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Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

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Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

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  1. Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

  2. Modifications cardiaques • Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge • Diminution du remplissage cardiaque • Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissage PdG

  3. Baisse de la compliance artérielle • Augmentation du collagène vasculaire : • Augmentation de la rigidité • Augmentation des résistances périphériques • Augmentation de la pression pulsée par baisse de la TA diastolique PdG

  4. Effets des catécholamines Age Baisse de la réponse aux catécholamines • Diminution de la réponse chronotrope et inotrope • Diminution de la vasodilatation à l’effort PdG

  5. Diminution des capacités physiques Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Importance de l’activité physique Effet de l'exercice PdG

  6. Age et exercice Homme PdG

  7. Age et exercice • Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Homme Homme Age PdG

  8. Résumé • Augmentation de la masse VG • Augmentation de la rigidité vasculaire • Moins bonne réponse aux catécholamines • Diminution des capacités physiques PdG

  9. Insuffisance cardiaque

  10. Incidence Framingham Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A PdG

  11. NHANES-I Mortalité Prévalence Age Age Schocken: JACC 1992;20:301-306 PdG

  12. Pronostic: Age Registre SOLVD 6273 patients Age: 62.2±12 ans > 60 ans: 59% Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A PdG

  13. 170239 patients de plus de 67 ans hosp pour une première décompensation Hommes/Femmes 77.6±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9% Pronostic: Medicare H F B 19% 25% N 16% 23% 30% DC à 1 an Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505 PdG

  14. 1986-88 33% 1989-90 16% 1991-93 Evolution de la mortalité • 737 patients • Pré-greffes • NYHA IV: 54-63% • FE: 19-23% • Isch: 44-54% • Transplantations 29-33% Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423 PdG

  15. Particularités du sujet âgé • Différentes formes d’insuffisance cardiaque • Diagnostic difficile • Co-morbidités • Poly-pharmacie • Pas d’étude spécifique • Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES • Compliance au traitement PdG

  16. Insuffisance cardiaque • Syndrome clinique • Symptômes: • Dyspnée d’effort, de repos, orthopnée • Oedèmes • Radiographie thoracique, éventuellement • Evolution thérapeutique: diurétiques PdG

  17. Symptômes • Peu spécifiques • Typiques ou • Atypiques: • Asthénie, anorexie • Asymptomatique • Flash OAP PdG

  18. Co-morbidités • 116 patients avec ICC • Age: 86 ans (65-98 ans) Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

  19. Poly-pharmacie Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

  20. Type d ’ICC

  21. Insuffisancecardiaque Baisse du débit cardiaque: • Défaut d'éjection • Insuffisance cardiaque systolique • Diminution de la FE • Dilatation du VG • Défaut de remplissage • Insuffisance cardiaque diastolique • FE sub-normale • VG sub-normal PdG

  22. Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique Pression Volume Insuffisance cardiaque PdG

  23. Définitions: ICC FSP • Insuffisance cardiaque: définition clinique • Insuffisance cardiaque diastolique: • Absence d’autres cardiopathies • Valvulaire, péricarde • Coronaropathie revascularisable • Troubles du rythme • Absence d’autres pathologies • Obésité sévère, inactivité • Pathologie pulmonaire • Dysthyroïdie • Anémie, Hépatopathie, Néphropathie PdG

  24. Etiologie • ICC systolique: • Ischémique • Idiopathique • Hypertensive • Autres • ICC FSP: • Ischémique • Hypertensive • Troubles du rythme • Pure Cardiopathie du sujet âgé ??? PdG

  25. Incidence-Prévalence de l’ICC FSP • Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26:1565-1574) • Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) • Cardiovascular Health Study • 4629 patients > 65 ans • ICC clinique: 1.7% • FE abaissée: 39% • FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) • FE normale: 47% Gardin, ACC 95 PdG

