生命伦理学若干前沿问题 翟晓梅 中国医学科学院/中国协和医科大学 生命伦理学研究中心

1. 生命伦理学若干前沿问题翟晓梅中国医学科学院/中国协和医科大学生命伦理学研究中心

2. 应用伦理学专业的特点 • 以问题为取向(problem oriented) • 鉴定伦理问题或伦理难题。 • 探索解决伦理问题或伦理难题的办法。 • 尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。 • 伦理论证 v. 非伦理论证：克隆人是，为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入，因为禁不住，因为法律没有禁止。

3. 引起科学家良心危机的三大事件 • 1945年广岛的原子弹爆炸：“弄文舞墨的科学理论导致成千上万人的死亡”。 • 1945年纽伦堡审判：旨在发现宇宙真理的科学发现可以如此不人道的方式进行，违反基本人权，杀死无辜的人。 • 突然发现寂静的春天：世界范围的环境污染威胁人类在地球生存以及地球本身的存在。 • 三大事件使科学家和公众严肃关注科学研究的社会后果，成果应用对社会、人类和生态的影响，以及科学研究的正当行为。

4. 生命伦理学的起源 • Bioethics：在跨学科、跨文化条件下用伦理学的理论和方法对生命科学技术和卫生医疗保健中的问题进行系统研究。 • 生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、精子或卵、受精卵、胚胎，操纵人脑，以至控制人的发育、行为、情绪等。 • 生命科学技术的发展和应用(生老病死人工化)对传统价值观念提出挑战，社会、伦理、法律方面的回应滞后。 • 全世界广泛流行、威胁人类生存的艾滋病对现有医疗卫生体系和整个社会提出严重挑战。 • 医疗费用猛涨和医疗卫生改革提出政策的公正问题。 • 丑闻的揭发和民权运动高涨引起对病人和人类受试者利益和权利的认真关注。

5. 生命伦理学的主要内容 • 理论伦理：原则vs.后果、原则vs.经验、绝对主义vs.相对主义(文化的影响)、关怀伦理学(女性主义、儒家)、有没有普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学？ • 临床和预防伦理：临床和预防干预(单个人和人群)、安乐死、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传咨询、“优生”。 • 研究伦理：人体实验、动物实验 • 政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法 • 文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响

6. 生命伦理学的特点 • 交叉学科：技术、医学、社会学、哲学/伦理学、神学、法学、经济学、政治学都有关系。 • 持续繁荣发展 • 体制化 • 政策立法基础

7. 伦理问题/难题(Dilemmas) • 由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产 • 由于义务冲突引起的伦理问题：有利v.尊重 • 由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？ • 由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题：生命神圣v.生命质量

8. 伦理难题的解决 • 分析事实：暂停重组DNA研究、不应该推广安全套 • 分析概念：人、死亡、父母 • 分析价值：死亡方式 • 分析案例：案例起证示作用，但需分析 • 分析论证：克隆人禁不住

9. 生命伦理学基本原则 • 不伤害 Nonmaleficence • 有利 Beneficence • 尊重 Respect • 公正 Justice

10. 不伤害/有利 • Above all, do no harm • 不应该造成伤害 • 应该防止伤害 • 应该消除伤害 • 确有助益 • 双重效应

11. 尊重 • 自主性/自我决定权 • 知情同意/知情选择：(1)信息的提供；(2)信息的理解；(3)同意的能力；(4)自由的同意 • 保密/隐私 • 家长主义(paternalism) • 非家长主义的干预

12. 公正 • 分配公正(distributive justice)： 公正的形式(formal)原则 公正的实质(substantial)原则 • 回报的公正(retributive justice)

13. 案例1 • 一位姓Tarasoff的美国妇女度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病院，但没有成功。Tarasoff被该男子杀害。 • 问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告知该妇女，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会置该妇女于死地，医生该怎么办？

14. 案例2 • 某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。肝脏应该移植给谁才是公正的？

15. 案例3 • 1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上异眼。第二天使一唐山烧碱烫伤的病人，后又使一北京老大娘恢复了视力。在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损，报案索赔50万元，并控以《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。

