来,“老年性白内障（senile cataract）”这个术语已逐渐被“年龄相关性白内障（age-related cataract）”所取代。 • 根据晶状体出现混浊的部位，老年性白内障可分为三种类型：皮质性（cortical cataract）、核性（nuclear cataract）及后囊下性（posterior subcapsular cataract）。 Ye J

  13. 三、白内障 老年性白内障 —— 皮质性 • 裂隙灯:轮辐状混浊，周边羽毛状楔形混浊。 • 检眼镜:红光反射中有轮辐状或片状阴影。 • 早起较周边的混浊并不影响视力，病程发展缓慢。 Ye J

  14. 三、白内障 老年性白内障 —— 皮质性 • 晶状体混浊加重，皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅。 • 虹膜投影，为此期特点。 • 视力明显下降，眼底难以清楚观察。 Ye J

  15. 三、白内障 老年性白内障 —— 皮质性 • 晶状体内水分溢出，肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常。 • 晶状体完全混浊。 • 视力可降至手动或光感，眼底不能窥入。 Ye J

  16. 三、白内障 老年性白内障 —— 皮质性 • 晶状体内水分继续丢失，体积变小，前房加深。 • 晶状体纤维分解、液化成乳白色颗粒（Morgagnian小体），核因重力下沉，称为Morgagnian白内障。 • 核下沉可使患者感视力突然提高。 Ye J

  17. 三、白内障 老年性白内障 —— 核性 • 发病较早，进展缓慢。 • 核初期为黄色，逐渐至黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色。 • 早期因核屈光力增强，可出现晶体性近视。 • 后期因晶状体核严重混浊，眼底不能窥入，视力极度减退。 Ye J

  18. 三、白内障 老年性白内障 —— 后囊下性 • 可单独发生，也可与其他类型白内障合并存在。 • 后囊下盘状混浊。 • 早期即可表现出明显的视力障碍。 • 可进一步发展，合并皮质混浊和核混浊，最后发展为完全性白内障。 Ye J

  19. 三、白内障 其他类型白内障 • 先天性白内障（congenial cataract） 先天性白内障指出生前后即存在或出生后才逐 渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障。 Add Your Title Add Your Title Add Your Title 病因学 形态学 治疗 • 遗传因素 • 1.常染色体显性遗传 • 2.常染色体隐性遗传 • 3.X连锁隐性遗传 • 环境因素 • 原因不明 • 影响视觉发育， • 易形成弱视。 • 严重影响视力者 • 应尽早手术。 • 一般在2周岁后 • 植入人工晶体。 . 混浊部位、形态、程度各不相同。 Ye J

  20. 三、白内障 其他类型白内障 • 并发性白内障（complicated cataract） 角膜溃疡 眼后节疾病所致的白内障 多由后囊膜或后皮质开始。 青光眼 视网膜脱离 由眼部疾病 引起的白内障。 葡萄膜炎 视网膜色素变性 眼前节疾病所致的白内障 多由前囊膜或前皮质开始。 眼内肿瘤 高度近视所致者多为核性白内障。 高度近视 Ye J

  21. 糖尿病性白内障 半乳糖性白内障 由代谢性疾病引起的白内障 手足搐搦性白内障 肝豆状核变性 三、白内障 其他类型白内障 • 代谢性白内障 Diabetic cataract - 真性糖尿病性白内障 - 合并老年性皮质性白内障 Galactose cataract - 半乳糖代谢障碍 - 常染色体隐性遗传 • Wilson病 • 铜代谢障碍性疾病 • 常染色体隐性遗传 • 角膜色素环（KF环） • -晶状体铜氧化颗粒沉积 • Tetany cataract • - 血清钙过低引起 • 多见于误切甲状旁腺 • 或先天性甲状旁腺功 • 能不 足，或营养障碍 • 引起的血钙过低 Ye J

  22. 顿挫伤白内障 -虹膜色素上皮脱落 -晶状体囊膜破裂 穿通伤白内障 -晶状体囊膜破裂 -异物所致炎症反应 -铁锈症、铜锈症 由各种外伤引起的白内障. 辐射性白内障 -电离辐射 -红外线 -微波 化学伤白内障 -碱烧伤可致白内障 -酸性物质穿透力相 对较弱 电击性白内障 -电流产生热能 -晶状体囊膜通透性改变 -晶状体蛋白变性 三、白内障 其他类型白内障 • 外伤性白内障（traumatic cataract） Ye J

  23. 三、白内障 其他类型白内障 • 药物及中毒性白内障： -皮质类固醇性白内障； -氯丙嗪性白内障； -缩瞳剂性白内障； -三硝基甲苯性白内障； -金属 铜、铁、汞、银、锌。 • 后发性白内障： 白内障囊外摘出（包括超声乳化摘出）术后或晶体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，称为后发性白内障。 Ye J

