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Intoxications. Cours IFSI Septembre 2007. Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen Philippe.vives@caramail.com. Généralités. Une des principales causes d’admission aux urgences. Problème majeur de santé publique. Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.

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Presentation Transcript
intoxications

Intoxications

Cours IFSI Septembre 2007

Docteur Philippe VIVES

Département Urgences

CHG Agen

Philippe.vives@caramail.com

g n ralit s
Généralités
  • Une des principales causes d’admission aux urgences.
  • Problème majeur de santé publique.
  • Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.
  • Spécialité vaste, complexe, spécialisée :

Centres Anti-poisons régionaux

Réponses aux familles et médecins

  • 200000/an par en France.
population concern e
Population concernée
  • Enfants : en général bénignes et accidentelles.

= 2ème cause d’accident au domicile.

- Nourrisson : erreur thérapeutique.

- 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++.

  • Suicidaires, névrotiques : prédominance féminine, 85% entre 20 et 49 ans.
  • Risque professionnel et domestique.
causes
Causes
  • Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues, antigel, javel, destop …
  • Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel, herbicides, pesticides …

Déconditionnement +++

A portée des enfants

  • Professionnelles : chronique ++.
  • Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques), ingestion, projection oculaire, injection (drogues).
  • Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers rose, baies …), champignons.
  • Bactériennes (toxi-infection alimentaire).
m dicamenteuses
Médicamenteuses
  • Volontaires dans 80% des cas.
  • En augmentation régulière, gravité diminuée.
  • Toxicité propre à chaque classe.
  • Notion de dose toxique.
  • Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires.
  • Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en associations (45%) ….
  • Connaître les symptômes.
  • Traitements symptomatiques et spécifiques.

Antidotes +++

m dicamenteuses1
Médicamenteuses
  • Interrogatoire policier patient, famille : circonstances, découverte de toxiques, signes cliniques.
  • Evoquer l’intoxication :

- Altération de la conscience inexpliquée.

- Coma chez personnes âgées.

- Manifestations insolites, brutales chez l’enfant.

m dicamenteuses2
Médicamenteuses
  • Symptômes : Peu spécifiques +++

- neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation, agressivité, délire.

- respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP, Odeur anormale de l’haleine, hypersialorrhée.

- cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du rythme.

- digestifs : nausées, vomissements, douleurs abominales, diarrhée.

- divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie, rétention urinaire.

pour simplifier
Pour simplifier
  • Intoxications graves :
    • Coma : benzodiazépines, neuroleptiques, carbamates, antidépresseurs, opiacés.
    • Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, antipaludéens.
    • Hypotension : carbamates, bétabloquants.
    • Dépression respiratoire : benzodiazépines, opiacés.
    • Hyperventilation : aspirine.
    • Hépatite toxique : paracétamol.
conduite tenir ide peu sp cifique
Conduite à tenir IDE peu spécifique
  • Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique (IOT, ventilation, remplissage ..)
  • Scope pouls, TA, SaO2.
  • T°, glycémie capillaire.
  • ECG
  • Prélèvements : standard + toxiques (bof!).

Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates, benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés.

  • VVP
  • En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé, lavage gastrique.
le charbon activ
Le charbon activé
  • Objectif : Agglomération des substances toxiques autours du charbon. Diminution de l’absorption intestinale
  • Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après ingestion toxique. unique ou répété.
  • CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies aériennes (intubation).
  • Non indication : caustiques, métaux lourds, alcools (non absorbables).
  • Complications : Inhalation grave +++. Constipations.
le lavage gastrique
Le lavage gastrique
  • Objectif : Evacuation digestive de produits toxiques ingérés, âge > 6 mois.
  • Indications : Ingestion d’une substance toxique, non adsorbée par le charbon activé, à dose toxique, avec un délai < 1 à 2 heures :

- Alcools (éthanol, méthanol, antigel).

- Lithium (ttt maniaco-dépressif).

- Sels de fer.

- Métaux lourds (Plomb, Mercure ..).

Indication finalement rares, mais encore classiquement sur-utilisé !!!

le lavage gastrique1
Le lavage gastrique
  • Matériel :
    • Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible.
    • Orifices terminaux latéraux de gros diamètres.
    • Taille 18-22-28-32-36-40 CH, longueur 120 cm.
    • Entonnoir (tulipe).
    • 8 à 10 l d’eau tiède contenant 4g de sel par litre.
    • Bassine de récupération.
    • Matériel de réanimation à proximité et disponible.
le lavage gastrique2
Le lavage gastrique
  • Technique :
    • Patient conscient en PLS.
    • Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation.
    • Voie veineuse garde-veine de sécurité.
    • Monitorage TA, pouls, Sa O2.
    • Présence médicale obligatoire.
    • Oter prothèse dentaire.
    • Introduction tube par la bouche en demandant au patient de respirer calmement et de déglutir en continue.
    • Test à la seringue.
le lavage gastrique3
Le lavage gastrique
  • Technique :
    • Verser 1 l d’eau par la tulipe, en dessus estomac patient.
    • Vidanger l’estomac par siphonage, tulipe en dessous estomac patient.
    • Recommencer l’opération minimum 10 fois.
    • Ablation du tube dès la fin de l’opération.
    • Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage pour recherche de toxique.
    • Identification des comprimés par leur galénique.

