הגישה הטיפולית בגידולי כליה הקטנים מ- 3 ס"מ, במבוגרים

1. הגישה הטיפולית בגידולי כליה הקטנים מ- 3 ס"מ, במבוגרים מגישה: מרפאה אורולוגית זמנהוף- ת"א

2. כ- 30000 מקרים חדשים בשנה של RCC מתגלים בארה"ב וכ- 12000 מתים מהמחלה. • בשנים האחרונות עלה אחוז הגילוי ב- 3-4% לשנה ,בזכות הזמינות הרבה של אמצעי הדמיה כמו : US , CT, ואפילוMRI . • רוב הגידולים מתגלים באקראי ללא ביטוי סימפטומאטי. • אמצעי הדמיה אלו אפשרו אחוז גילוי גבוה גם של גידולי כליה קטנים והעלו על הפרק את השאלה האם לטפל או לעקוב ומהו טיפול הבחירה.

3. לפנינו מקרה של אישה בת 82 • מחלות רקע קלות • ממצא אקראי ב- US – ממצא סולידי של 19 מ"מ בשער הכליה הימנית . מספר אבנים קטנות בגביעים תחתונים . • שוללת המטוריה , א- סימפטומאטית. • CT ( עם הזרקה) : כליות ללא הידרונפרוזיס, מספר ציסטות דו"צ . אבן בגביע אמצעי ועליון מימין • בגובה שער הכליה מימין , אספקט קדמי , גוש 18 מ"מ שעובר האדרה. • שאר הבדיקה תקינה.

7. שאלות לדיון: 1) מה להציע לחולה: ניתוח?, מעקב? 2) אם ניתוח אז PARTIAL או RADICAL ?

8. כדי לענות על שאלות אלו נתמקד בשלושה נושאים: 1) NATURAL HISTORY של הגידול 2) מיקום הגידול ( מרכזי או פריפרי ) 3) RADICAL , NEPHRON SPAIRING או מעקב

9. Natural History Bosniak: Small renal parenchymal neoplasm : further observation of growth , Radiology 1995 • מעקב של 2-8 שנים אחר 43 חולים עם מסה בכליה של עד 3 ס"מ. • המעקב כלל CT . • קצב הגדילה היה 1.3 ס"מ לשנה. • חולים שעברו ניתוח בעקבות גדילה של הממצא ליותר מ-3 ס"מ עברו ניתוח- פתולוגיה הייתה RCC • לא הופיעו גרורות בחולים אלו , במהלך שנות המעקב

10. CANCER : Feb 2004 • 29 חולים עם ממצא סולידי או ציסטה מורכבת קטנים מ- 4 ס"מ • כל החולים לא היו מועמדים או סרבו לניתוח • משך המעקב 28 חודשים( 5-143 ) • קצב הגדילה היה עד 2 מ"מ בשנה ולא נמצאה קורלציה בין קצב הגדילה לנפח הגידול הראשוני.

11. J.UROL : Jan 2004 • 24 חולים בגילאים עד 83 , מעקב של 31-24 חודשים( 8- 86 ). • הסיבה למעקב הייתה : גיל, סיכון ניתוחי, גידול בכליה בודדת. • גודל המסה היה 0.9-10 ס"מ , ממוצע של 3.3 ס"מ . • קצב הגדילה היה 0.49 ס"מ לשנה ( כ- 7 מ"ל )

12. J.UROL : Sep 2004 • 18 חולים בגילאים עד 71 עם מסה כליתית , מעקב של 12-63 חודשים( ממוצע 22 ). • נבדקו: שינוי בגודל, פרוליפרציה של תאים וAPOPTOSIS (בשיטות היסטוכימיות Ki-67 ) • קצב הגדילה היה 0.42 ס"מ לשנה • נמצאה קורלציה ל- GRADE ולמידת - APOPTOSIS

13. מיקום הגידול Arch ital urol : Jun 2004 • מעקב אחר 22 חולים עם ממצא סולידי מרכזי , ו- 90 חולים עם ממצא פריפרי . • גודל המסה היה קטן מ- 4 ס"מ • זמן איסכמיה בקבוצה עם הממצאים המרכזיים היה 20 דקות לעומת 18.8 דקות בקבוצה השניה. • פגיעה במערכת מאספת הייתה 53% בממצאים מרכזיים לעומת 28% בפריפריים. • מהלך PO היה קשה יותר בקבוצה עם הממצאים המרכזיים , 18% , לעומת 4% . • לא היה הבדל משמעותי ברמת הקריאטינין בשתי הקבוצות

14. מסקנות: • לא היה הבדל סטטיסטי ב- 1 )CANCER SPECIFIC SURVIVAL ל- 5 שנים- 91% לעומת 98% 2) LOCAL RECURRENCE - 9% לעומת 6%

15. RADICAL , NEPHRON SPARINGאו מעקב • אינדיקציות מוחלטות ל- NEPHRONSPARING : גידול דו"צ , כליה בודדת , מצבים בלתי הפיכים בכליה שניה כמו- RENAL ARTERY STENOSIS , CHRONIC PYELONEPHRITIS , REFLUX, CALCULUS, DIABETES, NEPHROSCLEROSIS • אינדיקציות מורחבות ל- NEPHRONSPARING : גידול קטן מ- 4 ס"מ , בודד , חד צדדי גם בכליה שניה בריאה.

16. J. Endourol: Feb 2004 • סקירה ספרותית לצורך השוואה בין 797 מקרים שעברו RN לבין 1211 שעברו NSS כטיפול בגידולים עד 4 ס"מ. • המעקב ממוצע 33 חודשים ( 2.2 עד 11 שנים) • ההבדל היחידי ה- PO היה הצורך במתן דם בחולים שעברו NSS לא היה הבדל בתפקוד הכליות בין שתי הקבוצות. • מסקנות: הסיכוי ל-DISEASE FREE SURVIVAL היה 90% בקבוצה שעברה NSS לעומת 97% בקבוצה שעברה RN הסיכוי ל- LOCAL RECURRENCE היה ללא הבדל סטטיסטי משמעותי

17. מה לגבי מעקב? הסיכוי לגרורות בגידול הקטן מ- 3 ס"מ הוא 1-3% . בעבודות של BOSNIAK ו- BENNINGTON קבעו שניתן לעקוב ע"י הדמיה (במהלך 6-12 חודשים) בחולים עם ממצא קטן מ- 3 ס"מ בודד, מוגדר היטב – במבוגרים או בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה.

18. מה המלצתנו ? מעקב