Основные причины боли в груди

1. Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке. Особенности течения ИМ. Тактика ВОП. Принципы профилактики и лечения. Diagnostics and differential diagnostics be ill in a thorax. The help and tactics in IHD of the GP. Prevention princips and therapy IHDЛектор: доцент Н.М. Нуриллаева

4. Угрожающие состояния Болезни органов средостения: медиастенит, повреждения пищевода Болезни сосудов: расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии Болезни сердца: инфаркт миокарда, стенокардии, перикардит Болезни органов дыхания: инфаркт и рак легкого пневмоторакс плеврит пневмония Неугрожающие состояния Тревожные расстройства, в том числе гипервентиляционный синдром Заболевания шейного и грудного отделов позвоночника Повреждения грудной клетки: ушибы, переломы ребер, воспаление реберных хрящей, синдром Титце Инфекции: опоясывающий лишай, эпидемическая миалгия Болезни ЖКТ: эзофагит, эзофагоспазм, язвеннаяболезнь желудка и 12 п кишки, аэрофагия, болезни желчного пузыря Основные причины боли в груди

5. In Uzbekistan this process has begun with the first day of proclaiming of independence. In the Cabinet of Ministers' Decision «About the program of development of a social infrastructure of village of Republic Uzbekistan for the period till 2000» (1996) and the Decree of the President «About reforming of system of public health services» (1998), the program of stage-by-stage reforming of all system of public health services has been developed and accepted to action.Reforms of public health services carried out in Republic Uzbekistan; in particular, the organization of rural medical points and family policlinics has framed real possibility for carrying out of primary and secondary preventive maintenance of all diseases, including a cardiovascular pathology . In many countries the concept of preventive maintenance and risk struggle has already led to reduction by 50 % of cases of a myocardial infarction and a stroke.In this connection, it was necessary to develop a basis and strategy of carrying out of preventive actions at patients with an ischemic heart trouble (ischemic heart disease) for GP in the conditions of a family polyclinics and rural medical point of our Republic.

7. Классификация ИБС (с изменениями IV съезда кардиологов Узбекистана, 2000г.) 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия: 2.1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) 2.2. Нестабильные стенокардии: • Впервые возникшая стенокардия • Прогрессирующая стенокардия напряжения • Спонтанная (особая) стенокардия напряжения • Ранняя постинфарктная стенокардия • Ранняя послеоперационная стенокардия 3. Безболевая ишемия миокарда 4. Инфаркт миокарда -с зубцом Q - без зубца Q 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и ФК)

8. Патоморфологическим субстратом ИБС практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий.

9. Факторы риска (ФР) Устранимые ФР • Артериальная гипертензия • Курение • Дислипопротеидемия • Сахарный диабет • Избыточная масса тела • Малая физическая активность • Психологические факторы Неустранимые ФР • Пол (чаще мужской) • Возраст (более 44 лет для мужчин, и более 55 у женщин) • Наследственная предрасположенность к заболеванию (ИМ или внезапная кардиальная смерть в возрасте до 55 лет у родственников по мужской линии или в возрасте до 65 лет у родственников по женской линии )

10. Факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ИБС • В результате развивается: ИБС, инсульт, рак, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы • Поведенческие и социальные: нездоровое питание, курение, алкоголь, гиподинамия, низкий социальный и образовательный статус • Биологические: гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия, гипер-гликемия, тромбогенные факторы • Окружающая среда: загряз-нения воздуха, воды, почвы

11. Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию стенокардии (1976г.): • Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии». Такая, как прогулка (более 500 м) или подъем по лестнице (до и выше 2 этажа). • Класс 2. «Небольшое ограничение обычной наг-рузки». Приступ возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психоэмоциональных перегрузках, или через несколько часов после пробуждения. Прогулка более 100-200м в нормальном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии. • Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физи-ческой активности». Приступы имеют место при ходьбе на 100-200 м и меньше, а также подъеме на 1 этаж по лестнице. • Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

12. Условия возникновения боли: на фоне физической и эмоциональной нагрузки (эмоциональная стенокардия); при выходе на холод (холодовая стенокар-дия); после приема обильной пищи (послеобеденная стенокардия);

