内科护理学

1. 吉林大学远程教育 内科护理学 第十四讲 主讲教师：宋丽华

2. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 第十四节 机械通气 正常肺通气的动力是机体自主产生的肺泡内压与大气压之间的压力差。机械通气系指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

3. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 一、机械通气的基本原理 机械通气时，病人吸气是靠在气道口处（口腔、鼻胸襟或气管插管及气管切开插管导管）施以正式，将气体压入肺内引起吸气；停止送气移去外加的压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。 二、机械通气的适应证、使用指征及禁忌证 1、适应证 （1）心肺复苏 （2）治疗严重的急、慢性呼吸衰竭。 （3）预防呼吸衰竭的发生或加重。

4. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、使用指征 ①意识障碍，呼吸不规则。 ②严重低氧血症和（或）CO2潴留，如PaCO2mmHg，且经过常规给氧及保守治疗后无效；可严重呼衰的病人经过积极的治疗，情况无改善甚至恶化者。 ③急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎等。 3、禁忌证 正压通气的相对禁忌证为： ①伴有肺大疱的呼吸衰竭。 ②未经引流的张力性气胸。 ③大咯血。 ④急性心肌梗死。 ⑤低血容量性休克未补足血容量前。

5. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 三、机械通气的实施 1、呼吸机与病人的连接方式 （1）面罩 适用于神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者；不宜用于昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多且伴清除障碍或伴多器官功能损害者。使用面罩的优点是方便，不必气管插管。 缺点是：①容易漏气，耗氧量大。②舌后坠时可造成通气量不足。③对面部有压迫的作用，病人自觉不适。④不利于口腔护理和吸痰。⑤可能存在罩内C02重复呼吸的问题。⑥增加一定的机械死腔量。⑦人机配合欠佳或通气量过大，病人吞入过多的气体，导致腹胀。

6. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （2）气管插管 气管插管有经口和经鼻插管两种途径。 经口气管插管的优点为：①插管较易，适用于急救场合。②导管的管腔相对较大，便于吸痰，气道阻力较小。③气遭密闭性好，呼吸机治疗效果好。 经口气管插管的缺点是：①下颌活动容易造成导管移位、脱出。②清醒病人不易长时间耐受，一般可留置3～7天。③口腔护理不方便．④长时间插管可能会发生喉、会厌损伤。 经鼻气管插管的优点为：①插管不通过咽后部三角区，不刺激吞咽反射，病人较易接受。②留置时间较长，一般7～14天，最多可达2个月。③插管易于固定，不易脱出，便于口腔护理。

7. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （3）气管切开插管 对需长时间使用机械通气或已行气管插管，但吸痰不畅者，应行气管切开插管术，以更有效地保证呼吸道通畅。 缺点有：①创伤较大，可发生切口出血或感染。②操作复杂，不适用于紧急抢救。③对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等。

8. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、通气方式的选择 目前临床常用的通气方式有： （1）间歇正压通气（IPPV）也称机械控制通气（CMV），可分为控制通气、辅助通气和辅助／控制通气。 1）控制通气（缩写CV或C） 此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸情况如何，均按预调的参数为病人间歇正压通气。主要用于自主呼吸消失或很微弱的病人。 2）辅助通气（AV或A） 机械通气的启动由病人自发吸气动作来触发，因而通气频率取决于病人的自主呼吸，潮气量则取决于预设值的大小 3）辅助—控制通气（AC）当自主呼吸频率过慢，每分通气量小于设定值时，呼吸机本身可检知，并自动以控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。

9. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （2）间歇指令通气（IMV）与同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是：在单位时间内既有机械通气又有自主呼吸IMv是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV则是辅助通气与自主呼吸的结合。主要用于撤离机械通气的过程中，通过设定不能满足机体需要的机械通气频率，使病人在机械通气间期内可进行自主呼吸，随病情好转逐渐减少机械通气次数，直至停机。 （3）压力支持通气（PSV）是一种比其他辅助通气模式更接近生理状态的通气模式。病人每次自发吸气，都自动接受预先设定的一定程度的压力支持。 （4）持续气道正压通气（CPAP） CPAP是在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压的通气方式，防止肺与气道萎缩改善肺顺应性，减少吸气阻力。

10. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （5）呼气末正压通气（PEEP）吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气末气道压仍高于大气压，从而提高氧合。主要用于ARDS病人。 （6）高频通气（HFV）临床上有3种高频通气： ①高频正压通气（HFPPV）：此种方法主要是使潮气量近似计算的生理无效腔容量。通气频率60～120次／分，吸／呼（I／E）一般设置在小于1∶3 ②高频震荡通气（HFO）：通气频率极高（500～3000次／分）高频射流通气HFJV通气频率100-300次/分I/E比一般为1∶2-5

11. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 3、通气参数的调节 呼吸机最主要的通气参数调节如下： （1）呼吸频率（f）、潮气量（ⅤT）或每分通气量（MV） 机械通气之初，一般设定呼吸频率10～15次／分， ⅤT设定在7～15ml／kg体重，维持每分通气量6～10L左右。以后据血气分析来调整。 （2）吸／呼时间比 通常情况下可将吸／呼时间比调至1：1.5～1：2.0左右。若为阻塞性通气障碍的病人，可在1：2以上。而限制性通气障碍病人可调节在1∶1～1：1.5之间。

12. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （3）吸气峰压（PIP）或气道峰压 一般为15～20cmH2O，有时可达到30cmH20，应注意避免设置过高而造成肺的气压伤和对循环的不良影响。 （4）吸入氧浓度 现代呼吸机Fi02可在21％～100％之间任意选择。设置的原则是 以维持PaO2在60mmHg以上的前提下，尽量减低FiO2。如FiO2在60％以上仍不能维持 Pa02达60mmHg，应考虑调整通气方式，如PEEP的使用。 （5）呼气末正压（PEEP） 最佳PEEP值的设定应对循环无不良影响，但可达到最大的肺顺应性，最高的氧运输，最低Fi02时的最小PEEP值。一般在10cmH20

13. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （6）触发敏感度（trigger） 触发敏感度为提示呼吸机产生人机同步性的指示，是病人吸气触发力量的估计，触发敏感度过高（压力的绝对值越小），病人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，可能导致通气过度，如敏感度过低（压力的绝对值越大），呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不相协调，增加呼吸肌疲劳。

14. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 四、机械通气对生理功能的影响与并发症 1．对呼吸生理的影响 目前临床上应用的呼吸机，绝大部分都属于正压通气器。它是靠在气道口处施以正压，将气体压入肺内。对呼吸循环产生一系列不同于自然呼吸的影响。 可概括为：①正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。②吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。③使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；④因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。

15. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 正压通气并发症，包括通气不足或通气过度。 （1）通气不足的常见原因有：①明显的人机对抗（又称不同步）。②插管导管的套囊或呼吸机环路漏气。③呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障等。病人常表现为烦躁不安、自主呼吸频率浅慢、呼出潮气量减少、血压上升、出汗、PaO2下降 （2）通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。 2、对循环生理的影响 正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重时血压下降。机械通气对循环功能影响的大小，主要决定于平均气道内压力的大小。在保证足够的通气量条件下应使平均气道内压力尽量下降。

16. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 3、气道并发症  人工气道堵塞  气管粘膜溃疡、感染、出血及气道狭窄  气管导管脱出  气压伤  呼吸系统感染  肺不张  氧中毒 正常人连续吸人纯氧6h后，或吸人氧浓度＞80％，超过48h，或吸入氧浓度＞60％，超过3天者，即可导致不同程度的肺泡萎缩及肺氧合功能下降。病人出现咳嗽、胸痛、进行性呼吸困难等症状．

17. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 五、机械通气的撤离 当病人自主呼吸能维持机体适当的通气时，应及时实施撤机方案，尽量避免病人对呼吸机的依赖而造成停机困难。

18. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 六、护理 1、机械通气治疗的准备 ①备好清洁、功能完好的呼吸机、供氧设备。②接模拟肺，按病情需要和医生的要求设置好通气参数。③向意识清醒病人解释用呼吸机的重要意义，使病人认识到接受呼吸机辅助治疗可能帮助他转危为安，指导病人如何配合机械通气和如何以非语言方式表达其需要等事项。 2、机械通气治疗中的病情监测与护理 （1）临床监测 1）呼吸 监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性。

19. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2)心率、血压 机械通气开始20～30min可出现血压轻度下降。其原因是：①通气压力过高，持续时间过长，呼气时间不足，使肺泡压升高，形成内源性呼气末正压，从而增加肺循环阻力和右心负荷。②通气量过大，C02迅速排出，使C02对心血管运动中枢和交感神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力骤降。 3）意识状态 ①行呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，表明通气状况改善；②若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；③如病人病情一度好转，胸廓起伏一直良好，突然出现兴奋、多语、甚至抽搐应警惕碱中毒。

20. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 4）皮肤、粘膜及周围循环状况 注意皮肤的色泽、弹性、温度及完整性。 5）腹部胀气及肠鸣音情况 机械通气时，可能会发生腹部膨隆、腹胀。其原因为：①面罩机械通气，人机配合欠佳，或通气量过大，病人吞入过多的气体。②气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流人胃内。肠鸣音减弱还应警惕低钾血症。腹胀严重者，必要时，遵医嘱给予胃肠减压。 6）体温 发热常提示感染。高热时还应适当降低湿化器的温度以减少呼吸道的散热作用。

21. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 7）液体出入量 尿量能较好地反映肾的血液灌注情况，间接反映心排血量的变化。尿量减少或无尿要考虑体液不足、低血压和肾功能不全等原因。呕吐咖啡色胃内容物，或出现黑便，要警惕应激性溃疡引起上消化道出血。 8）痰液 仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度 （2）仪器及实验室检查结果监测 1）胸部Ⅹ线检查 2）呼吸机参数 3）血气分析 4）呼气末CO2浓度（PETC02） 5）心电、血流动力学

22. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （3）气道的护理 1）加强气道的湿化 方法： ①蒸汽加温湿化，即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中，达到加温和加湿作用，一般呼吸机均有此装置。吸入气（气道口气体）的温度需维持在35～37℃，不可超过40℃。 ②直接向气管内滴人生理盐水或蒸馏水，间断注入每次注人液体量不超过3～5ml，每20～60min一次。气道湿化液总量每日300～500ml左右。 ③雾化吸入雾粒直径3～5微米，可到达小支气管和肺泡。

23. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量而决定。严重缺氧者在吸引前应适当增加氧浓度和通气量，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸引时应注意无菌操作，手法正确，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。

24. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （4）预防感染与防止意外 ①妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出和阻塞。 ②气管套囊充气恰当，不让导管四周漏气，又使气管粘膜表面所承受的压力最小，气囊压力不宜超过15mmHg。因为成人气管粘膜毛细血管静脉端压力为18mmHg，气囊应定时放气，每2～4h放气l次，如为低张气囊每4～8h放气1次，每次3～5min，放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力下降对气管粘膜产生的刺激。 ③及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。 ④做好气管切开处的皮肤护理，每日更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次。 ⑤定期进行翻身叩背，防止压疮，促进痰液引流，预防肺部并发症的发生。 ⑥做好口腔护理和留置导尿、胃肠减压的护理。

25. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （5）改善营养状态 可采用鼻饲、全胃肠外营养方法。 （6）心理社会支持 对机械通气病人，无论其意识是否清醒，均应尊重与关心，要主动亲近病人，与其交谈，给予精神鼓励，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强病人战胜疾病的信心和改善通气效果的作用。

26. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 3、停机前后的护理 （1）帮助病人树立信心 长期接受呼吸机治疗的病人，经治疗后病情缓解，病人感觉舒适，对呼吸机产生依赖心理，故非常担心停用呼吸机后病情会反复，精神十分紧张。为此，撤机前要向病人（必要时包括家属）解释撤机的重要性和必要性。

27. 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （2）按步骤有序撤机 调整呼吸机参数，如逐渐减少进气量、进气压力及给氧浓度。 间断使用呼吸机或调节呼吸机模式。如可选用同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意循序渐进，不可操之过急。 当病人具备完全脱离呼吸机的能力后，需按以下4个步骤进行：撤离呼吸机→气囊放气→拔管→吸氧。 （3）呼吸机的终末消毒与保养 呼吸机用后要按说明书要求进行拆卸，彻底清洁和消毒，然后再按原结构重新安装调试备用。

28. the end