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慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎. 长沙医学院 张弛. 肾单位的结构. 肾小球的结构. 慢性肾小球肾炎. 定义 是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。. 随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。. 病因和发病机制. 病因不明 少数由急性肾炎发展所致

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慢性肾小球肾炎

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Presentation Transcript

  1. 慢性肾小球肾炎 长沙医学院 张弛

  2. 肾单位的结构

  3. 肾小球的结构

  4. 慢性肾小球肾炎 定义 是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

  5. 随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 • 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 • 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。

  6. 病因和发病机制 病因不明 • 少数由急性肾炎发展所致 • 大多数病因不清，起病即为慢性，与急性肾炎无关 • 致病因素：感染后引起的免疫反应

  7. 病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确 发病机理： 1、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“旁路途径”激活补体 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 肾小球 硬化

  8. 病因和发病机制

  9. 2、非免疫机制 继局部反应之后，非免疫介导的肾脏损害也 参与慢性肾炎的发生与发展。如： • 肾小球病变能引起肾内动脉硬化，加重肾实质缺血性损害； • 肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害； • 肾性高血压可引起肾小球结构和功能的改变； • 肾小球系膜的超负荷状态引起系膜区（基质及细胞）增殖，终致硬化。

  10. 病因和发病机制 A、健存肾单位产生血流动力学改变 B、大量蛋白尿 C、高脂血症

  11. 慢性肾炎，不管是原发性的，还是继发性的，如果久治不愈，就会逐渐加重，最终将发展演变成为慢性肾功能衰竭。而一旦发展到慢性肾功能衰竭阶段，病情将会急转直下，迅速恶化，直至演变成为终末性尿毒症，终至死亡。

  12. 病理类型 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括： IgA肾病 系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 局灶节段增生性肾炎 膜性肾病 局灶或弥漫性肾小球硬化 肾小球硬化 肾小管萎缩 终末期固缩肾 肾间质纤维化 • 晚期肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化

  13. 门部型局灶节段性肾小球硬化症，肾小球血管极部位硬化（PASM×400）门部型局灶节段性肾小球硬化症，肾小球血管极部位硬化（PASM×400） 玻璃样变

  14. 由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化

  15. 由于病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。

  16. 病理类型 慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变 • 最终肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化

  17. 肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团

  18. Chronic Renal Failure: Light Microscopy

  19. 临床表现 起病： • 多数患者于起病后即有乏力、头痛、 浮肿、血压高、贫血等临床症候 • 少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。

  20. 临床表现 早期症状不典型，有些无症状 蛋白尿——必有表现1～3g/d 血尿：尿中见RBC 管型尿 水肿 高血压 肾功能损害（GFR下降） 其他：贫血—促红细胞生成素减少 基本表现

  21. 临床表现 1、水肿 基本病理：水钠潴留 (1)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡 B、有效血容量↑ →肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓ 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L

  22. （2）肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓ B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑ 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L

  23. 2、高血压 又称肾性高血压 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 以舒张压↑为主 C：肾内降压物质减少

  24. 3、蛋白尿 尿蛋白定量＞150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量＞3.5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障：

  25. 4、血尿 尿沉渣＞3个/HP 血尿来源鉴别： • 采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿——变形RBC血尿 非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损

  26. 实验室检查 1、血、尿常规 血常规 常见轻度贫血，较严重的贫血只有在肾衰竭时才出现。 尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性，若＞150mg/24h时称为蛋白尿；正常人尿沉渣镜检RBC 0～偶见/HP 若＞3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿

  27. 2、尿蛋白电泳　 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞＞80％，尿红细胞MCV＜75fl者，可能为肾性血尿

  28. 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 Ccr（ml/分）=（140-年龄）×体重（kg）/72×血cr（mg/dl） （女性×0.85，1mg/dl=88.4umol/L） 正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2 或109～140L／24h 若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才异常

  29. 5、超声检查 早期B超显示双肾大小正常，晚期则肾脏体积缩小、外型不规则，皮质变薄、回声增强，皮髓质分界不清。

  30. 6、肾穿刺 持续大量蛋白尿、或表现为肾病综合征、或病情加重而无肾穿刺禁忌证时应作肾组织活检，但进展到尿毒症或双肾缩小时肾活检应作为禁忌。

  31. 诊断 ＆尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型） ＆尿水肿及高血压病史达一年以上 ＆有无肾功损害，均应考虑此病 ＆需排除继发性及遗传性肾小球病

