姜国和

迎评亟待悉心打造 打造须要院科合力姜国和 1

评价理念新颖 评审内容详实评判方法严谨 1

追踪检查方法 领导决策事项职能部门措施基层科室工作医者认知职责病人得到服务信息评价病人就医体验社会评价传统检查方法 2

国家实行强制性评审、强制性合格制度 办法第三条：各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。办法第五十条：医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。 3

创建迎评：不是对现有工作进行汇总、包装 而是要经历一个改造、打造过程创建迎评：尤其要精读细则，熟透“高新”条款重点突破，提升“打造”效能旨在医院通过评审促进：办医理念与管理模式加速度转变！医疗服务能力和水平跨越式发展！ 4

以“区域中心”的责任，完善业务能力建设以“生命至上”的理念，完善诊疗过程管理以“病人体验”为关注，完善人文医学服务 5

一、以“区域中心”的责任，完 善业务能力建设 6

“三甲”医院，是向多个地区提供高水平 专科医疗卫生服务，执行高等教育、科研任务的大型（病床数501张以上）医院。其医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率评价优等，在我国目前实行 “三级六等” 医院等级划分中位居最高一等级。 7

（一）科室设置与专业能力 1．1．3．1 诊疗科目符合三级医院设置标准临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 8

1．1．3．1 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门评审标准，至少保持在上周期评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）上周期江西省标准规定：内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重15个一级分科；内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经在内的7个二级分科外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内的7个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科特别关注：康复、疼痛、中医、营养、心理、感染 9

1．1．4．1 医技科室服务能满足临床需要，项目设置、人员梯队、技术能力符合省卫生行政部门规定的标准 1．1．4．1 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队、处置能力重症医学床位数占医院总床位的比例2%～5% 1．1．3 医院重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 10

6．4．1．4 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。 6．4．4．2 重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列。重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省、本地区继续教育项目的能力（近三年有案例）。 11

对照上述规定，核查临床、医技科室： 科目设置人员梯队技术项目或增设专科或拓展技术或引进人才或理智放弃 12

（二）规范诊疗名称和编码 实施DRGs评审的需要！ 4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码（★） DRGS ICD10 ICD9 病历首页病历医师规范书写诊断和治疗名称收治病人种类诊疗技术能力 13

一要执行卫生部新颁 ICD 编码 原来分为：类目 3位数亚目 4位数 9507个今年三月开始：扩增代码 6位数 22544个应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导 14

二要规范书写诊断和手术名称 正确的疾病名称应包括：病因解剖部位、病理改变临床表现四个基本成分主要疾病诊断十分重要：入院途径、经治方式、病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择 15

举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应将急性前壁心肌梗死做为主要诊断。阑尾炎穿孔作为其它诊断。胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应将胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 16

诊疗操作和手术名称要求完整 包括：入路+（范围）部位+疾病性质+术式举例：腹腔镜下前列腺病损切除术肝癌切除术这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。要认真实施临床医师全员培训 17

三要关注以下病人病情记录： ● 妊娠、分娩、产褥期妇女 ● 出生28天内新生儿 ● 早产、低体重儿 ●70岁以上老人 ● 有并发症和伴随症患者 18

（三）教学科研能力 1．5．1．1 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求 1．5．2．1 完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估 1．5．3．1 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务 19

1．6．2．1 • 近5 年来承担各级各类科研项目，获得院外研究经费。医院配套经费到位率≥80% • 科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）：按每百张床位、每百名医师（或护士、药师、技师、专职科研人员）统计分析。 • 临床科研项目数量，占总项目比例；专利技术数及转化实践比例。 20

二、以“生命至上”的理念，完 善诊疗过程管理 21

《评审细则》高度关注病人生命安全 十分强调诊疗流程管理（一）门诊急诊部分 2．2．1．1 门诊布局科学合理，流程有序、门诊服务连贯、便捷。有及时发现和优先处置急危重症患者的机制与流程。 22

2．2．3．1 门诊须有： • 病人流量实时监测措施。 • 医疗资源调配方案。 • 门诊与辅助科室之间的协调机制。 2．2．4．1 开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚 23

4.8.1.4 急诊服务 “24 小时×7 天”的，连贯、不间断的。至少以下科室做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）；（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等；（3）医疗器械部门及保障部门能提供抢救设备、后勤保障支持服务。 24

2.3.11 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2.3.2.1 有专人负责急诊检诊、分诊工作。有效分流非急危重症患者，实施分区救治诊疗。急危重症患者实行“先抢救、后付费”。急诊科与120 中心、基层医院建立急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗。 25

2.3.2.2（★） 医院对急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种实施急诊流程管理与服务时限控制。 4.8.6.2 定期开展急诊质量与安全评价活动。对符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等在“绿色通道”停留时间进行分析评价，并持续改进。 26

2．4．2．1 有为急诊患者提供合理、便捷入院服务的制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（二）住院诊疗部分 1.病情评估 4.5.1.1 对住院患者实行病情评估。明确规定：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等； 27