13. Локализация и характер боли: за грудиной и в области сердца; сжимающие, давящие, жгучие; с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, верхнюю половину живота; чувство онемения левой руки или одного пальца (чаще мизинца); эквивалентом приступа стенокардии может быть ощущение тяжести за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда общего дискомфорта, проходящее после приема нитроглицерина. • Длительность боли: около 1-5 мин (не более 10-15 мин); снимается прекращением нагрузки, приемом нитрогли церина через 1-2 мин

14. Виды нестабильных стенокардий Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) Впервые возникшая стенокардия Острый коронарный синдром Прогрессирующая стенокардия Ранняя постинфарктная и ранняя послеопера ционнаястенокардия

15. Острый коронарный синдром ОКС – это период (24 часа) с впервые возникшей стенокардии до длительно протекающей стенокардии («промежуточное» состояние), не проходящей после приёма нитроглицерина, с неизвестным результатом, с возможным развитием крупноочагового ИМ или внезапной смерти, а также с прогрессированием болей даже в покое.

16. Классификация ОКС

17. Изменения при ОКС следующие: - адгезия и агрегация тромбоцитов (фаза образования «белого» тромба)- наличие элевации сегмента ST или ее отсутствие (ЭКГ мониторирование) - определение маркеров ОКС в крови (I, T тропонин и МВ фракция КК)- ОКС с элевациейST: госпитализация + введение тромболитика. ОКС без элевацииST: госпитализация + введение гепарина, β-блокаторы, аспирин, анальгетики, нитраты. В первые 6-12 часов

18. Область ишемии Область повреждения Область инфаркта

19. Инфаркт миокарда–это ограниченный некроз сердечной мышцы, возникший в результате повышенной потребности миокарда в кислороде и недостаточном кровоснабжении миокарда.В основе него лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, спазм и кровоизлияние в атеросклеротических бляшках.

20. Общие симптомы характерные для ИМ:- давящие, сжимающие боли не снимающиеся приемом нитроглицерина, длительныеангинозные боли (20 минут и более) с иррадиацией; ощущение «кола» или давление «тяжелой плитой» за грудиной- наличие холодного липкого пота- тошноты, рвоты- одышка и потери сознания и т.д.

21. Варианты атипичного течения острого ИМ • Астматический– протекает по типу сердечной астмыили отека легких. Больные жалуются на нехватку воздуха, сухой кашель, а затем с выделением розовой пенистой мокроты. Они находятся в положении ортопноэ, аускультативно над легкими выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Этот тип ИМчаще бывает у пожилых, больных с сахарным диабетом и уже перенесенным ранееИМ • Аритмический – сопровождается острыми нарушениями ритма и проводимости и отсутствием типичных болей. У больных внезапно появляется сердцебиение, неправильный ритм, моменты остановки его, нехватка воздуха, головные боли. При этом типе ИМ часто встречаются мерцательная аритмия, пароксизм желудочковой или суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии (больше политопные), блокады ножек ПГ и АВ

22. Абдоминальная – развивается при задне-базальном ИМ, сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой без облегчения, метеоризмом, парезами жкт. Цереброваскулярная – сопровождается поражением коронарных и мозговых сосудовв виде их тромбозов (спазма), что в результате приводит к развитию обморока или клинических признаков инсульта (головокружение, тошноты, рвоты, синкопальныхсостояний, гемипарезов, параличей, психических нарушений). Этот типв большинстве встречается при атеросклеротическом поражении мозговых сосудов у пожилых.Бесимптомнаяили малосимптомная–часто встречается у пожилых и больных СД, определяется случайно при снятии ЭКГ или появлении признаков НК. Больные точноне могут определить сроки перенесенного ИМ.

23. В зависимости от глубины и распространенности некротического участка при ИМ он делится на следующие типы:Мелкоочаговый инфаркт или без зубца Q(субэндокардиальный, субэпикардиальныйи интрамуральный). На ЭКГ в основном выявляется подъем сегмента ST и изменения зубца Т. Крупноочаговый с зубцом Q(нетрансмуральный миокард,поражение 50% толщины миокарда) – на ЭКГпатологическийзубец Q, подъем ST сегментаи изменения зубца Т, а также сохранение зубца R.Трансмуральный ИМ с зубцом - Q(некротическое поражение всех слоев миокарда)–на ЭКГ: комплекс QRS в виде QS, а также элевация сегмента ST и изменение зубца Т.

