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胃 癌

胃 癌. [ 定义 ] 来源于胃腺上皮细胞的恶性肿瘤 . [ 流行病学 ] 消化道肿瘤中占第一位 , 全部恶性肿瘤中占第三位 ( 男性 : 第一位 : 肺癌 , 第二位 : 胃癌 ) ( 女性 : 第一位 : 乳腺癌 , 第二位 : 胃癌 ) 北方 > 南方，沿海 > 内地，平均死亡率 16/10 万 / 年 日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发 男性：女性 2 ～ 3∶1 ，中老年多见. [ 病因与发病机制 ]. 1. Hp 感染： 活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化 2. 胃的癌前变化

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胃 癌

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Presentation Transcript

  1. 胃 癌 • [定义] 来源于胃腺上皮细胞的恶性肿瘤. • [流行病学]消化道肿瘤中占第一位,全部恶性肿瘤中占第三位 • (男性:第一位:肺癌,第二位:胃癌) (女性:第一位:乳腺癌,第二位:胃癌) • 北方>南方，沿海>内地，平均死亡率16/10万/年 • 日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发 • 男性：女性 2～3∶1，中老年多见

  2. [病因与发病机制] • 1. Hp感染：活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化 • 2.胃的癌前变化 • 粘膜癌前病变：肠化（大肠化）或异型增生癌前状态：a、慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生b、胃息肉（广基腺瘤型>2cm）c、残胃炎（术后15年以上，尤其毕Ⅱ氏术后）d、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎 • e、胃溃疡（少数） • f、巨大胃粘膜皱襞

  3. 3.环境因素与饮食： • 危险因素： 霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡 • 降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质 • 4.遗传因素 • 种族、血型、家族性

  4. 基本机制 癌基因－抑癌基因平衡失调：癌基因被激活 抑癌基因被抑制 胃粘膜上皮增殖－凋亡平衡失调

  5. [病理]好发部位：胃窦>胃小弯>贲门>胃体>全胃或大部分胃[病理]好发部位：胃窦>胃小弯>贲门>胃体>全胃或大部分胃 • 一、大体分型 （一）早期胃癌（局限于粘膜及粘膜下层的肿瘤，不论大小及转移与否）：日本学者分型 • Ⅰ型：（息肉样型或隆起型）15% • Ⅱ型：（浅表型或平坦型）75% • a隆起浅表型 • b平坦浅表型 • c浅表凹陷型 • Ⅲ 型：（凹陷型或溃疡型）10% 病理上：肠型、浸润型 小胃癌、微小

  6. （二）进展期胃癌 Borrman分型 1、息肉型（ Ⅰ 型）2、溃疡型（ Ⅱ型）：常见3、溃疡浸润型（Ⅲ型）：最常见4、弥漫浸润型（Ⅳ型）：狭窄、皮革胃 5、浅表扩散型

  7. 二、组织学类型 • 1、管状腺癌：乳头状腺癌分化好 • 2、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌 分化好 • 3、髓质癌（未分化腺癌） ：分化差 腺管少 • 4、弥散型癌（未分化腺癌）：分化极差 • 5、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌 • Lauren分型：起源 • 肠型：源于肠腺化生 • 弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞 • Ming分型：生长方式 • 膨胀型：细胞间黏附分子，相当于肠型 • 浸润型：细胞间无黏附分子，相当于弥散型

  8. 三、转移与扩散 • 1、直接蔓延 • 2、淋巴转移最早最常见 • 胃淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连——Virchow结 • 3、血行播散 • 4、腹腔内种植 • 种植于卵巢——Krukenberg瘤

  9. [临床表现] • 早期无特异性表现 • 进展期： 上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱 • 并发症及转移表现： • 伴梗阻（贲门及食道—咽下困难，幽门—呕吐） • 伴出血（呕血、黑便） • 转移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰腺、骨骼 • 体征：上腹肿块、转移体征

  10. 伴癌综合征： • 1、血栓性静脉炎 • 2、黑棘皮病 • 3、皮肌炎

  11. [实验室检查] • 缺铁性贫血（失血所致），巨幼红细胞性贫血 • 粪隐血持续阳性 • 胃液分析 • 2/3进展期胃癌为低酸或无酸 • 癌胚抗原：特异性不强 • CEA、CA199、CA50、CA242、CA125、 CA153、CA724

  12. [X线钡餐] • 气钡双重造影、压迫法、低张造影术等提高分辨率 • 阳性： • 充盈缺损（隆起型），龛影（溃疡型），边缘不规则，粘膜皱襞中断、变形、僵直 • 浸润型则变形、失去蠕动、甚则皮革胃

  13. [胃镜检查] • 目前最可靠的诊断手段（胃镜+粘膜活检），必要时0.5%美兰喷洒着色—— 95%确诊率,尤以早期胃癌，X线易漏诊小于1cm—小胃癌 小于0.5cm—微小胃癌 • 普通胃镜看粘膜表面，超声内镜观察深度变化及腔外生长

