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integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte federsanita’-Anci

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Roma 15 ottobre 2014 Lorenzo Terranova. integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte federsanita’-Anci. percorso per un tentativo di lettura. quadro di riferimento. temi. il contesto i valori del modello di welfare. della governance del finanziamento

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roma 15 ottobre 2014 lorenzo terranova
Roma 15 ottobre 2014

Lorenzo Terranova

integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte federsanita’-Anci

percorso per un tentativo di lettura
percorso per un tentativo di lettura

quadro di riferimento

temi

  • il contesto
  • i valori del modello di welfare
  • della governance
  • del finanziamento
  • dei diritti dei cittadini

alcuni spunti per costruire una proposta Federsanità-ANCI

le grandi criticit sul sistema di welfare
le grandi criticità sul sistema di welfare

l’attuale modello di protezione sociale (sanitaria e sociale) risente di un’impostazione culturale di un decennio/quindicennio fa, mentre la struttura dei bisogni nonché i perni su cui si basa si sono radicalmente modificati

oggi la «non autosufficienza» è la 2° causa di impoverimento di una famiglia

l’invecchiamento demografico

il concetto di famiglia

il progresso tecnologico

le (nuove) povertà

le (maggiori) disuguaglianze

(le difficoltà al)l’accesso

demografia speranza di vita alla nascita
demografia: speranza di vita alla nascita

Negli ultimi 15 anni la speranza di vita è aumentata di 4,1 per gli uomini e 3,0 per le donne

ISTAT, Demo ISTAT, 2014

famiglia numero componenti
famiglia: numero componenti

numero medio componenti per famiglia

il 45% delle famiglie con 1 o 2 componenti ha un’età media di 65 anni e oltre

ISTAT, Demo ISTAT, 2014

progresso tecnologico
progresso tecnologico

London Science Museum (1870)

The University of Callifornia (Irvine) (2010)

le nuove povert
le (nuove) povertà

Nel 2013

il 12,6% delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila famiglie) e il 7,9% lo è in termini assoluti (2 milioni 28 mila)

Le persone in povertà relativa sono il 16,6% della popolazione (10 milioni 48 mila persone), quelle in povertà assoluta il 9,9% (6 milioni 20 mila)

ISTAT, Statistiche Report, 2014

le nuove povert1
le (nuove) povertà

+3,8

+2,2

+1,5

+1,0

+1,0

i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007

ISTAT, Statistiche Report, 2014

le maggiori diseguaglianze
le (maggiori) diseguaglianze

Coefficiente di Gini

Il colore più scuro indica una maggiore concentrazione dei redditi misurata dall’indice di Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del reddito

dati relativi all’anno 2011

Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013

le maggiori diseguaglianze1
le (maggiori) diseguaglianze

variazione % dell’indice di Gini dal 2007 al 2011

l’incremento delle diseguaglianze è dovuto principalmente all’aumento delle persone in povertà

Italia = +3,2%

elaborazioni su dati ISTAT

la difficolt nell accesso
la difficoltà nell’accesso

«… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando aree di potenziale impoverimento.

Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei loro consumi socio-sanitari, quelle dei medio-alti più del 15% e dell’8% rispettivamente.»

Spandonaro, Rapporto CEIS-CREA, 2013

«… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.»

Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014

slide14

fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale

per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare

politiche pensionistiche

politiche sanitarie

politiche per il lavoro

politiche abitative

politiche sociali

politiche per la povertà e l’esclusione sociale

politiche per la famiglia e l’infanzia

il modello oggi in teoria
il modello oggi (in teoria)

così come definito dalla normativa

servizi sociosanitari

servizi sanitari

servizi sociali

attraverso H/distretto sanitario

attraverso distretto sanitario

attraverso forme dirette o indirette

ASL

Comune

conferenza di distretto

il modello oggi in pratica
il modello oggi (in pratica)

i nuovi bisogni come devono essere trattati?

attraverso H/distretto sanitario

attraverso forme dirette o indirette

attraverso distretto sanitario

ASL

Comune

conferenza di distretto

differenti percorsi regionali
differenti percorsi regionali
  • ASL come ambito privilegiato di integrazione socio-sanitaria (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria)
    • i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito
  • delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna, Marche)
  • una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e del Centro)
    • a scapito dello sviluppo dei servizi socio-sanitari

qual è il recepimento regionale della L. 328/2000?

il DL. 78/2010 conv. in L. 122/2010; il DL. 138/2011 conv. in L. 148/2011; il DL. 95/2012 conv. in L. 135/2012 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci di integrazione sociosanitarie?

il percorso della governance oggi 1
il percorso della governance oggi (1)

come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati?

principi dell’integrazione

integrazione della comunità

integrazione professionale

integrazione istituzionale

integrazione gestionale

Regione: dipartimento politiche sanitarie/ politiche sociali

Comune: assessorato ai servizi sociali

assistente sociale, medico, infermiere, psicoterapeuta, …

UOC, dip. prevenzione, staff progetto integrato …

con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

il percorso della governance oggi 2
il percorso della governance oggi (2)

integrazione professionale

integrazione istituzionale

integrazione gestionale

strumenti

  • pianificazione regionale sociosanitaria (PSSR),
  • piano di zona (PdZ),
  • programma di attività territoriali (PAT)
  • valutazioni multidimensionali,
  • progetti personalizzati,
  • relazioni interprofessionali,
  • programmi integrati sociosanitari
  • budget
  • controllo di gestione
  • accreditamento (forme diverse contrattuali)

con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

criticit nel processo di integrazione sociosan
criticità nel processo di integrazione sociosan.
  • unicità della direzione aziendale della ASL
  • assenza di un sistema informativo integrato
  • regole chiare per la determinazione delle quote Comune e ASL
  • livello FNPS minimo
  • PAT e PdZ
  • situazioni borderline
  • definizione (sebbene con diverse criticità) dei LEA
due incisi
due incisi
  • per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che contiene informazioni sulle cronicità invalidanti
  • fondi ulteriori per forme di assistenza (per esempio: Long Term Care)
    • modello Francia: tassa di scopo
    • modello Germania: giornate di lavoro dedicate
verso una proposta 1
verso una proposta (1)

