事故案例分析

1. 事故案例分析 田学东 教师证编号：安监总师培证字2009第2251号

2. 案例一 • 一、事故概况及经过 某市化工厂学徒工耿某违章私自开车，致使槽罐车内980千克无水氟化氢全部喷出，造成15人中毒，1人死亡，直接经济损失4000元的严重后果。某检察机关以重大责任事故罪对耿某提起公诉，人民法院以重大责任事故罪判处耿某有期徒刑2年。

3. 耿某参加工作前通过不正当关系搞到一张汽车驾驶执照。入厂后经技术考核不合格，不准其驾驶车辆。1984年2月20日14时30分，耿某跟车完成任务后，趁司机不在，违章私自开车回车库，途中将汽车左侧保险杆撞弯。耿某隐瞒撞车事故，便把车开到车队修理班自己修车未成，在开车返回车库时，将停放在下口工序的无水氟化氢槽罐车撞出2.93米，致输酸管拉断，使罐内980公斤无水氟化氢全部喷出，造成15名工人中毒，其中1名女工抢救无效于当时死亡，中毒轻者的住进医院治疗，直接经济损失4000元。

4. 二、事故原因分析 • 违章私自开车。耿某系非驾驶人员，却私自开车，车撞坏后，仍不吸取教训，马上停止驾驶，而是隐瞒不报，继续开车回库，导致重大事故的发生，应负直接责任。耿某的行为依据刑法第114条之规定，以重大事故罪定罪量刑是妥当的。

5. 三、防止同类事故的措施 • 严禁无照开车。未取得驾驶车辆的合格证书，决不许擅自乱动用车辆。对无视规定，私自开车，造成事故的要严肃处理。

6. 案例二 • 一、事故简介 2002年8月12日，河南省新乡市某彩印厂工程施工中，由于工地的电气线路架设混乱，发生一起触电事故，造成3人死亡。

7. 二、事故发生经过 河南省新乡市某彩印厂工程由卫辉市某建筑公司承包。该工程发生事故之前正在进行厂房通道的混凝土地面施工，通道总长度90m，宽13m，通道地面按宽度分为南北两段施工，每段宽6.5m，南段已施工完毕。2002年8月11日晚开始北段施工，到夜间零点左右时，地面作业需用滚筒进行碾压抹平，但施工区域内有一活动操作台(用钢管扣件组装)影响碾压作业进行，于是由3名作业人员推开操作台。但由于工地的电气线路架设混乱，再加上夜间施工只采用了局部照明，推动中挂住电线推不动，因光线暗未发现原因，便用钢管撬动操作台，从而将电线绝缘损坏，导致操作台带电，3人当场触电死亡。

8. 三、事故原因分析 • 1.技术方面 ①按《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—88)规定，室内照明高度低于2.4m时，应采用36V安全电压供电。该现场采用220V的危险电压，且线路架设不按规定，从而带来触电危险。 ②按照规范要求厂房夜间作业应设一般照明及局部照明。该厂房通道全长90m，现场只安排局部照明，线路敷设不规范的隐患操作人员很难发现。 ③《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—88)规定，电气安装应同时采用保护接零和漏电保护装置，当发生意外触电时可自动切断电源进行保护。而该工地电气混乱，工人触电后未能得到保护而失去生命。

9. 2.管理方面 ①该工地电气混乱，未按规定编制施工用电组织设计，因此隐患多而发生触电事故。 ②电工缺乏日常检查维修，现场管理人员视而不见，因此隐患未能及时解决。 ③夜间施工既未有电工跟班，也未预先组织现场环境的检查，因此把隐患留给夜间施工的工人，导致事故的发生。

10. 四、事故结论与教训 • 1.事故主要原因 本次事故是因施工现场管理混乱，临时用电工程未按规定编制专项施工方案，现场电气安装后未经验收，施工中又无人检查提出整改要求，在线路架设、电源电压等不符合要求下施工，保护接零及漏电保护装置未安装或安装不合格导致失误，再加上夜间施工照明面积不够，施工人员推操作平台误挂电线造成触电事故。

11. 2.事故性质 本次事故属责任事故。施工现场用电违章操作，现场指挥人员违章指挥，上级又管理失控，长期混乱隐患未能及时解决。 • 3.主要责任 ①项目工程生产负责人不按规定编制用电方案，对电工安装电气线路不合要求又没提出整改意见，夜间施工环境混乱导致发生触电事故，应负违章指挥责任。 ②卫辉市某城乡建筑公司主要负责人对施工现场不编制方案，随意安装电气和现场管理失控应负全面管理不到位的责任。

12. 五、事故的预防对策 • 1.应该对企业资质等级进行全面清理。该施工单位对临时用电不编制方案，电气安装错误，保护措施不合要求，漏电装置失灵，夜间施工条件不具备，触电事故发生后不懂急救知识等表现，都说明该项目经理及电工不懂电气使用规范，上级管理部门来现场也未提出整改要求。如此资质的企业何能承包建筑工程，如何保障作业人员的安全。

13. 2.主管部门应组织对企业管理人员和作业人员的定期培训。临时用电规范为1988年颁，发，时至2002年已有14年之久仍不了解，不执行，却在承包工程施工，本身就是管理上的失误，应该采取定期学习法规、规范，针对企业的实际及施工技术进步，提高管理水平和队伍素质。2.主管部门应组织对企业管理人员和作业人员的定期培训。临时用电规范为1988年颁，发，时至2002年已有14年之久仍不了解，不执行，却在承包工程施工，本身就是管理上的失误，应该采取定期学习法规、规范，针对企业的实际及施工技术进步，提高管理水平和队伍素质。

14. 六、专家点评 • 建设部伤亡事故统计表明，建筑企业的五大伤害中触电事故占有较大比例。为加强施工用电管理建设部于1988年曾颁发了行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—88)，要求各地严格执行。

15. 本次事故的施工现场严重违反了本规范的相关规定。室内照明架设高度低于2.4m仍用220V电源，因此当发生意外触电时造成死亡事故;现场用电不按要求设置保护接零和漏电保护装置，当有人触电时不能得到保护，作业人员实际上是在无保护措施条件下施工;夜间生产照明不足又无电工跟班作业，当临时发生问题无人解决，给夜间施工带来危险。

16. 施工用电是建筑安全管理的弱项，现场管理人员多为工民建专业，缺乏用电管理知识，而施工用电又属临时设施故多被忽视而由电工自己管理，当现场电工素质较低，不懂规范、责任心不强时，会给电气安装带来隐患。必须加强专业电工的学习和对项目经理电气专业知识的培训，掌握一般基本规定以加强用电管理。

17. 案例三 • 某年某月某日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元(时值)。 • 该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

18. 该厂实施封闭式管理。厂房内惟一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8 m宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。 • 起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。

19. 经调查确认以下事实： • (1)该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求； • (2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生； • (3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。

20. 一、直接原因 • 库房电线短路打火喷溅的熔渣引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物(木板)隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等)，使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。

21. 二、间接原因 • (1)该厂没有履行安全生产职责；在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；是根本原因； • (2)镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿； • (3)市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。

22. 三、处理建议 • (1)根据《安全生产法》第80、81、88、91条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任； • (2)根据《安全生产法》第82条和《消防法》有关规定，对该厂进行行政处罚； • (3)根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任； • (4)根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。

23. 四、整改措施 • (1）教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”的科学发展观和政绩观；树立“安全第一”的思想，履行各自的安全责任。 • (2)安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予批准生产。 • (3)工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。 • (4)工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高从业人员的安垒素质。

24. 预祝大家 考试顺利！