  14. [诊断] 一、X线，胃镜（加活检） 二、警惕胃癌、及早或定期胃镜检查： • 1、40岁以上特别是男性、近期出现消化不良或突然呕血/黑便2、慢性胃炎伴肠化或不典型增生3、胃溃疡，五肽胃泌素刺激试验仍胃酸缺乏者4、胃溃疡经正规内科治疗2月无效（或溃疡增大），胃镜复查粘膜活检多块5、胃息肉>2cm6、胃切除术后15年以上，每年定期胃镜复查

  15. 鉴别诊断 • 1. 胃溃疡 • 2. 胃其他恶性肿瘤 • 3. 萎缩性胃炎 • 4. 胃邻近恶性肿瘤

  16. [并发症] • 1、出血 一般为持续大便OB（+），5%可大出血 • 2、幽门或贲门梗阻 • 3、穿孔 较良性溃疡为少，以溃疡型多见

  17. [治疗] • 一、手术治疗 根治术：早期胃大部分切除（+淋巴结清除） 进展期无远处转移者（扩大根治术+化疗） 姑息术：伴远处转移者

  18. 二、化学治疗 • 用于辅助手术治疗（术前、术中、术后）药物：氟脲嘧啶（Fu）、丝裂霉素（MMC）、喃氟啶（FT-207）联合化疗（未手术根治者）MF MMC+FT-207FAM Fu+MMC+ADMFAMeC Fu+MeCCNU+ADMEAP VP-16+ADM+Cis-PPD

  19. 三、其他疗法 • 免疫增强剂：卡介苗、左旋咪唑、OK-432 • 中药扶正抗癌药 • 高能量静脉营养 • 胃镜下早癌治疗（电灼、激光、微波、剥离切除），中晚期不能手术者内镜下治疗，贲门癌梗阻者内镜下置支架 • 抗HP

  20. [预后] • 进展期胃癌：预后差，自然生存1年 • 早癌：累及粘膜层 95% 5年生存率 粘膜下层 80% 5年生存率 • 进展期而无淋巴结转移 60～70% 5年生 存率 有淋巴结转移 20% 5年生存率

  21. [预防] • 一级预防：祛除病因（多食新鲜蔬菜、水果、少盐、治疗癌前病变、抗Hp） • 二级预防：早期发现，及时切除。

  22. [定义]发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。[流行病学] 发 病：14.58——46/10万，死亡率 为消化道肿瘤第三位 高发区：江苏启东、广西扶绥（SUI）、 亚洲太平洋沿海地区 低发区：欧、美、大洋洲 年 龄：40—49岁高发 男：女为2—5∶1 原发性肝癌

  23. 可能病因：1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，5~8%抗HCV阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。2、肝硬化：合并率50—90%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。可能病因：1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，5~8%抗HCV阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。2、肝硬化：合并率50—90%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。 酒精性肝硬化以欧美为高血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化则无关 [病因与发病机制]

  24. 3、化学致癌物：黄曲霉素（AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5、寄生虫：华枝睾吸虫——胆管细胞癌3、化学致癌物：黄曲霉素（AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5、寄生虫：华枝睾吸虫——胆管细胞癌

  25. （一）分型大体分型 1、块状型：直径>5cm，直径>10cm为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂2、结节型：大小数目不等，结节直径<5cm，多伴肝硬化 3、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见 4、小癌型（小肝癌）：直径<3cm，单个癌结节，或两个癌结节直径相加<3cm（相邻） [病理]

  26. 组织学分型 ： 1、肝细胞型：占90%，由肝细胞而来 2、胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来 3、混合型：更少见，二者同时存在或呈过渡型

  27. （二）转移途径 1、血行转移 肝内：可侵犯门静脉主干，致门脉高压 （最早、最常见）。 肝外： 肺、肾上腺、骨、肾、脑 2、淋巴转移：肝门淋巴结（最多）、胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结 3、种植转移：少见，腹腔、胸腔、膈、盆腔等转移

  28. [临床表现] • 早期无症状，AFP普查检出——亚临床肝癌1）肝区疼痛：肿瘤快速生长，肝包膜受牵拉而致，于肿瘤部位呈持续性钝痛、胀痛，半数以上出现。破裂时则突发剧痛伴出血征象。2）肝肿大：进行性肿大，质硬，表面不平，缘钝，压痛，可及血管杂音（吹风样）3）黄疸：肝细胞性、阻塞性（肝内、肝外胆管梗阻）

  29. 4）恶性肿瘤全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良甚至恶液质等。 伴癌综合征（癌肿影响宿主内分泌或代谢）：低血糖征、红细胞增多征、高血钙、高血脂5）肝硬化征象6）转移灶症状：肺——咳嗽、咯血、胸水（伴胸膜 转移）骨、颅内——相应症状