Long et pénible pour le patient, et l’infirmière !!!

le lavage gastrique4
Le lavage gastrique
  • Complications :
    • Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle.
    • Intolérance à l’examen : agitation, agressivité.
    • Difficultés respiratoires, hypoxie.
    • Contre-indiquées en cas de produits volatiles et moussants.
    • L’inhalation est la principale complication.

= radio thorax de contrôle systématique

Intubation si Tb conscience ++

    • Risque d’intoxication à l’eau par dilution.
    • Risque d’hémorragie et de perforation œsophagienne.
ttt m dical
Ttt médical
  • Non spécifique : maintien des fonctions vitales neuro, CV, respi, biologiques.
  • Décontamination digestive : CA, LG.
  • Traitement épurateur :« laver le sang »
    • Diurèse provoquée.
    • Hémodialyse, hémoperfusion.
  • Spécifique : Antidotes.
  • Globale : psycho-sociale.
intoxication au co
Intoxication au CO
  • Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que l’air, produit par des combustions incomplètes =

- Caractère saisonnier (hiver, été)

- Panne de chaudière, chauffe-eau

- Gaz d’échappement de voiture

- Mauvais tirage cheminée

- Combustion lente (court-circuit)

- Et bien sûr, les incendies

intoxication au co1
Intoxication au CO
  • Intoxication souvent collective.
  • Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains, garage.
  • Principe :

HbO2 + CO HbCO + O2

Plus grande affinité de l’hémoglobine pour le monoxyde de carbone

x 300

Hypoxie

intoxication au co2
Intoxication au CO
  • Symptômes : y penser systématiquement devant des signes neurologiques sans causes évidentes.
  • Dosage du CO :
    • Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur)
    • Dosimètre Air expiré (en ppm)
    • Dosimètre Air ambiant (en ppm)
intox co clinique
Intox CO - Clinique
  • Faible intoxication : Céphalées, nausées, vomissements, vertiges, fourmillements, agitation, perte de connaissance, confusion.
  • Forte intoxication :

- Coma, convulsion, hypotonie.

- Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R.

- Dyspnée, OAP, pauses respiratoires.

- Plaques rouges.

intox co conduite tenir ide
Intox CO – Conduite à tenir IDE
  • Si coma, appel médecin, pose VVP et préparation matériel intubation.
  • O2 15l/min masque haute concentration
  • Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable.
  • Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates, Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur gazométrie, ou veineux tube hépariné sec).
  • ECG
intox co traitement m dical
Intox CO – Traitement médical
  • Si coma ou détresse respiratoire : intubation et ventilation assistée.
  • Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*).
  • Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h.
  • Intoxication graves, Perte de Connaissance, femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare.

= Accélération de l’élimination du CO par augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.

  • Risque : Séquelles neuropsychiatriques.
intoxication thylique aigu
Intoxication éthylique aiguë
  • Définition : ingestion d’alcool entrainant des troubles du comportement et/ou de la conscience.
  • Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes cliniques.
  • Attention ! Diagnostic facile à porter mais nécessité absolue d’éliminer pathologies associées : hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée, hématome sous-dural.
  • L’intoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.
intoxication thylique aigu clinique
Intoxication éthylique aiguë - Clinique
  • Non compliquée :
  • logorrhée, discours bredouillant, haché (dysarthrie).
  • Désinhibition sociale.
  • Incoordination motrice, démarche ébrieuse, gestes imprécis (Sd cérébelleux).
  • Conjonctives rouges.
  • Haleine caractéristique.
  • Nausées, vomissements, céphalées.
intoxication thylique aigu clinique1
Intoxication éthylique aiguë - Clinique
  • Pathologique :
  • Agitation psychomotrice.
  • Agressivité, violence physique.
  • Délires et hallucinations.
  • Conduites à risque / Para suicides.
  • Troubles de l’humeur.
  • Neurologique :
  • Coma éthylique.
  • Fébrile
intoxication thylique aigu complications
Intoxication éthylique aiguë Complications
  • Inhalation
  • Crise convulsive (abaissement seuil épileptique)
  • Hypothermie
  • Hypoglycémie
  • Traumatisme crânien associé
  • Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)
intoxication thylique aigu conduite tenir ide
Intoxication éthylique aiguë Conduite à tenir IDE
  • Prise en charge rapide et soutenue. Pas de négligence.
  • Essayer d’obtenir la coopération du patient.
  • T°, TA, pouls, glycémie capillaire.
  • ECG.
  • Voie veineuse avec Bionolyte G5%.
  • Prélèvements à discuter : standard, bilan hépatique, alcoolémie, toxiques …
intoxication thylique aigu traitement m dical
Intoxication éthylique aiguë Traitement médical
  • Examen clinique minutieux
  • Evaluation prise en charge multi-disciplinaire : psychiatrie, gastro-entérologie.
  • Ne pas banaliser l’intoxication.
  • Si tb neuro suspects : Scanner cérébral.
  • Réhydratation IV.
  • Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire neuroleptique (loxapax*), contention physique.
  • Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.
intoxication thylique le d lirium tremens
Intoxication éthylique Le délirium tremens
  • Sevrage brutal chez éthylique chronique.
  • Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars, sueurs, tb de l’humeur, tremblements, crises convulsives.
  • Délirium : obnubilation, désorientation, délire avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes), agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre, tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation.
  • Traitement : Valium, , réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6
les caustiques
Les caustiques
  • Ingestion de base ou d’acide (produits ménagers ou industriels).
  • Acides : nécrose de coagulation superficielle rapide
  • Bases : nécrose de liquéfaction retardée et profonde.
  • Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche, pharynx, œsophage et estomac.
  • Séquelles et mortalité importantes.
  • Eau de Javel diluée du commerce provoquent rarement des lésions graves.
  • Avis CAP +++. Composition très variable.
les caustiques pour m moire
Les caustiques – Pour mémoire …
  • Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse (décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque (décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique (décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique – décapant industriel), Acide nitrique, Acide fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre) – Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant), Eau de javel, Permanganate de Potassium (antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels sodiques d’acides faibles (lessive vaisselle) …….