病情评估的范围至少包括，但不限于： ○主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 ○ 首次上级医师查房，对住院医师的病情评估进行适宜性核准 ○ 住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后实施评估 ○ 病人转科前及转科后实施评估 ○ 麻醉前、麻醉后风险评估，术前、术后病情评估 ○ 应用新的诊疗技术的效果评估 ○ 病情的阶段小结评估 ○ 一般患者出院前一天、自动出院者出院当天进行出院评估评估时限要求：及早实施，一般24小时内完成 28

APACHE -Ⅱ评分 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。评分指标：A 年龄 B有严重器官系统功能不全或免疫损害 C格拉斯哥昏迷评分(GCS)： D. 生理指标：体温、平均血压、心率、呼吸频率、PaO2、动脉血PH、血清HCO3、血清钠、血清钾、血清肌酐、血球压积、白细胞 29

生理学评分 年龄心脏体征呼吸系统体征收缩压脉搏 Glasgow昏迷评分血清尿素氮（mmol/l）血清钠（mmol/l）血清钾（mmol/l）血红蛋白（g/l）白细胞计数（×109/l）心电图手术严重度评分手术种类手术次数总失血量（ml）感染恶性程度手术时间外科POSSUM评分 30

格拉斯哥昏迷评分（GCS） GCS = 睁眼 + 语言反应 + 活动反应 31

特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分 Child-pugh肝功能分级法急性创伤危重程度病情评估 32

2.规范诊疗 4．5．2．8 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划 4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 4．5．7．4（★）对各科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。（如预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 33

4．5．2．1 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径和药物临床应用指南等，用于指导医师临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入（介入）器材的行为。 4．3．5．1 （★）对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理。 4．5．7．5（★）对住院时间超过30 天的患者进行重点大查房和评价分析。 34

3.手术管理 4．6．8．2 （★）医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期进行评价，持续改进质量 4．6．8．3 （★） • 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 • 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 • 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 35

4．7．5．1（★） 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位，实施规范的全程监测。每床配备吸氧设备、监护设备、呼吸机和抢救用药等，满足需求。 4．7．5．2（★）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，准确记录患者的监护结果和处理过程。定期开展麻醉质量评价。 36

4．7．8．3 运用适宜的评价方式与工具定期评价麻醉质量。关注监测项目： • 麻醉中发生未预期的意识障碍例数 • 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数 • 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 • 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 • 麻醉意外死亡例数 • 其他非预期的相关事件例数 37

4. 重症救治 4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4.9.2.1（★）重症监护（ICU）患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 38

5. 院感控制方面 4．20．5．1（★）多重耐药菌医院感染控制管理规范，实施监管与改进 4．20．5．2 （★）多部门共同参与多重耐药菌管理 4．20．5．3 （★）对临床医护人员和检验部门人员进行预防多重耐药感染规范培训。 4．20．3．2（★）有重点环节、重点人群进行日常监测；对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等部位感染规范实施预防控制措施。 39

（三）患者安全部分 3．1．2．1（★）在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等 40

3．6．2．1 （★） “危急值”报告：相关人员知晓 “危急值”项目及内容，能够有效识别 “危急值”；接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置。 41

3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3．3．3．1 （★）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”：麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前。 3．4．1．1 3．4．2．1 按照手卫生规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施；医务人员严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 42

3．7．1．1 对住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估 • 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施 • 医院环境有防止跌倒措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 • 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等适宜防范措施 • 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 43

3．8．1．1 3．8．2．1 有压疮风险评估与报告制度；护理人员掌握预防压疮的措施；有压疮诊疗及护理规范 3．5．1．2 对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。6．9．6．2 （★）用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态。 44

（四）科内质控部分 4.8.5.1 科室有科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组。小组有工作职责、工作计划和日常工作记录。科质控小组：上传下达工作医院布置工作主动开展工作：如品管圈活动 45

4．5．7．1 科室质量与安全管理团队定期分析临床检查、药物治疗、手术（介入）治疗的质量，找出影响因素，不断改进、优化医疗服务系统与流程 3．9．1．1 （★）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 C：每百张开放床位年报告≥10件 B：每百张开放床位年报告≥15件 A：每百张开放床位年报告≥20件发现——分析——解决——防患 46

（五）突发事件应对方面 1.4.1 遵守国家法律、法规，执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本辖区内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 • 社会公共事件紧急救援 • 公共卫生事件及时处理 • 医院突发事件积极应对提醒关注：与政府指令的一致和衔接 47

1．4．3．1 （★） 灾害脆弱性分析：组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序。 • 患者意外情况：患者病情突或患者猝死患者有自杀倾向或自杀患者坠床、摔倒患者外出或不归患者输血或输液反应患者发生静脉空气栓塞输液中出现肺水肿患者发生化疗药外渗患者发生误吸患者发生躁动患者发生精神症状住院患者消化道大出血病房发现传染病患者 ……等 48

病房意外事件： 突然停水、泛水突然停电失窃遭遇暴徒火灾地震化学药剂泄漏有毒气体泄漏等 1．4．3．2 （★） • 制订各种不同事件专项应急预案； • 制订医院预案和部门、科室预案； • 制订节假日及夜间应急相关工作预案；医院、部门、科室职责不同，管理各司其职；科室、班组、个人要求有异，处事各有流程编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅执行 49

姜 国 和

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