ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

1. ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ 6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συμπόσιο Dr Ν. ΔΗΜΑΣΗΣ Αναπλ. Δ/ντης Α.Ν.Θ ‘ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ’

2. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ • 30% των αρχικών διαγνώσεων • Επιβίωση : 7-11 μήνες • 30% εμφάνιση μετάστασης μετά ριζική νεφρεκτομή (1 έτος) • 26% ετήσια επιβίωση

3. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥΕπέκταση της νόσου κατά την διάγνωση Στάδιο I/II Εντοπισμένη 45% Στάδιο III a Τοπικά εκτεταμένη 25% III b III c Στάδιο IV a Μεταστατική 30% IV b

4. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥΜεταστατική νόσος κατά την διάγνωση • Stage IV 25- 30% • Πνεύμονες 75% • Μαλακά μόρια 36% • Οστά 20% • Ήπαρ 18% • Δέρμα 9% • Κ.Ν.Σ. 9%

5. Προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) poor prognostic factors • Μη προηγηθείσα νεφρεκτομή • Βαθμολογία Karnofsky (KPS) < 80 • Χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης • Υψηλά επίπεδα ασβεστίου ορού • Υψηλή τιμή LDH 22 months 0 factors 11.9 months 1 factor 5.4 months 2,3 factors

6. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΝΕΦΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Παράμετροι χειρουργικής απόφασης • Προγνωστικοί παράγοντες MSKCC • Χρόνος ελεύθερος νόσου > 12 μήνες • Θέση των μεταστάσεων • λεμφαδένες > δέρμα > πνεύμονες > ήπαρ > οστά > εγκέφαλος • Μονήρης έναντι πολλαπλών μεταστάσεων • Δυνατότητα χειρουργικής παρέμβασης

7. ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΑντιμετώπιση προχωρημένης νόσου • Χειρουργική αντιμετώπιση • Φαρμακευτική θεραπεία Χημειοθεραπευτικά Ανοσοθεραπεία Συνδιασμός Ρετινοειδή Αναστολείς αγγειογένεσης • Παρηγορική αντιμετώπιση

8. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΑΔΙΟ I ΣΤΑΔΙΟII ΣΤΑΔΙΟ III ΣΤΑΔΙΟ IV ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

9. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΟΛΟΙ ΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΕΙΝΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΣΙΜΟΙ ΚΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΙΘΕΝΤΑΙ ΑΠΟ: • Κλινική εικόνα του ασθενούς • Προσδόκιμο επιβίωσης • Υπερβολικό χειρουργικό κίνδυνο Giuliani L. Innovations in Urologic Surgery

10. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗκαι μεταστατική νόσος -1 Αναγκαιότητα νεφρεκτομής ΄?? Αφαίρεση μεταστατικών εστιών?? Σε ένα η δύο χρόνους??

11. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗκαι μεταστατική νόσος -2 Αφαίρεση μεταστατικών εστιών?? πνεύμονας επινεφρίδιο θυρεοειδής δέρμα οστική βλάβη - οστεοσύνθεση

12. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗκαι μεταστατική νόσος Πιθανά ευεργετικά αποτελέσματα • Ελάττωση μάζας του όγκου (΄΄φορτίο όγκου΄΄) • Αφαίρεση ‘παγίδας’ λεμφοκυττάρων • Αύξηση δράσης των TIF λεμφοκυττάρων • Αντιμετώπιση – αποφυγή αιματουρίας • Βελτίωση ποιότητας ζωής (πυρετοί, πόνος, κακουχία) • Ψυχολογικοί λόγοι • Αύξηση προσδόκιμου ανοσοθεραπείας

13. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗκαι μεταστατική νόσος Πιθανά μη ευεργετικά αποτελέσματα • Επιδείνωση νόσου και κλινικής εικόνας στην περίοδο ανάρρωσης • Νοσηρότητα - θνητότητα της επέμβασης Επιλογή ασθενών για την μείωση των παραπάνω αποτελεσμάτων

14. Η ριζική νεφρεκτομή αποτελεί την απόλυτη εκλογή για την αντιμετώπιση του εντοπισμένου (Τ1,Τ2) καρκίνου του νεφρού Η εισαγωγή την τελευταία 15/ετια των ανοσοθεραπευτικών πρωτοκόλλων, στη μεταστατική νόσο, βοήθησε σε μικρό ποσοστό στον έλεγχο της νόσου χωρίς αύξηση της επιβίωσης Η νεφρεκτομή στη μεταστατική νόσο άρχισε να εφαρμόζεται σαν κυτταρομειωτική ενέργεια με στόχο την αύξηση δράσης της ανοσοχημειοθεραπείας. G.H. Jmickisch et al Radicoa nephrectomy plus IFN-a compared with IFN-a alone in MRCC Lancet 358: 2001 Tigrani V S et al Potential role of nephrectomy in the treatment of metastatic RCC.Urology 55: 36-40 2000

15. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣΟ ρόλος της νεφρεκτομής στην ανοσοθεραπεία OS = 11.1 vs 8.1 months1 OS = 17 vs 7 months2 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 Nephrectomy + IFN IFN Nephrectomy + IFN IFN Survival (%) Survival (%) 0 2 4 6 8 0 1 2 3 Years Years Flanigan RC, et al. N Engl J Med 2001;345:1655–9 Mickisch GHJ, et al. Lancet 2001;358:966–70

16. ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗκαι τοπική υποτροπή • Η καλή παρακολούθηση οδηγεί στην ανακάλυψη πρώιμων τοπικών υποτροπών • Η αφαίρεση αυτών συμβάλει στην αύξηση της επιβίωσης • Βελτίωση του P.S. του ασθενούς • Αυξάνει την δυνατότητα ανοσοθεραπείας Indiana Univ. Sch. Urology 62 (4) 2003

17. Ca Νεφρού - Λεμφαδενεκτομή • EORTC 30881 Τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη σε ασθενείς με ριζική νεφρεκτομή με η χωρίς λεμφαδενεκτομή Επί 336 ασθενών μόνο σε 11 βρέθηκαν θετικοί λεμφαδένες (3,3%) J. M. Blom και συν. 1999

18. Ca Νεφρού - Λεμφαδενεκτομήμελέτες επιβίωσης • Carmignani et al. • Siminovich et al.Χωρίς αύξηση επιβίωσης • Pizzocaro, Riva 1990 6% αύξηση επιβίωσης • Giuliani et al.Αύξηση επιβίωσης όταν λεμφαδένες +

19. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Ο ρόλος της χειρουργικής είναι αποδεκτός αλλά περιορισμένος • Η νεφρεκτομή είναι αναγκαία σε ασθενείς με μεταστατικό στάδιο και με συμπτωματική νόσο (πόνος, αιματουρία, παρανεοπλασματικό σύνδρομο) • Η νεφρεκτομή συντελεί στην αύξηση της επιβίωσης 6-10 μήνες, αν συνδιασθεί με ανοσοθεραπεία • Αφαίρεση μεταστατικών εστιών σε επιλεγμένους ασθενείς με μικρές μεταστάσεις κυρίως στον πνεύμονα

20. ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ • Η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών θα επιφέρει επαναστατική αλλαγή στην μέχρι τώρα χειρουργική πρακτική • Χρήση εξομοιωτών εικονικής πραγματικότητας στην εκπαίδευση • Εφαρμογή τηλεχειρουργικής ρομποτικής • Χρήση μικροσκοπικών καμερών σε μικροενδοσκόπια με ρομποτικό έλεγχο • Η νέα γενιά φαρμάκων ……… Πολυστοχευμένη θεραπεία