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GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA

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GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA . Autores: Eva Domínguez Mengod, Antonia Gil Sierra, Pilar Gallego Gómez, María Sánchez Pérez, Leonor De Pablo Zurdo, Diego Pereira Boo Institución: Hospital de Móstoles Sección: Abdomen. objetivos.

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gu a pr ctica sobre la colecistostom a percut nea

GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA

Autores: Eva Domínguez Mengod, Antonia Gil Sierra, Pilar Gallego Gómez, María Sánchez Pérez, Leonor De Pablo Zurdo, Diego Pereira Boo

Institución: Hospital de Móstoles

Sección:Abdomen

objetivos
objetivos
  • Realización de una guía práctica de los aspectos generales de la colecistostomía percutánea, y de su procedimiento técnico, detallado paso a paso.
  • Ésta se encuentra orientada a radiólogos no intervencionistas y principalmente a residentes.
introducci n
introducción
  • Tratamiento de elección de la colecistitis aguda es quirúrgico
  • Colecistostomía percutánea:
    • Técnica minimamente invasiva de drenaje de la vesícula biliar, en aquellos pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico, debido a elevada comorbilidad asociada.
    • Consiste en la colocación, mediante guía radiológica, de un catéter de drenaje en el interior de la luz vesícula
indicaciones
indicaciones
  • 1) Colecistitis aguda en pacientes no candidatos a cirugía:
    • mala situación clínica, sepsis, comorbilidad, ancianos
      • Índices clínicos (ASA ,  POSSUM,  Charlston)
      • Índices de riesgo quirúrgico.
    • Alitiasica: curativa
    • Litiásica: medida temporal previa a cirugía
    • Septicemia de origen desconocido con estudio negativo salvo la ecografía vesicular
indicaciones1
indicaciones
  • 2) Tratamiento hidrops y empiema vesicular
  • 3)Alternativa para el drenaje del árbol biliar cuando el conducto cístico está patente y la obstrucción es distal a su unión al hepático común, en situaciones seleccionadas:
    • Descompresión a corto plazo de la vesícula en:
      • Pancreatitis aguda
      • Colangitis y obstrucción del hepático común con fracaso previo de ERCP
contraindicaciones
contraindicaciones
  • Absolutas:
    • Diátesis hemorrágica no corregible
  • Relativas:
    • sospecha de angioma hepático y ascitis
previo al procedimiento
Previo al procedimiento
  • Debemos:
    • 1) revisar pruebas de imagen previas:
      • ecografías y CT abdominales
    • 2) realizar nuevamente ecografía abdominal:
      • Búsqueda de signos de colecistitis aguda:
        • Vesícula biliar distendida
        • Engrosamiento mural, mayor a 3mm.
        • Litiasis impactada infundíbulo
        • Murphy ecográfico +
previo al procedimiento1
Previo al procedimiento
  • Búsqueda de signos de colecistitis aguda:
    • Colecistitis alitiasica:
      • Patología frecuente en pacientes en UCI
      • Sepsis persistente de causa desconocida
      • Ausencia de exactitud en diagnostico no invasivo
      • 58% ecografía: hallazgos inespecíficos
        • Murphy ecográfico frecuentemente negativo
        • Artería cística ocupa >50% de pared vesicular
        • Engrosamiento pared, edema perivesicular, colecciones peri vesiculares,…( ascitis, hipoproteinemía, hepatitis,..)
      • 50% de aspiraciones falsos negativos (cultivo y Gram.): pacientes cubiertos con antiobioterapia de amplio espectro.
    • Colecistostomía percutánea en casos en los que se hayan excluido otras causas de sepsis y vesícula se encuentre tensa y distendida
previo al procedimiento2
Previo al procedimiento
    • En hígados cirróticos la vesícula puede estar en una posición ectópica y el colón anterior al hígado
    • Signos de perforación o bilioma que impliquen colocar un drenaje adicional
    • Buen acceso para la colocación del catéter.
  • 3) Valorar INR (>1.8), TPP, plaquetas
previo al procedimiento3
Previo al procedimiento
  • 4) No es necesario el uso profiláctico de atropina para reacción vasovagal, sólo en el caso de que se produzca
  • 5) Cobertura antibiótica de amplio espectro:
    • Dentro de las 3 primeras horas antes del procedimiento ( incremento de la tasa de infección si se superan estos tiempos). Preferible administración inmediatamente anterior a la realización de la técnica.
    • Gérmenes biliares relacionados con alta tasa de mortalidad. E. coli y clostridium ( 75 % de sepsis origen biliar).
    • Cefalosporinas de 3º generación: 1 g ceftriaxonaiv, continuar pauta hasta resolución del drenaje biliar.
      • Más activa contra bacterias gram -, anaerobios, enterococos que cefalosporinas de 1 y 2ª generación,menos efectiva frente a Gram-positivos, especialmente S. aureus.
      • Vida media larga
      • En caso de alergia, vancomicina 1gr iv.
t cnica
técnica
  • Posición del paciente:
    • Decúbito supino
  • Monitorización de la punción control ecográfico:
    • Permite un control continuo de la punción, visualizando constantemente la vesícula biliar y el catéter.
    • Suele emplearse sonda convex, el transductor lineal de alta frecuencia a veces puede ser útil (vesícula ocupada parcialmente por litiasis) mejorando la calidad de imagen al disminuir el campo de visión. 
    • En pacientes obesos puede ser necesaria la monitorización mediante CT.       
t cnica1
técnica
  • Acceso:
    • 1) transperitoneal:
      • Directo
      • No atraviesa el hígado
      • Riesgo de que guía y catéter queden fuera de la vesícula (más en técnica Seldinger)
      • Puerta de entrada en la vesícula: fundus: móvil: dificultad para la punción
      • Colón transverso puede cubrir el fundus: perforación
      • Tracto puede ser dilatado fácilmente si se requiere para PCCI