24. Стадии Инфаркта Миокарда 1.Продромальный период. В это время появляются признаки нестабильнойстенокардии. 2.Острейший периодот 30 минут до 2 ч.

25. 3. Острый период длится от 2ч. до 14 дней4.Подострый период

26. 5. Стадия рубцевания

28. Изменения на ЭКГ в зависимости от области повреждения миокарда

29. Ранние осложнения: Нарушения ритма(мерцательная аритмия, экстрасистолии, пароксизмальная тахикар-дия, фибрилляция) и проводимости (АВ бло-кады). Острая сердечная недостаточность -удушье, акроцианоз, тахикардия, застойные явления по малому кругу кровообращения, также кашель с выделением пенистой ро-зовой мокроты, влажные хрипы, акцент II тона на аорте, систолический шум на вер-хушке и на аорте;

30. Тромбоэмболические осложнения– частое осложнение ИМ,клиника зави-сит от места нахождения тромба и соп-ровождается признаками ишемии и инфаркта того или иного органа (голов-ной мозг, легкие, почки, мезентериа-льные и другиесосуды).Тромбоэндокардит– слабость, потли-вость, возбужденность, длительная та-хикардия, подъем температуры (неэф-фективность приема антибиотиков), на фоне тромбоэмболического синдрома

31. Кардиогенный шок–объем некротизирован-ного миокарда достигает 40% массы ЛЖ сердца, систолическоеАД ниже 90 мм.рт.ст., снижение пульсового давления на 20-25 мм.рт.ст., появление признаков ОСН, пери-ферические признаки шока (холодная, мра-морная кожа), развитие олиго- (20 мл и мень-ше в час) и анурии, спутанность сознания, вялость. Кардиогенный шок делится на типы:1. Рефлекторный типКШ - исчезновение компенсаторного механизма тонуса сосудов;2. Аритмическийтип КШ-резкое снижение функции ЛЖ

32. 3. ИстинныйКШ- некротическое поражение 40% миокарда со сниже-нием насосной функции сердца; 4. Ареактивный типКШ-самый тяжелый тип шока, отсутствует эф-фект от проводимой терапии, в большинстве заканчивается смер-тельным исходом.Острая аневризма сердцаВнутренние и внешние разрывы миокарда.

33. Поздние осложнения:Хроническая аневризма сердцаСиндром Дресслера–иммуновоспалитель-ныйпроцесс, развивается в течении 2-8 недель после ИМ, сопровождается признаками плеврита, пневмонита, перикар-дита, лихорадкой, эозинофилией, полиартритом, увеличением СОЭ. Лечение: преднизолони НПВСХроническая НК– сопровождается развитием признаков застойных явлений в малом и большом круге кровообращения

34. Диагностика ИБС • Лабораторные методы исследования • Инструментальные методы: ЭКГ • Велоэргометрия • Холтеровское ЭКГ мониторирование • Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца • Фармакологические пробы • Эхокардиография • Радионуклидные методы исследования • Коронарография

35. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного со стенокардией: • гемоглобин • ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ХС ЛПОНП, ТГ • Глюкоза Маркеры повреждения миокарда: тропонин - при наличии признаков нестабильной стенокардии или острого коронарного синдрома При обследовании на наличие ИМ • Лейкоциты (выше 8-9 х109/л в первые часы до 2-4 дня) • Тромбоциты (180-320х109/л, свыше 320 г/л) • СОЭ (М 1-10 мм/ч; Ж 2-15 мм/ч; увеличение более 10-15 мм/ч с 2-3 дня до 2 недели ИМ, далее спад) • Коагулограмма(ПТИ 80-100%, свыше 100 %), фибриноген плазмы (2-4 г/л, увеличение более 4 г/л), фибринолитическая активность (0,8-1,2 г/л, (7-11 мин, увеличение свыше 12 мин) • ВСК (по Сухареву) в норме 2-5 мин, свыше 5 мин • Общая КФК в сыворотке: М < 195 Е/л, Ж < 170 Е/л. Увеличение в первые 4-8 часов от начала ИМ, пик активности на 12-24 час. • ЛДГ, ЛДГ1 в сыворотке < 248 Е/л, при ИМ повышение наблюдается через 2 часа от начала ИМ