  26. Cardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an Répartition de l’ICC FEVG Kitzman: Am J Cardiol 2000 PdG

  27. MEDICARE • Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99 Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217 PdG

  28. Distinction IC FSP/Systolique PdG

  29. Distinction IC FSP/Systolique • Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP: • Echographie cardiaque • Difficulté pour réaliser l’examen • Fondamental pour la prise en charge thérapeutique PdG

  30. BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP Breathing Not Properly Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010 PdG

  31. Traitement de l’ICC systolique

  32. Réduction des symptômes Amélioration de la qualité de vie Réduction de la mortalité Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Ralentissement de la progression de la maladie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie Objectifs du traitement PdG

  33. Evaluation globale du sujet âgé • Dépistage des autres pathologies • Evaluation cognitive des patients (MMS) • Evaluation de l’autonomie • Evaluation de l’état nutritionnel • Evaluation sociale PdG

  34. Doses adaptées • Variations des volumes de distribution • Modification du rapport masse maigre / masse grasse • Diminution de l’eau totale • Hypoalbuminémie • Fonction rénale: clairance de la créatininémie • Fonction hépatique: • Elimination • Interactions médicamenteuses PdG

  35. Traitement du sujet âgé Bénéfices Risques Amélioration de la qualité de vie Effets secondaires Réduction de la Morbidité Mortalité Co-morbidités Poly-pharmacie PdG

  36. Compliance au traitement • Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) • 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi • 19% n'ont pas de renouvellement • 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994;154:433

  37. Traitement • Par analogie: • Diurétiques • IEC • Bêta-bloquants PdG

  38. Pas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiques Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Walma: Br Med J 1997;315:464 Diurétiques • Attention aux effets secondaires: • Hypovolémie • Hyponatrémie • Dyskaliémie PdG

  39. Consensus • 253 patients NYHA IV • Pas de FE • Age moyen: 70 ans • Digoxine: 94% • Diurétiques:100% • Réduction de 40% à 6 mois • Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429 PdG

  40. IEC: Moyenne d’âge • SOLVD Prevention: 59 ans • SOLVD Treatment: 61 ans • VeHeFT-II: 60 ans • SAVE: 59 ans • TRACE: 67 ans PdG

  41. Méta-Analyse IEC Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529 PdG

  42. Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% faibles doses Mortalité: diminution de 41% IEC Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

  43. 2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ans Ischémique: 50% FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66 Diminution des hospit CIBIS-II CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9 PdG

  44. Age des patients dans les essais cliniques PdG

  45. Bêta-bloquants • CIBIS II: 61 ans • MERIT-HF: 64 ans • COPERNICUS: 63 ans PdG

  46. Bêta-bloquants • Cohorte canadienne • 11942 pts > 65 ans (79±8 an) • Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès • BB: 10%: 1162 pts, 45% faibles doses • Hospitalisation pour ICC: • HR: 0.82 [0.74-0.92] • Mortalité • HR: 0.72 [0.65-0.80] Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

  47. Effet des b-Bloquants sur la mortalité des sujets âgés Study Risk ratio (95% CI) % Weight COPERNICUS 0.75 (0.58 - 0.98) 21.2 Carvedilol U.S. Trials 0.45 (0.24 - 0.86) 4.9 CIBIS II 0.70 (0.49 - 0.99) 12.3 MERIT-HF 0.70 (0.52 - 0.95) 17.6 BEST 0.91 (0.78 - 1.05) 44.0 0.79 (0.71 - 0.89) Overall (95% CI) .1 1 10 Risk ratio PdG

  48. IEC - BB: Prescription Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

  49. IEC - BB: Doses Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

  50. Etude SENIORS Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6 Femmes (n, %) 410 (38.4%) 375 (35.3%) FEVG  35 % n 683 (64.3) 686 (64.8) FEVG (%) 36 ±13 36 ±12 NYHA n (%) I 32 (3.0) 29 (2.7) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7) IV 19 (1.8) 24 (2.3) PdG