Fundus, móvil

t cnica2
técnica
  • 2) transhepático:
    • Puerta de entrada en vesícula: área desnuda:
      • Fija
      • Cara extraperitoneal
      • Localización supero-lateral fosa vesicular
      • Es de gran dificultad localizar el área desnuda mediante técnicas de imagen, por lo que el trayecto de la punción será vertical, asegurando paso a través del lóbulo hepático derecho (segmento V).
    • Menor riesgo de hemorragia
    • Menor riesgo de perforación y peritonitis biliar por taponamiento hepático.
    • En caso de perforación esta será extraperitoneal.
    • Mejor fijación del catéter
    • Retirada más precoz del catéter
    • No permite dilatación del trayecto previo a PCCI, riesgo de hemorragia

Área desnuda, fija

t cnica3
técnica
  • 2 técnicas:
  • Seldinger y trocar punción directa:
  • Recomendaciones:
    • Pacientes UCI: trocar
    • Pacientes que pueden llegar al servicio de rayos: seldinger/ trocar
t cnica5
técnica
  • 1) Seldinger técnica:
    • Control ecográfico y fluoroscópico
    • Inadecuado en pacientes en UCI o encamados
    • Localización vesícula mediante eco
    • Punción aguja de micropunción de 22 G, comprobación de situación por opacificación de la vesícula mediante la introducción de contraste diluido (control fluoroscópico) o aspiración.
    • Paso de guía de 0.018 inch a través de aguja. Paso de dilatador coaxial de 5 Fr sobre guía. Sobre éste, introducción de guía de 0.035-inch con extremo en “J”. Empleo de dilatadores sucesivos 7 -9 Fr, colocando finalmente catéter pig-tailmultiperforado de 8 FR.
    • Implica mayor manipulación de la pared vesicular dañada, y por tanto mayor riesgo de perforación vesicular y peritonitis biliar.
t cnica6
técnica
  • 2)Trocar de punción única:
      • Preferible
      • Catéter coaxial con fiador y aguja de calibre progresivo
      • 7-9F
      • Acceso directo, limpio, de un solo trayecto
      • Incisión cutánea amplia
      • Control en tiempo real para evitar daños durante el avance del catéter.
t cnica7
técnica
  • 2) trocar punción única:
    • Útil para pacientes que no pueden acceder al servicio de radiodiagnóstico
    • Bajo control ecográfico
    • Anestesia local: lidocaina 2%
    • Incisión con bisturí (ojal)
    • Ampliación del ojal con mosquito
t cnica8
técnica
  • 2) trocar punción única:
    • Inserción de aguja de 22Gr en interior vesícula
    • Aspiración de bilis confirma localización
t cnica9
técnica
  • 2) trocar punción única:
    • Introducción de catéter “pig-tail “, flexible multiperforado de 8 Fr con tutor metálico
      • Importante: empuje rápido del catéter dentro de la vesícula
      • Ante barro espeso, en ocasiones es necesario emplear un catéter de mayor calibre.
t cnica10
técnica
  • 2) trocar técnica:
    • Confirmar situación por aspiración o eco o fluoroscopia
    • Retirada del tutor
    • Enrollar la punta del “pig-tail” ( mecanismo de fijación)
    • Comprobación mediante aspiración
    • Se sutura el catéter a la piel con monofilamento de 3-0
    • Conectar tubo de drenaje a bolsa de recolección por gravedad
    • Enviar bilis para tinción de Gram., cultivos y recuento celular
resultados de la t cnica
Resultados de la técnica
  • 100% de éxito en manos expertas
  • Colecistitis litiásica: medida temporal hasta la cirugía
  • Colecistitis alitiásica: medida curativa, no necesidad de cirugía posterior