36. Признаки, определяющие целесообразность исследования липидов крови • История или симптомы ИБС, периферического сосудистого или цереброваскулярного заболевания • Семейный анамнез ИБС или периферического сосудистого заболевания (особенно в возрасте до 55 лет) или гиперлипидемии • Артериальная гипертония • Сахарный диабет • Клинические признаки гиперлипидемии (ксанте-лазмы, ксантомы, липидная дуга на роговице) • Избыточная масса тела (ИМТ > 28) • Хроническое заболевание почек • Курение

37. Перечень инструментальных исследований:ЭКГ. ЭхоКГ в покое. Тредмил-тест и велоэргометрия (чувствительность и специфичность нагрузочной пробы при проведении ее на тредмиле или на велоэргометре примерно одинаковы

38. Основные показания к проведению нагрузочных проб: • Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; • Определение индивидуальной толе-рантности к ФН у больных с диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; • Оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитацион-ных мероприятий; • Экспертиза трудоспособности и оценка прогноза ССЗ; • Оценка эффективности антиангиналь-ных препаратов.

39. Проба с ФН Считается «положительной» если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные изменения на ЭКГ: снижение или подъем интервала ST > 1мм

40. Коронарная ангиография (КАГ) является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляри зацию миокарда.

41. АКШ и стентирование

42. КАГ позволяет определить: Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. • I степень — на 50%; • II степень — от 50 до 75%; • III степень — более 75%; • IV степень — окклюзия КА Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50%

43. Лечение ИБС Преследует две основные цели: • Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжитель-ность жизни. Достижение этой цели пред-полагает снижение частоты острого тромбо-за и коррекцию дисфункции желудочков. • Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента

45. Показания к стационарному лечению при стабильных стенокардиях: • Неэффективность амбулаторного лечения; • Переход заболевания в нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда; • При развитии осложнений (острых или хро-нических, усугублении признаков НК, отеке легких, нарушениях ритма и проводимости, тромбоэмболиях); • ИБС в сочетании с ГБ, а также наличие ги-пертонических кризов. Больные с неосложненной стабильной стенокардией I и II ФК лечатся в условиях СП и СВП.

46. Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов ИБС

47. Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов ИБС

48. Во время приступа стенокардии ВОП необходимо применить: • Нитроглицерин -300-600 мкг под язык; в дозированном аэрозоле, 1-2 вдыхания (до 3 раз) в течении 15 минут; • Изосорбид динитрат каждые 5 минут под язык по 5 мг(до 3 раз) в течении 15 минут; • При невозможности применения нитратов – нифедипин под контролем пульса и а/д, 5 мг (под язык или разжевать) или группа β- блокаторов (эгилок, конкор, метапро-лол) • Аспирин в дозе 100 мг .

49. Догоспитальная терапия ИМ1 . Тромболизис.2. Экстренная коронарография + стентирование:3.Уменьшение размеров ИМ - бетта-блокаторы.Неотложная терапия:1. Пропранолол(обзидан) или метопролол 5 мг 2. Нитроглицерин в виде в/в инфузии3. Гепарин в/в струйно 60-80ЕД/кг; Клексанили фраксипарин 0,6-0,8 мл-2 раза в день -3-6 дней4. Антиагреганты: Аспирин 160-325 мг разжевать. Начать терапию немедленно. Далее аспирин 80-160 мг/сут.- Плавикс 300 мг однократно, далее 75 мг/сут.5. Ингибиторы АПФ эналаприл1,25-20 мг/сут. Титровать под контролем АД.6. Статины: симвастатин 40 мг/сут

50. Мероприятия проводимые при развившемся ИМ в условиях стационара:- В первую очередь соблюдение строгого постельного режима в течении первых 24-28 часов;- Соблюдение диеты (легкоусвояемое питание);- В последующие 7-12 дней постепенное увеличение физической нагрузки (при отсутствии осложнений);- Неоднократное определение в крови уровня электролитов;- Назначение седативных препаратов;- При наличии высокого риска тромбоэмболических осложнений, МА, при длительном постельном режиме, при резком снижении ФВ необходимо назначение варфарина;- При появлении признаков НК назначаются ИАПФ в сочетании с диуретиками (верошпирон, фуросемид, гипотиазид).