  32. 鉴别诊断 1、急性肾小球肾炎 A：链球菌感染后1～3周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 C：B超检查肾脏体积增大，血清C3下降 D：病情于4-8周内好转或恢复正常 而慢性肾炎急性发作多在感染后几天内病情加重，血清C3无动态变化，病情呈慢性进展而无自愈倾向。

  33. 鉴别诊断 2、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同

  34. 良性小动脉肾硬化与慢性肾炎高血压的鉴别要点良性小动脉肾硬化与慢性肾炎高血压的鉴别要点 良性小动脉肾硬化 慢性肾炎伴高血压 高血压家族史 有 无 肾炎病史 无 有 年 龄 40～60岁 20～30岁 高血压与尿检 异常的先后 高血压在先 尿检异常在先 水 肿 少 见 常 见 尿 检 轻至中度蛋白尿 中至重度蛋白尿 （+～++） （+～++++） 有形成分少常见 红细胞及管型

  35. 良性小动脉肾硬化与慢性肾炎高血压的鉴别要点2良性小动脉肾硬化与慢性肾炎高血压的鉴别要点2 良性小动脉肾硬化 慢性肾炎伴高血压 眼底病变 重于肾功能改变 轻于肾功能改变 左室肥厚 多 见 少 见 心脑血管疾病 多 见 少 见 肾脏病理 良性小动脉硬化 各种病理类型的 慢性肾炎 病程与预后 进展慢，预后较好 进展较快，预后较差

  36. 鉴别诊断 3、狼疮性肾炎 A：多见于30-40岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性

  37. 鉴别诊断 4、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称

  38. 鉴别诊断 5、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退

  39. 治疗 治疗目的 • 防止或延缓肾功能进行性恶化 • 缓解临床症状 • 防治严重合并症 • 一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗

  40. 治疗 1、一般治疗： ①适当休息； ②高血压者限盐（<3g/d），氮质血症者限制蛋白和磷的摄入； ③避免加重肾损害的因素

  41. 慢性肾小球肾炎饮食原则 • 当慢性肾小球肾炎发生后，受损肾小球的滤过膜就好比一张破损了的筛子，满目疮痍，不堪重负。在这种情况下，如果进食大量高蛋白食物，就会加重肾脏负担，促使尿蛋白加速流失。

  42. 慢性肾小球肾炎饮食原则 • 长期大量地进食高蛋白食物，会使肾脏持续处于超负荷工作状态下，难以得到休息和修复，促使病情逐渐加重。 • 当病情发展到肾功能不全时，进食大量高蛋白食物，会促使血肌酐和尿素氮迅速升高，加速病情恶化。

  43. 慢性肾小球肾炎饮食原则 • (1) 蛋白质的供给。 慢性肾炎的饮食治疗应根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量，量为0.5～0.8g/(kg.d)。 如果病程长、肾功损害不严重者，食物中的蛋白质则不必严格限制，但每天不宜超过每公斤体重1克，优质蛋白质要达到50%以上。

  44. (2) 由于部分病人限制了蛋白质，其热能的供给要以碳水化合物和脂肪做为主要来源， • 能量供给视劳动强度而定。休息者，成人每日可供给126千焦耳～147千焦耳（30千卡～35千卡）/公斤体重。并要满足病人活动的需要。

  45. (3) 控制钠盐的摄入。 严重水肿及高血压时，钠盐的量要控制在2克/日以下，甚至给予无盐饮食，一般以低盐为宜。

  46. 治疗 2、积极控制血压： • 慢性肾小球肾炎过程中可能会继发高血压，称为肾性高血压；原发性高血压可导致肾脏损害。长期高血压导致肾炎加重。 高血压加速肾小球硬化、促进肾功能恶化。 • 因为高血压时，微血管长期处于痉挛和硬化状态下，造成肾脏缺血和肾小球硬化，是导致肾脏萎缩和肾功能衰竭的重要原因。

  47. 降压目标: 蛋白尿≥1g/d; Bp＜125/75 mmHg 蛋白尿≤1g/d；Bp＜130/80 mmHg 降压药物的种类：- 利尿剂 - ACEI／ARB - CCB -β-Blocker -α-Blocker

  48. 治疗 • 选择具有肾保护作用的降压药物首选如ACEI、ARB（血肌酐>350umol/L非透析不用，并注意高血钾），次选氨氯地平、阿替洛尔等，常需联合用药。

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