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Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 6. Il parto

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Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 6. Il parto. Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it. Corpo mobile. forza. canale. Gli elementi del parto. 1. 2. 3. I meccanismi del parto: la forza.

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corso di laurea in medicina e chirurgia clinica ostetrica e ginecologica 00177 6 il parto

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 001776. Il parto

Gianluigi Pilu

gianluigi.pilu@unibo.it

slide4
I meccanismi che portano all’insorgenza del travaglio di parto sono poco conosciuti
  • Fattori bioumorali modulati localmente (attivazione di recettori) sono probabilmente determinanti
fattori bioumorali e travaglio
Fattori bioumorali e travaglio

quiescenza

attivazione

travaglio

(progesterone) estrogeni

CRH/citochine

prostaglandine

progesterone (estrogeni)

ossitocina

slide7

A

d

r

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b

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O

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Membrane/ decidua

Prostaglandine

Ossitocina

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1. Attivazione miometrio: contrazioni uterine

M

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M

L

C

K

+

+

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2. Attivazione cervice: rammollimento

slide9

Stroma

Cervice impreparata

Cervice matura

Rottura del collagene

slide10

Funneling

Giunzione

fibromuscolare

(B)

Segmento uterino inferiore

Cervice

Vagina

(C)

(D)

Chiusa/Lunga

Canale endocervicale

(A)

Dilatazione completa

Raccorciamento

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

la borsa delle acque
La ‘borsa delle acque’

Borsa delle acque

cervice

slide13

Travaglio di parto

Modificazioni della cervice

Contrazioni uterine

slide14

1

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+

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2

3a

3b

gli stadi del parto
Gli stadi del parto
  • (Periodo latente)
  • Travaglio attivo:
    • Primo stadio: periodo dilatativo
    • Secondo stadio: periodo espulsivo
    • Terzo stadio: secondamento
1 stadio del travaglio
1° stadio del travaglio
  • Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice
valutazione della dilatazione cervicale secondo friedman
Valutazione della dilatazione cervicalesecondo Friedman

10 cm

Fase latente

Travaglio attivo

Dilatazione 4 cm

durata del periodo dilatante fase attiva
Durata del periodo dilatante(fase attiva)
  • Molto variabile, più lento al primo parto (in media 5-7 ore)
  • Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche 12-18 ore; per convenzione il travaglio attivo si definisce con una dilatazione > 3 cm
  • Le membrane di solito si rompono spontaneamente in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa
2 stadio del travaglio il periodo espulsivo
2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo
  • Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto
  • La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni
slide24

occipite

sutura sagittale

grande fontanella

diametri cranici
Diametri cranici

Occipito-frontale 11,5 cm

Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

riduzione dei diametri per flessione suboccipito bregmatico contro occipito frontale
Riduzione dei diametri per flessione:suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

Presentazione cefalica di vertice

slide27

Stretto superiore

Stretto inferiore

stretto medio del bacino
Stretto medio del bacino

Concavità del sacro

Spine ischiatiche

stretto superiore medio e inferiore
Stretto superiore, medio e inferiore

promontorio

Spine ischiatiche

durata del periodo espulsivo
Durata del periodo espulsivo
  • Variabile
  • Di solito < 2 ore
  • Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale
  • Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale
terzo stadio secondamento

Terzo stadio (secondamento)

Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta

secondamento
Secondamento

Lato materno

utero

placenta

Lato fetale

distacco centrale 70 dei casi
Distacco centrale (70% dei casi)

sangue

La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

i fenomeni del parto
I fenomeni del parto
  • Fenomeni dinamici:
    • Modificazioni della cervice e della vagina (appianamento, dilatazione, distensione)
  • Fenomeni meccanici:
    • Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri, progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione)
  • Fenomeni plastici
    • Deformazioni della testa fetale (accavallamento suture, tumore da parto)
in sintesi 1
In sintesi (1)
  • Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane
  • La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta
  • Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero
in sintesi 2
In sintesi (2)
  • Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6-7 ore nelle para 0)
  • Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0);
  • Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti)
  • Prima dell’esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore
in sintesi 3
In sintesi (3)
  • Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il canale da parto:
  • Nelle presentazioni di vertice l’asse AP del cranio è orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale)
  • Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione interna)
  • Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)
in sintesi 4
In sintesi (4)
  • Il parto non è completo fino alla espulsione della placenta
  • Un parto che avviene spontaneamente senza difficoltà particolari viene definito ‘eutocico’
  • Un parto complicato viene definito ‘distocico’
complicazioni del travaglio di parto
Complicazioni del travaglio di parto
  • Primo e secondo stadio
    • Distocia (rallentamento/arresto del travaglio di parto)
    • Sofferenza fetale (ipossia/asfissia)
    • Altre
  • Terzo stadio e puerperio
    • Emorragia
    • Altre
distocia
Distocia

Definizione: arresto/prolungamento del travaglio di parto

  • Parto eutocico: un parto spontaneo non complicato
  • Parto distocico: un parto complicato che ha richiesto un intervento

Cause:

  • Attività contrattile insufficiente
  • Sproporzione feto-pelvica
  • Entrambe
il controllo del travaglio di parto
Il controllo del travaglio di parto
  • Valutazione obiettiva preliminare/iniziale
    • Situazione, presentazione
    • Dimensioni del bacino e del feto
    • Dilatazione/appianamento collo dell’utero
  • Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in periodo dilatante):
    • Dilatazione cervicale
    • Stazione e posizione della testa
  • Benessere (?) fetale
    • Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo)
    • Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)
situazione presentazione
Situazione, presentazione