ALLO CAP !!!

les caustiques clinique
Les caustiques - Clinique
  • Angoisse, agitation.
  • Langue dépapillée, œdèmatiée.
  • Dysphonie.
  • Douleur buccale, sternale, épigastrique.
  • Brûlures et zones rouges saignant au contact visage, lèvres, bouche, pharynx.
  • Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie, vomissement (sanglant).
  • Au pire emphysème sous-cutané, signant une perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel), état de choc.
les caustiques conduite tenir ide
Les caustiques – Conduite à tenir IDE
  • Identification du produit et estimation quantité ingérée.
  • PLS si tb de la conscience sinon position demi-assise.
  • Calmer le patient.
  • Oter les vêtements contaminés et laver la peau à grande eau pendant 10 min. Si projection occulaire, lavage au serum phy 10 min.
  • VVP de sécurité.
  • O2 au besoin.
  • NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir, administrer voie per os (liquide, médicament ..).
les caustiques traitement m dical
Les caustiques – Traitement médical
  • Intubation large si dyspnée, aggravation rapide (œdème glotte).
  • Radio thorax et ASP.
  • Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg).
  • Morphine.
  • Examen fondamental urgent :

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale

= Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du caustique, valeur pronostique (Stade I à IV).

= Détermine surveillance ou indication chirurgicale urgente ou différée.

  • Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.
l overdose
L’overdose
  • Classiquement, surdosage en morphinique par sniff ou injection d’héroïne.
  • Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit par reprise de l’intoxication après abstinence.
  • Clinique : Bradypnée, voire apnée, ralentissement jusqu’au coma, myosis bilatéral punctiforme (pupilles très serrées), trace d’injection, hypotension.
l overdose1
L’overdose
  • Complications :

- Collapsus.

- Inhalation.

- OAP lésionnel.

- Hypothermie.

- Points de compression (rhabdomyolyse).

- Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.

l overdose traitement
L’overdose - Traitement
  • O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et ventilation efficace en qqes minutes.
  • Sinon, Antidote : NARCAN*
  • Si persistance (association toxique ?), IOT + ventilation + remplissage.
  • Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG + radio thorax.
  • Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.
intoxication la coca ne
Intoxication à la cocaïne
  • Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou injectée. En caillou, le Crack se fume. Ingéré pour transport : Body-packers.
  • Clinique : agitation, agressivité, fièvre, sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA, tachycardie, convulsions.
  • Complications : Infarctus cardiaque et cérébral. Tb du rythme cardiaque.
  • Traitement : Valium*, inhibiteur calcique, surveillance scopée et ECG.
intoxication l ecstasy
Intoxication à l’Ecstasy
  • Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des composants et des quantités pour chaque cp ++.
  • Décès possible par prise un seul cp.
  • Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque, hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements, claquement des dents, tachycardie, HTA.
  • Complications : déshydratation, hyperthermie maligne ++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse (hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance.
  • Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.
intoxication au cannabis
Intoxication au Cannabis
  • Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol.
  • Concentration variable selon préparation.
  • Clinique : confusion, angoisse, agitation, hallucinations, euphorie, délire, instabilité, vertiges, conjonctives injectées, vomissements.
  • Complications : AVP, convulsions, tb du rythme cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la schizophrénie.
  • Traitement : isolement, Benzodiazépine.