16. 生命维持技术的伦理学问题

17. Outline • 死亡 • 死亡的概念 • 脑死亡与人 的死亡 • PVS 与“人”的死亡 • 安乐死 • 安乐死的概念 • 安乐死的伦理学问题

18. 一、 死亡 • 死亡的概念 • 脑死亡与人 的死亡 • PVS 与“人”的死亡

19. 案例 1 美国的卡伦·昆兰案例 • 21岁的卡伦是昆兰夫妇的十分钟爱的养女，1975年4月14日，她在朋友的生日晚宴上饮酒昏倒，朋友们以为她喝醉了，扶她上床休息。谁知过了一会儿一位朋友发现她停止了呼吸，立即为她进行了口对口的人工呼吸，并随即将其送往最近的医院。血尿检查发现，她体内的酒精并未达到危险浓度，也未发现其他异常，她停止呼吸原因不明，但在那期间由于缺氧已经受到严重损害。一周后她被送往另一家条件更好的医院。专家们对她进行了进一步的检查，确证有广泛性脑损害，并且排除了几种可能的昏迷原因。 • 一开始，昆兰夫妇满怀希望。卡伦的眼睛时张时合，妈妈和妹妹觉得她还认识她们。但她的情况很快恶化，体重从120磅逐渐降至70磅，身体卷曲成一种刻板的胎儿状，5.2英尺的身长已缩致3英尺左右，靠一台MA－1型呼吸机机械地呼吸着。 • 7月初，卡伦的医生、母亲、妹妹和弟弟都终于不再相信她能恢复意识了，只有昆兰先生还怀着希望。医生莫尔斯对他说：“即使上帝做出奇迹使她能活，她也只能在医院中如此了却余生了”。昆兰先生这才认识到卡伦永远不再是他所记得的那个女儿了。他同意卡伦妹妹的看法：“卡伦决不会愿意象这样在机器上活着，她不喜欢这样”。

20. 昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信，罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命。在作出决定之前，昆兰问牧师：“我这是在扮演上帝吗？”牧师说：“不，上帝已经做出了卡伦将死的决定，你只是同意上帝的决定罢了”。昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信，罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命。在作出决定之前，昆兰问牧师：“我这是在扮演上帝吗？”牧师说：“不，上帝已经做出了卡伦将死的决定，你只是同意上帝的决定罢了”。 • 7月31日，卡伦失去意识3个半月之后，昆兰告诉医生他同意拿走呼吸器。他签署了一封信，同意医生停止使用一切非常手段，并免除医院的所有法律责任。 • 莫尔斯医生对他说：“我认为你的决定是正确的”。但后来莫尔斯医生改变了主意，他认为这里有道德问题，需要同别人商量一下。医院的律师告诉昆兰，卡伦已经21岁，他已不再是她的合法监护人。昆兰去找律师阿姆斯特朗求助，他向律师解释说：卡伦是个没有收入的成人，是由医疗支付计划（Medicare）支付她每天在医院花费的450美元，要求撤除呼吸器并没有经济动机，他认为应该允许卡伦死亡，因为这是上帝的意志，正因为这个理由他才请求作卡伦的监护人。卡伦的母亲、妹妹和朋友都作证说，卡伦经常谈到不愿靠机器活着。专家们也证明她处于“持续性植物状态（PVS）”，不再有可能恢复意识。但医生们认为，她仍有脑电波活动，也有可以觉察的脉搏，无论按医学标准还是按法律标准，她都没有死。 • 9月12日，阿姆斯特朗律师向新泽西州高级法院缪尔法官申请任命昆兰为卡伦的监护人，以便他能具有“同意停止使用维持她生命的所有非常手段的表达权”。