SITUAZIONE

LONGITUDINALE

TRASVERSA

cefalica

podalica

il problema della presentazione podalica
Il problema della presentazione podalica
  • 3-4% dei feti a termine
  • Il parto vaginale ha un rischio di esiti neurologici nell’1% dei casi rispetto al TC
  • In molti paesi il TC di elezione è diventato la pratica corrente
  • Alternativa: versione per manovre esterne (successo 50% dei casi)
non si raggiunge il promontorio normale
Non si raggiunge il promontorio: normale

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata diagonale 12,5 cm

valutazione della dilatazione cervicale
Valutazione della dilatazione cervicale

10 cm

10 cm

Dilatazione 4 cm

Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

stazione della testa in scala di 10 cm
Stazione della testa in scala di 10 cm

- 5 cm

0

Spina ischiatica

+ 5 cm

la diagnosi e il controllo del travaglio di parto
La diagnosi e il controllo del travaglio di parto
  • Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3 cm con contrazioni regolari
  • Da questo momento le condizioni fetali vanno controllate accuratamente e la progressione del travaglio di parto verificata
  • Se la progressione del travaglio è inadeguata vengono impiegati correttivi
  • Se il feto dimostra segni di sofferenza (distress) è necessario un intervento
la asfissia perinatale e la sofferenza fetale
La asfissia perinatale e la ‘sofferenza’ fetale
  • Asfissia perinatale: severa alterazione degli scambi respiratori
  • Associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica
  • Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio
  • ‘sofferenza fetale’ (termine improprio ma molto usato traduzione di fetal distress) indica un quadro clinico suggestivo di asfissia in atto o incombente
cause pi comuni di asfissia intra partum
Cause più comuni di asfissia intra-partum

In molti casi nessuna causa riconoscibile

  • ?Eccessiva attività contrattile uterina
  • ?Travagli protratti
  • Eventi acuti:
  • Distacco intempestivo di placenta
  • Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone)

Deterioramento di patologie pre-esistenti:

  • Insufficienza placentare
encefalopatia ipossico ischemica
Encefalopatia ipossico-ischemica
  • Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria
  • Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni
  • Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni
  • Spesso in associazione a disordine multisistemico
  • Può tradursi in esiti neurologici a distanza
esiti a distanza paralisi cerebrale cerebral palsy
Esiti a distanza(paralisi cerebrale – cerebral palsy)
  • Tetraparesi spastica
  • Ritardo mentale
  • Epilessia
  • Cecità corticale
  • Distonia (se interessati i nuclei della base)
controllo benessere fetale in travaglio
Controllo benessere fetale in travaglio

Ascoltazione intermittente

(ogni 30’ stadio 1, 15’ stadio 2)

Cardiotocografia

interventi chirurgici in travaglio di parto
Interventi chirurgici in travaglio di parto
  • Episiotomia
  • Interventi per l’estrazione fetale
    • Taglio cesareo
    • Kristeller
    • Ventosa
    • Forcipe
episiotomia pro e contro
Episiotomia: pro e contro
  • Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo
  • Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale
  • Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenza
  • Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale
ventosa ostetrica
Ventosa ostetrica
  • Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a Kristeller
  • Meno efficace del forcipe ma (sicuramente) più semplice e (forse) meno pericolosa per feto e madre
l epidemia dei tagli cesarei
L’epidemia dei tagli cesarei
  • Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo per motivazioni non sempre cliniche
    • Incertezza del risultato del parto vaginale
    • Timore del dolore
    • Gravidanza ‘preziosa’
    • Convenienza del ginecologo
  • Circolo vizioso: tagli cesarei iterativi
  • Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)?
secondamento1
Secondamento

La somministrazione di ossitocina al momento della espulsione fetale riduce il rischio di emorragia

Attento esame di placenta e membrane: espulsione incompleta causa emorragie/infezioni

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Post-partum: le due ore successive al parto
  • Puerperio: fino alla successiva mestruazione
  • Complicazioni:
    • Emorragia (primaria e secondaria)
    • Tromboembolie
    • Infezioni
    • Depressione
il problema delle emorragie dopo il parto
Il problema delle emorragie dopo il parto
  • 500 ml/min sangue all’utero prima del parto
  • Dopo l’espulsione della placenta emostasi garantita dalla costrizione dei vasi uterini da parte del miometrio (‘globo di sicurezza’)
  • I vasi sono chiusi in seguito da processi coagulativi
  • Emorragia primaria > 500 ml < 24 ore
    • Lacerazioni del canale da parto
    • Ritenzione di membrane/placenta
    • Insufficienti contrazioni
  • Emorragia secondaria > 24 ore
    • Ritenzione di membrane/placenta
    • Coagulopatie
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Cause di morte/1.000.000 parti

UK Maternal Enquiries 1985-2002

trombosi e tromboembolia per la prevenzione considerare la somministrazione di eparina in caso di
Trombosi e tromboembolia: per la prevenzione considerare la somministrazione di eparina in caso di:
  • Età materna
  • Parità
  • Disidratazione
  • Trombofilie
  • Razza bianca
  • Gruppo O

FATTORI di RISCHIO

  • Familiarità
  • Trombosi pregresse
  • BMI >30 kg/m3
  • Allettamento
  • Pre-eclampsia
  • T.C.
tecniche di anestesia loco regionale in ostetricia
Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia
  • Spinale
  • Epidurale
  • Tecnica combinata Spinale-Epidurale

(CSE)

lo spazio epidurale

Dura madre

nervi

Midollo spinale

liquor

Lo spazio epidurale
reperimento dello spazio epidurale
Reperimento dello spazio epidurale

Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

analgesia epidurale in travaglio pro e contro
Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro
  • Ottimo controllo del dolore
  • Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)
  • Nessun effetto sfavorevole sul feto
  • Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo
  • Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)