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Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations sur le dépistage

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Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations sur le dépistage. Professeur Th. MAY. Constats épidémiologiques. 5000 nouvelles infections/an 39% dépistage tardif (Sida ou CD4 < 200/mm3)

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prise en charge du vih en m decine de ville et nouvelles recommandations sur le d pistage

Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations sur le dépistage

Professeur Th. MAY

constats pid miologiques
Constats épidémiologiques
  • 5000 nouvelles infections/an
  • 39% dépistage tardif (Sida ou CD4 < 200/mm3)
  • 35000 personnes seraient infectées avec méconnaissance de leur diagnostic ou non suivies
  • Les nouveaux patients contaminés
    • Homosexuels (50%) (30% rapports anaux non protégés avec partenaires occasionnels)
    • Migrants (30%)
    • Hétérosexuels avec relations sexuelles non protégées hors couple
    • Mais disparité régionale (Ile de France, DOM)
constats th rapeutiques
Constats thérapeutiques
  • Nouveaux traitements antirétroviraux ou nouveaux schémas thérapeutiques
    • Des IP en monoprise : Atazanavir (Reyataz®), Lopinavir (Kaletra®), Darunavir (Prezista®)
    • Des non-nucléosidiques : Etravirine (Intelence®)
    • Des antiprotéases : Raltégravir (Isentress®)
    • Des inhibiteurs CCR5 : Maraviroc (Celsentri®)
    • Une trithérapie en 1 gélule/j : Atripla®

 85 % des patients suivis ont une charge virale indétectable

 Morbidité,  espérance de vie

constats sur la transmission sexuelle du vih
Constats sur la transmission sexuelle du VIH
  • Pas de transmission dans les couples hétérosexuels stables avec charge virale indétectable > 6 mois (recommandation suisse 01/08) (mais non validé si IST, si rapport homosexuel)
  • Les patients qui se savent séropositifs limitent leur comportement à risque de contamination

 Bénéfice individuel et collectif du traitement en limitant la propagation du VIH

constat sur les modalit s de d pistage
Constat sur les modalités de dépistage
  • 5 millions de tests de dépistage/an
  • Une offre de dépistage exclusivement médicalisée
    • Ville (75 %)
    • CDAG et CIDDIST (10 %)
  • Taux de positivité
    • 2.2 ‰ en ville
    • 3.5 ‰ en CDAG
nouvelles modalit s de r alisation des tests de d pistage recommandations has octobre 2009
Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009
  • Stratégie en 2 temps
    • Analyse de dépistage : 1 test Elisa combiné (Ac + Ag)
    • Analyse de confirmation : Western ou Immuno Blot sur le même prélèvement
  • Si confirmation positif
    • 2ème prélèvement pour éliminer erreur d’identité
  • Délai de suivi en cas d’exposition au VIH
    • 6 semaines
    • (3 mois si traitement post exposition)
nouvelles modalit s de r alisation des tests de d pistage recommandations has octobre 20099
Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009
  • Place des TDR (test de dépistage rapide)
    •  délai de rendu (30’),  acceptabilité
  • Réduit les barrière du dépistage
  • Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive
  • Le résultat doit être confirmé par un test Elisa combiné
  • Nécessité d’adaptation du counseling
nouvelles modalit s de r alisation des tests de d pistage recommandations has octobre 200910
Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009
  • Recommandé dans les situations d’urgence
    • Par un professionnel de santé
    • Après obtention du consentement éclairé de la personne
      • Accident professionnel d’exposition au sang (pt source)
      • Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires)
      • Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test
      • Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA
tests de d pistage rapide
Tests de dépistage rapide
  • Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…)
    • Action de proximité auprès des gays
    • Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF
    • Action auprès des personnes en situation de précarité (PASS, Dispensaires publiques …)
  • Mais fiabilité des TDR ?
    • Manque de sensibilité lors de la primo-infection
    • Limites sur des variants non B
nouvelles strat gies de d pistage recommandations has octobre 2009
Nouvelles stratégies de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009
  • Mobilisation des acteurs de 1er recours du système de soin après campagne de communication
  • Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU
  • Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité
  • Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque
  • Renforcer le dépistage au cours de la grossesse
    • 1ère consultation prénatale
    • Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques
    • Au futur père (4ème mois)
nouvelles strat gies de d pistage recommandations has
Nouvelles stratégies de dépistage(recommandations HAS)
  • Aux personnes à risque d’exposition
    • Personnes ayant des partenaires multiples (> 1 au cours de l’année)
    • Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
    • Travailleurs du sexe
    • Usagers de drogues injectables
    • Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes)
    • Partenaires de sujets infectés
    • Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane)
  • Relais de cette stratégie
    • CDAG/CIDDIST
    • CSAPA
    • Structures associatives (selon résultats études en cours)
nouvelles strat gies de d pistage recommandations has14
Nouvelles stratégies de dépistage(recommandations HAS)
  • Développer les moyens des CIDDIST/CDAG
    • Horaires adaptés, absence de rendez-vous
    • Prise en charge après AES
    • Rendre le dispositif visible
    • Faciliter l’accès pour personnes vulnérables aux risques et personnes précarisées
    • Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge
      • Traitements post-exposition
      • Actions de dépistage décentralisées
      • Possibilité de lever l’anonymat après accord express pour assurer la continuité des soins
slide15
Mais
  • Il n’est pas nécessaire d’identifier des comportements à risque pour proposer un test de dépistage
  • Le médecin de ville doit mettre en œuvre les moyens nécessaires à l’acceptation du dépistage en cas de réticence / refus
  • Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH en cas de
    • IST
    • Découverte Hépatite B ou C, tuberculose
    • Consultations gynécologiques (contraception, frottis, IVG, projet grossesse)
    • Après un risque d’exposition au VIH (rupture de préservatif, prise de risque)
    • Au cours et au décours d’une incarcération
    • Viols
  • Adapter le counseling (information – conseil) pré et post test
    • Favoriser la proposition du dépistage
    • Délivrer une information adaptée
conclusion
Conclusion
  • Transmission du VIH
    • considérablement réduite par un traitement antirétroviral efficace
    • mais risque individuel non nul
  • Nouvelles recommandations du dépistage
    • élargir l’offre (dépistage IST et Hépatites)
    • améliorer sa pratique (Elisa combiné, TDR)
    • dépister précocement
    • Recours aux laboratoires d’analyses sans prescription
    • Actions décentralisées en partenariat avec les milieux associatifs
conclusion17
Conclusion
  • Enjeu
    • Conserver les valeurs fondamentales du dépistage (respect de la confidentialité, démarche volontaire)
    • Garantir l’accès aux soins
  • Enjeu de demain
    • Le TDR en médecine de ville après mise en place d’un système assurance-qualité
    • Les Auto-tests à domicile