  • 24-48 horas, normalización de :
      • Temperatura corporal
      • Recuento celular, serie blanca
      • Reducción de la dependencia del soporte vasopresor
cuidados del cat ter
Cuidados del catéter
  • Se debe lavar con suero salino el catéter 2 o 3 veces al día (cada 8 o 12 horas):
    • barro biliar tiende a atascar el catéter.
  • Comprobar diariamente que no se han producido torceduras, codos, desplazamientos o salida del catéter.
  • Registro de debito cada 8 horas:
    • Descensos bruscos: sugieren obstrucción, oclusión o salida del tubo.
    • Grandes debitos implican pérdidas importantes electrolíticas, que deben ser repuestas
retirada del cat ter
Retirada del catéter
  • Se deben esperar entre 2 y 4 semanas a la maduración de trayecto, evitando posible fuga biliar y consecutiva peritonitis
  • Deben haber cedido los síntomas de colecistitis aguda y la situación clínica del paciente debe ser adecuada
retirada del cat ter1
Retirada del catéter
  • Previa a retirada realizar una colecistostografía, para evaluación de :
    • Permeabilidad del cístico, colédoco y vesícula biliar:
      • Cístico no permeable: litiasis impactada, no puede retirarse el catéter
      • Colédoco no permeable. Eliminación de litiasis mediante ERCP
      • Litiasis vesiculares. Colecistolitotomía percutánea o cirugía.
    • Maduración del tracto bilio-cutáneo:
      • Tracto maduro: el contraste dibujara la luz del mismo
      • Tracto inmaduro: fuga de contraste a cavidad peritoneal, se debe esperar de 1 a 2 semanas para la cicatrización del trayecto.
retirada del cat ter2
Retirada del catéter
  • Técnica:
    • El catéter se retira sobre guía metálica
    • Colecistostografía:
      • Permeabilidad biliar, no fuga de contraste: retirada
      • No permeabilidad y /o fuga de contraste: reposición de catéter sobre guía
c omplicaciones
Complicaciones
  • Hemorragia: más frecuente:
    • Lesiones en arteria hepática, venas suprahepáticas o porta
    • Puede ser necesaria la embolización mediante catéter o cirugía.
  • Reacciones vagales
  • Desplazamiento del catéter
  • Sepsis
  • Peritonitis biliar
  • Perforación asa digestiva
  • Neumotórax
  • Infecciones de puerta
c omplicaciones1
Complicaciones
  • Fugas biliares:
    • tras retirada o desplazamiento del catéter
    • 4horas,dolor abdominal. Signos de peritonismo. Alteración estado hemodinámico
    • Paso de contraste a peritoneo
    • Biliomas: 30 primeros días
      • Identificación de colecciones x TC o US
    • Clasificación x Society of InterventionalRadiology:
      • Fugas mayores: 3%, requieren cx, otro procedimiento intervencionista, larga estancia hospitalaria, ingreso en UCI
      • Fugas menores: 3%,no
    • Tratamiento de biliomas y fugas biliares:
      • Colecistostomía percutánea
      • Drenaje de absceso
c onclusiones
Conclusiones
  • La colecistostomía percutánea constituye una alternativa terapéutica en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Comparativamente a la cirugía muestra una menor incidencia de complicaciones, de aproximadamente un 0.8% frente a un 28%.
  • El empleo de la ecografía, como guía de imagen, es de gran utilidad y proporciona alta seguridad al procedimiento, permitiendo el control a tiempo real de la punción, así como la observación directa del catéter y el órgano diana.
bibliograf a
bibliografía
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