21. 他强调，宪法保证个人拥有绝对的隐私权，这种权利允许个人为自己或其行动的他人停止使用非常的治疗措施，即使这样做会引致死亡。他强调，宪法保证个人拥有绝对的隐私权，这种权利允许个人为自己或其行动的他人停止使用非常的治疗措施，即使这样做会引致死亡。 • 但缪尔法官驳回了请求，他称赞了昆兰的品格和关心，但认定昆兰因为女儿而产生的极度苦恼影响他对女儿福利的判断。因而他不应该作她的监护人。他还说，因为卡伦仍然活着，“法院不应该同意撤除呼吸器，这样做就是杀人”。于是，阿姆斯特朗律师上诉新泽西州最高法院。这回，法院同意昆兰能够代表卡伦的隐私权，不论他为她作出什么决定，社会都应该接受。最高法院还免除了撤除呼吸器的任何刑事责任，认为即使这样引起死亡也不是杀人；而且即使是杀人也不是非法的，最后，法院决定如果卡伦的医生认为她永远不能摆脱昏迷，那么可以拿走呼吸器。如果卡伦的医生不愿这样做，昆兰可以找任何愿意这样做的医生来做。 • 卡伦的呼吸器撤除了，但她却开始了自主呼吸。昆兰夫妇长久奔波想为她找一所慢性病护理院，碰壁达20多次，医生们极不情愿卷入这种病例。最后终于在1976年6月9日转入一家护理院，她在那得到高营养喂伺，定期使用抗生素控制感染。她一直昏迷着、呼吸着，直到1985年。

22. 死亡的概念 • 一、人的本体论地位 • 1.Human Being（生物学意义上的人） • 2.Person（人格意义上的人） • 二、何谓死亡？ • 1.死亡 的形而上学概念 • 2.死亡的生理学概念 • 3.死亡的方法学概念

23. 人的本体论地位 • Human Being: • 生物分类中属于脊椎动物门、哺乳 • 类、灵长目、人科、人属的有机体。 • Person： • 1.生物学层面的意义 • 2.心理学层面的意义 • 3.社会学层面的意义

24. 人格意义上的“人”（person） • 拥有独特的生物学分类中人（Homo Sapiens）的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构（尤其是脑）和机能、具有自我意识、有理性的、直接处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体。

25. 在我们的讨论中，重要的并不是我们属于人类（Human Being）这一物种本身，重要的是我们是“人”（ Person）这一事实。 • 人与“人”之间这种至关重要的区别，将对生命伦理学在如何对待“人”的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响。 • 一旦这些区分被清楚地划出，我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题。

26. 二、何谓死亡？ • 死亡 的形而上学概念 • 死亡的生理学概念 • 死亡的方法学概念

27. 死亡的形而上学概念 • 死亡的形而上学概念是以有关“生”的必要条件观点为前提条件的哲学判断。 • 死亡的生理学概念和死亡的方法学概念能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来。 • 人的人格能力，一个具有自我意识或意识经验能力的“人”才是人的唯一特征，所以，只有人的这一能力的完全和永久地丧失，才能标志着一个“人”的死亡。

28. 死亡的生理学概念 • 死亡的生理学概念是死亡的操作标准。 • “全身死亡”：根据常规的方法，例如根据心－肺功能不可逆终止的方法定义死亡。 • “脑死亡”：作为整体的大脑功能的不可逆终止。

29. 死亡的方法学概念 • 是指确定死亡的生理标准的方法。 • 确定传统的心－肺死亡标准的方法：如观察脉搏、呼吸、血压或/和心电图描记。对于中枢神经系统而言，观察瞳孔、脑电图等。 • 确定脑死亡的判断标准：如《哈佛标准》、《悉尼宣言》中的“脑X摄影”标准、1969年美国的“脑电图标准”等。。

30. “脑死亡”与人的死亡 • 一、脑死亡概念的发展二、脑死亡概念的解释 • 三、脑死亡概念的缺陷

31. 案例 2 • 1985年11月10日，一个星期日的早晨5点41分，美国费城“飞行”球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上。他的大脑广泛受创，脊髓也受到严重损伤。第二天，《华盛顿邮报》以“飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡”为标题刊登了一段消息。同一天《纽约时报》报道说，Lindbergh“脑已死亡并且恢复无望”。在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他“大脑死亡”，然而又说他在生命支持措施下“活着”，说他“在死亡的上空盘旋”并且“毫无生还机会”。另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为“临床死亡”。最后，在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说：“在他家人的请求下”，外科医生摘除了他的器官以供器官移植。不过,《时报》在星期三报道中说：Lindbergh“于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡”。

