Nouvelles recommandations dans le traitement des infections urinaires

1. Nouvelles recommandations dans le traitement des infections urinaires M. CHAKROUN Service des Maladies Infectieuses CHU F. Bourguiba- 5019 Monastir. Congrès international de médecine pluridisciplinaire GAMMARTH, 25-26 septembre 2010

2. Introduction Recommandations STPI • Les infections urinaires représentent un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation. • Fréquence plus élevée chez la femme : > 30%Femmes font au moins un épisode d’IU au cours de leur vie. • 2èmecause d’infections et de consommation d’antibiotiques. • La PNA est potentiellement grave :Morbidité +++ :10 -14%des admissions • 1èrecause de septicémie afssaps et AFU 2008

3. Terminologie • Femme : Jeune < 65 ou> 65 ans sans comorbidité • Non enceinte, en bonne santé apparente. • Sans antécédents pathologiques, explorations normales IU simple Cathéter U, lithiase, uropathie obstructive, RPM >100 ml, vessie neurologique, fistule urinaire, RVU, Ice rénale, néphropathie, polykystose, transplanté rénal. Diabète Immunodépression Grossesse Sujet âgéSujet masculin 3

4. Infection urinaire sévère • Agent causal • Profil de sensibilité aux antibiotiques • Sepsis  Choc septique • Suppuration du parenchyme rénal Anomalies obstructives des voies urinaires Insuffisance rénale aigue Terrain à risque : Diabète, immunodépression… 4

5. Bactériologie 5

6. Diagnostic : bandelette urinaire 2008 VPN = 99 % • Limites : Nitrites (-)  3% • Urines < 4 H, diurétiques • Streptocoque, Entérocoque • S. saprophyticus • Acinetobacter • Indications • Cystite simple • Surveillance femme enceinte • En complément d’ECBU 6 6

7. Diagnostic : ECBU 2008 • ≥ 103 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus. • ≥ 105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque); • ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites 7

8. Cystites aiguës simples 2008 Bandelette urinaire Inactive sur S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) 1ère intention Fosfomycine-Trométamol DU 2ème intention FQ 1 j ou FQ 3 j ou Furanes 5 j Notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

9. Cystites aiguës simples • Femme < 65 ans, pas de grossesse, pas de fièvre, pas d’uropathie, pas de diabète ni d’ID. • Signes < 4 jours • Possibilité de contrôle post thérapeutique Dose unique compliquées ECBU + Antibiogramme Traitement de 7 jours • Nitrofurantoïne Traitement de 5 jours • Ofloxacine • Céfixime • Ciprofloxacine • Cotrimoxazole, ou amoxicilline Traitement de 3 jours Traitement de 5 jours 9

10. Bactériurie asymptomatique Indications du traitement : grossesse, greffe rénale, avant intervention urologique BA de la femme enceinte • Traitement systématique chez toute femme enceinte • Guidé par les résultats de l’ECBU • Amoxicilline, Co-amoxiclav (sauf risque accouchement imminent), céfixime, nitrofurantoïne, pivmecillinam, cotrimoxazole (sauf premier trimestre). • Durée : 5 jours, sauf nitrofurantoïne : 7 jours • Non recommandés : Traitement court ou monodose • ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle 10

11. Prophylaxie des cystites récidivantes 2008 Echo + mesure RPM Bilan uro-dynamique Cystoscopie Recherche systématique facteurs favorisant Cystite récidivante ≥ 4 épisodes / 12 mois consécutifs Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes Cystite récidivante survenant après rapport sexuel Cystites récidivantes peu fréquentes Possibilité d’une antibioprophylaxie continue (durée minimale de 6 mois) : nitrofurantoïne ou cotrimoxazole Antiobioprophylaxie post- coïtale Pas d’antibioprophylaxie Traitement de l’épisode

12. Prophylaxie des cystites récidivantes Doses utilisées = doses sub-inhibitrices ¼ ou 1/5 dose curative Oestrogénothérapie locale: Colpotrophine X 6 semaines Trophygil 1 ov / j  3 S/mois Femme ménopausée 12

13. Hibiscus sabdariffa : Etude sur 40 femmes Récidives à 6 mois : 0,89 ±1,32 vs 0,25 ±0,55 (p<0,001) Prophylaxie non antibiotique des cystites récidivantes 2008 La canneberge : petite plante (Vaccinium marocarpon) qui pousse presque exclusivement en Amérique du nord et utilisée depuis plusieurs année dans la prévention des infections urinaires. Elle empêcherait la fixation des bactéries à la paroi urothéliale,inhibant ainsi leur multiplication. La majorité des études sur la canneberge a été réalisé avec E. coli. Canneberge (Vacciniummacrocarpon) 13

14. PNA : Quand hospitaliser ? 14

15. Molécules à prescrire en première intention Molécules ayant une pharmacocinétique favorable et un taux de résistance primaire faible : Aminosides (IM/IV) : gentamicine, Fluoroquinolones (PO/IV) : ciprofloxacine, ofloxacine, C3G parentérales (IM/IV) : céfotaxime, ceftriaxone. Chez l’homme : meilleure diffusion prostatique Fluoroquinolones +++ Recommandations STPI 2002 15

16. Antibiothérapie de première intention Recommandations STPI 2002 Recommandations STPI 2002 * Formule de Cockroft : (140-âge) x P(kg) / Créatininémie (μmol/l) 16

17. Antibiothérapie de deuxième intention et association d’antibiotique Antibiotiques pouvant être prescrits après résultats de l’antibiogramme : Cotrimoxazole, ampicilline, co-amoxiclav C1G : céfapirine, céfazoline Relais PO : Céfixime, SAUF forme compliquée, ID, diabétique, sujet âgé. Recommandations STPI 2002 Indications d’association d’antibiotique : • Formes initialement graves, rétention purulente. • Germes multi résistants. • PNA de l’immunodéprimé. • Septicémie : si ID ou germes nosocomiaux, état de choc. • Infections polymicrobiennes. 400 mg/j BD : 40-50% Pic sérique : 5 à 10 Cc U : 50-100 X Cc S Durée de l’association : 1 à 3 jours 17

18. Evaluation et durée de l’antibiothérapie Evaluation clinique et biologique ECBU : 72 heures, arrêt du traitement (?) et 4-6 semaines après. Nouvelles recommandations (Afsaaps 2008) * Prostatite aiguë : 3 – 4 Sem **Prostatite chronique : 4 – 6 Sem 18

19. Forme sévère : antibiothérapie parentérale : C3G + aminoside OU Fluoroquinolone + aminoside puis relais oral : Fluoroquinolone ou cotrimoxazole Forme non sévère : Fluoroquinolone voie orale d’emblée Une prescription antérieure (< 6 mois) de FQ  risque de sélection de souches moins sensibles  ne pas les prescrire de façon répétée chez le même patient Les C3G par voie orale ne sont pas recommandées Pas de Cotrimoxazole en traitement probabiliste Traitement des prostatites Le dosage des PSA à la phase aigue n’est pas recommandé L’augmentation des PSA (inconstante : 60%, Nlisation : 3-6 mois) ne constitue pas un critère diagnostique. Dosage de PSA : 6 mois après l’épisode si âge > 50 ans 19

20. Questions ? ~ Réponses ! Vous pouvez consulter le texte long des recommandations nationales sur : www.infectiologie.org.tn