  24. 三、白内障 各种类型白内障 后发性白内障 穿通伤性白内障 角膜缝线 先天性白内障 糖尿病性白内障 Ye J

  25. 三、白内障 白内障与相关疾病 • 葡萄膜炎并发白内障 • 剥脱综合征 • 特异性皮炎并发白内障 • 晶状体抗原性葡萄膜炎（phacoantigenicuneitis） • 晶状体性青光眼 1.晶状体溶解性青光眼（phacolytic glaucoma） 2.晶状体过敏性青光眼 3.晶状体膨胀性青光眼 • 缺血性疾病 • 眼部其他疾病并发白内障 视网膜脱离、特发性虹膜萎缩、绝对期青光眼等 Ye J

  26. 三、白内障 治疗 —— 药物治疗 • 辅助营养药物： 无机盐配方，游离氨基酸配方，维生素C、E • 醌型学说相关药物： 吡诺克星可阻止醌型物质的氧化作用 • 抗氧化损伤药物： 谷胱甘肽 • 醛糖还原酶抑制剂： 苄达赖氨酸可用于治疗糖尿病性白内障和半乳糖性白内障 • 中医中药： 麝珠明目滴眼液，石斛夜光丸，障翳散，障眼明 疗效？ Ye J

  27. 三、白内障 治疗 —— 手术治疗 • 手术适应证 过去 成熟期的白内障 现在 • 视功能不再满足患者的需求，且手术有理由提供改善 • 视力的可能； • 晶状体混浊妨碍治疗眼后节疾病； • 晶状体引起炎症； • 前房角关闭、药物不能控制的闭角型青光眼。 疗效！ Ye J

  28. 三、白内障 治疗 —— 手术治疗 • 手术方法 • 离断悬韧带，使 • 晶状体脱入玻璃 • 体腔； • 并发症多，基本 • 淘汰。 白内障针拨术 • 完整摘除混浊 • 晶状体； • 手术操作简单； • 术后并发症多。 白内障 囊内摘除术 • 显微镜下操作； • 保留后囊膜，具 • 备植入后房型人 • 工晶体条件 • 后发性白内障可能。 白内障 囊外摘除术 • I期：白内障摘除 • 后立即进行； • II期：矫正无晶状 • 体眼或屈光不正。 人工晶状体 植入术 • 应用激光切割并吸 • 除核和皮质，保留 • 后囊； • 切口更小，损伤更 • 小，更安全。 激光乳化 白内障吸除术 • 应用超声能量吸 • 除核和皮质，保 • 留后囊； • 切口小，视力恢复 • 快，并发症少。 超声乳化 白内障吸除术 Ye J

  29. 三、白内障 治疗 —— 手术治疗 • 折叠型人工晶状体 前房型人工晶状体 后房型人工晶状体 Ye J

  30. 三、白内障 治疗 —— 手术治疗 • 超声乳化白内障吸除术+人工晶状体植入术 1.局部麻醉下，打开前囊膜，用超声乳化仪探头将晶状体内容物从固态变成乳糜状半液态物质，用负压吸除。 3. 人工晶状体进入囊袋后，通过“记忆”恢复形状。 2.使用专用的推注器将折叠的人工晶状体通过小切口植入囊袋内。 Ye J

  31. 一、概述 二、晶状体的基础研究 三、白内障 四、晶状体异位、脱位及异形 4 晶状体病

  32. 四、晶状体异位、脱位及异形 晶状体异位和脱位 • 由于先天性、外伤性或其他病变使悬韧带发育异常或断裂，可使晶状体位置异常。 • 出生即有晶状体位置异常，称为异位。 • 出生后因先天或后天因素造成晶状体位置异常，称为脱位。 Ye J

  33. 四、晶状体异位、脱位及异形 晶状体异位和脱位 晶状体半脱位 悬韧带断裂 晶状体脱入玻璃体腔内 Ye J

  34. 四、晶状体异位、脱位及异形 晶状体异形 • 晶状体异形包括晶状体形成异常和晶状体形态异常，属于晶状体先天性异常。 • 晶状体形成异常包括先天性无晶状体、晶状体形成不全、双晶状体等。 • 晶状体形态异常包括球形晶状体、圆锥形晶状体、晶状体缺损等。 Ye J

  35. 复习思考题 • 白内障有哪些病因及分类方法？ • 老年性皮质性白内障的病程进展 分几期？ • 老年性皮质性白内障如何选择手 术时机及术式？ Ye J

  36. 一、概论 二、原发性闭角型青光眼 三、原发性开角型青光眼 四、其他类型青光眼 4 青光眼

  37. 一、概论 定义及流行病学 • 青光眼（glaucoma）是一组威胁和损害视神经及其通路而损害视觉功能，主要与病理性眼压升高有关的临床综合征或眼病。 • 青光眼是全球导致视力丧失的主要眼病之一，仅次于白内障。WHO推测全球原发性青光眼患者约6680万（2000年），其中约10%患者失明。 Ye J