32. 案例 3 • 在美国港市奥克兰，有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里。这位以前曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的脑袋。两天之后，住在奥克兰市Highland中心医院重症监护病房的玛莎尔被宣布为脑死亡。但28岁的玛莎尔是一个已经妊娠17周的孕妇。尽管玛莎尔大脑已经死亡，但是呼吸器维持着她的呼吸，她的心脏还在跳动着。她的亲友都希望医院尽一切可能使孩子生下来。3个半月之后，呼吸器继续将空气通入玛莎尔的肺脏，鼻饲管将营养送达她的胃里，她的心脏继续跳动着。护士们不断活动她的肢体以免她的关节强直，不断变换她的姿势以免她发生褥疮，还经常不断地清洁她的身体。8月3日，通过剖腹产手术，玛尔莎的胎儿出生了。胎儿稍微早产了一点，但是健康。

33. 一、脑死亡概念的发展 • 1959年，法语“coma depasse”：“超昏迷”（beyond coma）。指在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态。 • 1968年，H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在一个报告中作出了这样一个结论：处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡。

34. 二、脑死亡概念的解释 • 美国“President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research”提供了有关脑死亡的两个相互一致的解释： • 1、“整合功能”的观点； • 2、 “主要器官”的观点。

35. “整合功能”的观点 • 由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命，这个系统的中心就在于心、肺、脑所形成的一个三角的中心。当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候，其它器官仍然可以具有功能，但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的。

36. “主要器官”的观点 • 把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官，如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房（ICU, Intensive Care Unit）的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话，那么，既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的，它在事实上也不是被整合在一起的。

37. 美国总统委员会的脑死亡概念的缺陷 • 把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明，而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者。 • 不能为区分人的生物学死亡与“人”的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础。 • 这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况。

38. PVS与“人”的死亡 • 一、PVS 的概念 • 二、PVS 患者的道德地位

39. Persistent Vegetative State （PVS） 的本质 • Jennett 和Plum： • 持续性植物状态的本质是“患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态；患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证据”

40. PVS患者的道德地位 • 一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体。 • 处于PVS的人即便不是在生物学意义上，那也是在道德意义上死亡了。 • PVS的确标志着能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失。

41. 二、 安乐死 • 安乐死的概念 • 安乐死的伦理学问题

42. 一、当代医学进展所面临着的、回避不了的问题：安乐死问题一、当代医学进展所面临着的、回避不了的问题：安乐死问题 • 科学是万能的吗？ • 死亡是可以避免的吗？ • 安乐死的实施是临床实践中长期存在的事实

43. 二、国内研究现状 • （1）缺乏系统研究。缺乏公认的理论框架和结构体系。 • （2）缺乏深入性。研究多停留在表面，某些不恰当的伦理学辩护有蔓延趋势。 • （3）缺乏对话语境。现行概念并不准确且易令人误解，缺乏共同对话的语境。

44. 安乐死的概念 • 对现有安乐死定义的分析 • 安乐死定义的哲学论证

45. 案例1：农药致死的“安乐死” • 河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年，感情一直很好。1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期。病情不断恶化，使她常常疼痛难忍。吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停，吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦，刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子，可又一时找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀人罪，判有期徒刑三年

46. 案例2：棉被窒息的“安乐死” • 陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年

47. 一、对现有安乐死定义的分析 • （1）“无痛致死”和“无痛引致快速死亡”。 • 缺陷：“无痛”和“快速”都不是安乐死的定义的必要条件。可有大量的反例论证。

48. 反例1： • 粗心的医生由于疏忽，错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药，引起患者“无痛而且快速”的死亡。 • 反例2：一场意外的车祸导致一个人“无痛和快速”的死亡。 • 反例3：“无痛而且快速”的谋杀。

49. 反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语。反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语。 • 希特勒的“安乐死”计划从二战前开始筹划，到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时，就有275,000人在毒气中心被用毒气杀死。在国家机构中的任何一个人，只要他被认为不能做“有用的”工作，他就被送入毒气室中杀死。唯有他们的死亡方式才被想到是相对“安逸”的。

50. 结论： • “无痛致死”和“无痛快速引致死亡” 只是说明了安乐死的死亡的方法，却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西（如安乐死的对象及其意愿，采取安乐死行动的动机）。