  30. [分型分期]分型：1、单纯型2、硬化型：伴肝硬化3、炎症型：发展迅速，伴炎症 （高热、GPT↑↑） 分期 ：I：无明确肝癌症状与体征（即亚临床肝癌） II ：I、III 之间III ：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者 国际抗癌联盟（UICC）1987年肝癌TNM分期。

  31. [并发症] 1、肝性脑病：30%因此死亡 2、上消化道出血：死因占15%，门脉高压、食管胃底静脉曲张、粘膜糜烂、凝血障碍 3、癌结节破裂出血：10% 4、继发感染

  32. （一）肿瘤标记物检查1、AFP（甲种胎儿球蛋白）广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发，肝癌阳性率70~90%。升高疾病：生殖腺胚胎瘤、消化道转移性肿瘤（少数）、孕妇、小儿、肝炎、活动性肝硬化，升高幅度较小。（一）肿瘤标记物检查1、AFP（甲种胎儿球蛋白）广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发，肝癌阳性率70~90%。升高疾病：生殖腺胚胎瘤、消化道转移性肿瘤（少数）、孕妇、小儿、肝炎、活动性肝硬化，升高幅度较小。 [辅助检查]

  33. 诊断标准： 1、排除妊娠及生殖腺胚胎瘤2、AFP>500μg /L,≥4周3、AFP>200 μg /L,≥8周4、AFP长期低浓度阳性，且与ALT不呈同步关系

  34. 2、GGT- Ⅱ（γ-GT同工酶Ⅱ） 用电泳法将GGT分出同工酶带， GGT- Ⅱ为肝癌特异性，特异性97.1%，敏感性90%，假阳性<5%，且与AFP无关。3、异常凝血酶原（AP）——γ-羧基凝血酶原 >250μg/L阳性，阳性率67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。4、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）≥110nKat/L，敏感性75%，特异性90%。

  35. 5、其他：1）酸性同工铁蛋白（AIF）2）醛缩酶同工酶A（ALD-A）3）5`-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5`-NPDⅤ） 特异性高，阳性率70% 4）碱性磷酸酶同工酶（ALP-Ι） 特异性强，阳性率25%※ 标志物中首推AFP，在诊断困难时（如AFP阴性者）则同时选择2—3种其他标志物检测

  36. （二）超声：实时B型超声显像 （> 2cm肿瘤）结合标志物彩色多谱勒血流成像（三）电子计算机X线体层摄影（CT）局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影 >1cm肿瘤（理论上）<1cm肿瘤结合肝动脉造影（四）X线肝血管造影数字减影肝动脉造影（DSA）、选择性腹腔动脉和肝动脉造影>1cm小肝癌，阳性率87%

  37. (五)放射性核素肝显像99m锝-植酸钠肝γ照相 核素标记特异性抗体 99mTc-PMT（六）磁共振显像（MRI）（七）肝穿刺活检（CT或超声引导下细针穿刺）（八）剖腹探查或腹腔镜检

  38. [诊断]：早期诊断：高危人群（有肝病史或HBV、HCV阳 性史者、35岁以上男性尤甚）肝癌普查（定期AFP+B超）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝 病、如AFP>500ug/L，连续4周，或AFP>200ug/L，持续8周，则可诊断。

  39. [鉴别诊断] 1、继发性肝癌（转移性肝癌）：进展较慢，AFP多阴性，有原发灶 2、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、AFP或AFP异质体阳性 3、活动性肝病（急性、慢活肝、肝硬化活动期）AFP与ALT动态观察（同步或平行曲线，分离曲线）AFP异质体

  40. 4、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（B超、CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病4、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（B超、CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病

  41. [治疗] （一）手术治疗：有指征者均尽可能及早手术适应症： 1、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝 2、肝功能尚可，PT≥50%，无明显黄疸、腹水、远处转移 3、心、肺、肾、功能良好 4、严重肝硬化者，肝切除量<30%，中度<50%或右半肝切除，

  42. 二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿块，获第二次手术切除机会。二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿块，获第二次手术切除机会。

  43. （二）放疗 60Co+直线加速器 局部或半肝移动条野照射，疗效好 可放疗结合化疗及其他治疗 或131I-抗肝癌单抗作导向（导弹治疗）+放射

  44. （三）化疗 有效药物：ADM（阿霉素）、PDD（顺铂）、FT-207（喃氟啶）全身化疗效果差而副作用大 肝动脉栓塞化疗（TAE） 碘化油、明胶海绵+抗癌药，每4—6周重复一次，2—5次 肝动脉灌注化疗（HAI ） 经皮穿刺酒精注射疗法（PEI）

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