  38. 眼压（intraocular pressure，IOP）： -眼球内容物作用于眼球壁的压力 -正常眼压值为11-21mmHg 眼压的生理作用： -保持眼球固有形态 -保证眼内液体正常循环 -维持屈光间质透明性 影响眼压的因素： -眼球内容物晶状体、玻璃体、眼内血量（基本稳定） -房水循环的变化（主要） - 一、概论 解剖与生理 Ye J

  39. 一、概论 解剖与生理 • 房水的形成： • 由睫状突的无色素睫状上皮产生 • 房水的循环： 1.小梁网途径（主要） 2.葡萄膜巩膜途径（10-20%） 3.虹膜表面隐窝吸收（微量） Ye J

  40. 病理性高眼压引起的机械压迫和血供障碍共同参与了青光眼视神经损害。病理性高眼压引起的机械压迫和血供障碍共同参与了青光眼视神经损害。 眼压增高的病理生理过程： -睫状突生成房水的速率增加； -小梁网途径流出阻力增加； -表面巩膜静脉压增加。 - 一、概论 青光眼性视神经病变 Ye J

  41. 一、概论 青光眼性视神经病变 • 筛板层神经轴突、血管、胶原细胞 • 丧失青光眼杯凹 • 扩张至筛板后区 筛板弓状后凹 • 视盘盂状凹陷 正常视网膜神经纤维层 Ye J

  42. 一、概论 青光眼的分类 • 原发性青光眼（primary glaucoma） -典型的心身疾病 -成年以后人群发病 • 继发性青光眼（secondary glaucoma） -由眼部其他疾病或全身疾病等明确病因所致 -各年龄人群可发病 • 发育性青光眼（developmental glaucoma） -眼球在胚胎期和发育期内房角结构发育不良 或发育异常所致 -出生前后，婴幼儿期，青少年期发病 Ye J

  43. 一、概论 青光眼的分类 • 原发性青光眼是主要的青光眼类型，一般为双侧性，但两眼发病时间、严重程度常不相同。 • 依据前房解剖结构的差异和发病机制不同，原发性青光眼可分为闭角型青光眼和开角型青光眼。 • 最终均表现为青光眼性视神经病变，但临床表现过程、早期筛查及治疗原则均不相同。 Ye J

  44. 一、概论 二、原发性闭角型青光眼 三、原发性开角型青光眼 四、其他类型青光眼 4 青光眼

  45. 二、原发性闭角型青光眼 定义及概况 • 原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）指原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。 • 我国目前患病率为1.79%，40岁以上人群中为2.5%。是我国最常见的青光眼类型。 • 可分为急性和慢性两种临床表现型。 Ye J

  46. 二、原发性闭角型青光眼 病理生理与发病机制 • 眼球解剖结构异常 • 前房较浅（周边前房） • 角膜（相对）较小 • 晶状体较大较厚 • 眼轴较短 虹膜紧贴晶状体前表面 瞳孔阻滞 生理性 瞳孔阻滞 病理性 Ye J

  47. 二、原发性闭角型青光眼 病理生理与发病机制 • 促发机制存在 • 急性 vs慢性 情绪激动 过度疲劳 近距离过度用眼 暗室环境 瞳孔散大加重瞳孔阻滞 睫状肌调节痉挛顶推虹膜 虹膜摩擦小梁组织 房角关闭 Ye J

  48. 二、原发性闭角型青光眼 急性闭角型青光眼 另一眼发作病史， 该眼从未发作过 具有闭角型青光眼的解剖特征，但尚未发生青光眼的患眼。 存在急性发作的潜在危险！ 无发作史， 明确家族史。 Ye J

  49. 二、原发性闭角型青光眼 急性闭角型青光眼 • 诊断： -病史：发作史，家族史 -检查：裂隙灯、房角镜、 UBM，B超对侧眼检查， 暗室激发试验 • 治疗： -目的：预防发作 -缩瞳剂，定期随访 -激光周边虹膜切开术 （iridotomy） Ye J

  50. 二、原发性闭角型青光眼 急性闭角型青光眼 • 1.先兆期 • -症状：轻微眼部酸胀、头疼，视力影响不显著，有雾视、虹视； • -体征：眼前部充血不明显，轻度角膜上皮水肿，前房浅，瞳孔 • 形态正常，对光反射略迟钝，眼底（-）。 • -检查：IOP 30-50mmHg • 发作时间短暂 • 房角可重新开放 • 眼压较易控制 如不解除阻滞因素， 再度发作难以避免！ Ye J

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