ASL organizza i servizi

bisogno sanitario

distretto organizza i servizi

bisogno sociosanitario

Comune organizza i servizi

bisogno sociale

e >

se non si organizza efficacemente quel «qualcosa in più» connesso alla differenza fra gli effettivi bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune

sommatoria bisogni coperti dai servizi

verso una proposta 2
verso una proposta (2)

il complesso dei bisogni ha necessità di risposte coordinate

occorre una ricomposizione del sistema di offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini

  • la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria
  • la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali
  • la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema

oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione condivise delle responsabilità

verso una proposta 3 modello aziendale per la gestione dei servizi sociali
verso una proposta (3): modello aziendale per la gestione dei servizi sociali
  • premesso che:
  • il modello aziendale nella sanità ha dato una serie di risposte positive (in termini di qualità e di miglioramento dell’efficienza)
  • è preferibile dotarsi di strumenti che consentano una gestione efficiente dei sistemi di assistenza sociale
  • la definizione dei fabbisogni e la loro trasformazione in domanda con la costruzione della relativa offerta richiede un percorso sempre più complesso e attento alle dinamiche evolutive
  • le norme sulle unioni di Comuni come momento privilegiato di funzioni e servizi aggregati

CONSORZIO o un’AZIENDA PER I SERVIZI ALLA PERSONA (o altra forma) significa:

(i) un trasferimento di competenze dal Comune, (ii) una funzione di coordinamento fra diversi Comuni

(percorso bottom-up)

norma nazionale che preveda la forma di azienda per i soggetti che erogano servizi sociali

verso una proposta 4 il modello di governance duale
verso una proposta (4): il modello di governance duale

consiglio di sorveglianza

  • funzioni di indirizzo strategico
  • (alcune) funzioni di controllo

azienda

consiglio di gestione

  • funzioni di governo
  • funzioni di monitoraggio e feedback
verso una proposta 5 la governance duale nel distretto
verso una proposta (5): la governance duale nel distretto

consiglio di indirizzo e verifica

  • funzioni di indirizzo strategico
  • (alcune) funzioni di controllo
  • obiettivi strategici
  • budget (ASL+Comune)

distretto sanitario sociale

  • piano operativo
  • definizione strumenti

consiglio di direzione

  • funzioni di governo
  • funzioni di monitoraggio e feedback
verso una proposta 6 la governance duale
verso una proposta (6): la governance duale
  • delegato della ASL
  • delegato del Comune/dei Comuni
  • rappresentante dei pazienti/cittadini
  • rappresentante delle associazioni di volontariato

consiglio di indirizzo e verifica

distretto sanitario sociale

consiglio di direzione

  • direttore del distretto
  • direttore dell’azienda dei servizi sociali
le tendenze nel lungo periodo
le tendenze nel lungo periodo

modello olistico

il distretto diventa il luogo di governo unitario dei bisogni dei cittadini

quadro attuale della spesa per la protezione sociale
quadro attuale della spesa per la protezione sociale

ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014

alcune considerazioni 1
alcune considerazioni (1)
  • l’Italia spende per il welfare (sanità, previdenza, assistenza) meno rispetto a molti altri Paesi dell’UE

(avendo ancora un ampio grado di copertura in termini di prestazioni)

ISTAT, Noi Italia, 2014

alcune considerazioni 2
alcune considerazioni (2)
  • in confronto ad altri Paesi, l’Italia ha la spesa per l’assistenza sociale più «centralizzata»
    • assistenza «cash» centralizzata (pensioni invalidità, …)
    • assistenza «servizi» decentrata

elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in Europa, 2014

cosa pu fare il nuovo distretto integrato
cosa può fare il nuovo distretto integrato
  • incrementare l’efficienza nelle prestazioni sociosanitarie
  • governare una parte dei fondi per la assistenza sociale, ma rafforzando il vincolo della spendibilità e controllando l’evoluzione
  • migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della conoscenza della domanda
  • monitorare la formazione di fabbisogni emergenti al fine di qualificare l’offerta
integrazione della comunit nei processi di governo del territorio
integrazione della comunità nei processi di governo del territorio

la visione della L. 833

le leggi di programmazione percepivano e recepivano l’importanza dell’integrazione

le leggi finanziarie negavano de facto l’integrazione

Comitato di Gestione come sintesi mediata dei fabbisogni della comunità

ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato
ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato
  • all’identificazione dei reali bisogni del territorio
  • per la qualità della progettazione degli interventi di carattere sociosanitario
  • come strumento per la valorizzazione delle risorse del territorio
  • per introdurre logiche della prevenzione
  • come forme innovative di collaborazione
  • per un’integrazione delle reti

la partecipazione dei cittadini è importante:

è nel distretto che si può recuperare tale ruolo

modalit partecipative premesse
modalità partecipative: premesse

1° questione: i soggetti sociali titolati

2° questione: gli strumenti partecipativi

3° questione: le tipologie di partecipazione

Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012

modelli partecipativi a livello di distretto
modelli partecipativi (a livello di distretto)

soggetti titolati

strumenti partecipavi

  • famiglia
  • rappresentanti del 3° settore
  • rappresentanti sociali (consulte)
  • organizzazioni professionali
  • questionari di customers’ satisfaction
  • tavoli di concertazione
modalit partecipative
modalità partecipative

le tipologie di partecipazione

Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012