INTRODUCTION

1. LA TECHNIQUE D'ABLATHERMIEHYPERFRÉQUENCEF. Marchal Département de Chirurgie Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre-lès-Nancy

2. INTRODUCTION • 35 000 nouveaux cas CCR / an • 50 à 65% auront des MH au cours évolution • Métas synchrones 15 à 25 % • Métas métachrones 50 % • Traitement de référence: chirurgie.

3. INTRODUCTION • Patients éligibles pour la chirurgie: 5 à 17 % • 25 à 40% seront guéris • 60 à 75% récidiveront, dont 20-30% confinés au foie, 10-18% seront opérables • 100 --> 50 --> 5 --> 2

4. COMMENT AMÉLIORER RÉSULTATS • Diminuer taux récidive après hépatectomie • Augmenter taux résécabilité

5. DIMINUER RÉCIDIVES APRÈS HÉPATECTOMIE - Chimiothérapie adjuvante (cellules dormantes): une étude 33% vs 29% (1) - Chimiothérapie intra-artérielle adjuvante --> diminution récidive de 50% à 2 ans (2) - Chimiothérapie intraportale. 1. KS Hugues ASCO 1991 2. N Kemeny N Engl J Med 1999;341:2039-48

6. AUGMENTER TAUX RÉSÉCABILITÉ - Embolisation portale (3, 4) - Chimiothérapie néoadjuvante:+ 16% résections (5) - Radiofréquence. 3. D Azoulay Ann Surg 2000;231:480-6 4. D Elias Br J Surg 1999;86:784-8 5. H Bismuth Ann Surg 1996;224:509-22

7. HISTORIQUE • Bistouri électrique (1911) • Algies faciales (1970) • Arythmies cardiaques (1985) • Tumeurs hépatiques (1995).

8. PRINCIPE • Électrode délivre courant sinusoïdal 400 à 500 kHz --> agitation ionique des tissus, la friction des particules provoquant chaleur • 60 °C, sphère 20 mm diamètre, 5-10 min.

9. PRINCIPE • Dommages cellulaires à partir 42°C • À 60°C, dénaturation des protéines cellulaires • À 70°C coagulation des protéines et à 100°C nécrose de coagulation avec destruction tissulaire.

10. PRINCIPE • 3 procédés pour augmenter diamètre sphère: - refroidissement interne (charbon) (Radionics) - électrodes dépliables (Rita, Radiotherapeutics) - infusion intratumorale sérum salé (Berchtold).

11. RADIONICS

12. RITA

13. RADIOTHERAPEUTICS

14. BERCHTOLD

15. COÛT • Générateur: 23 - 38 000 Euros (150 - 250 000 Francs) • Aiguilles: 760 - 1525 Euros (5 - 10 000 Francs) • Aiguilles Berchtold: 137 Euros (900 Francs).

16. PROCÉDURE • Sous AG, parfois sous AL • Repérage écho ou scanner • Per-opératoire (laparotomie ou coelioscopie) ou percutané • Clampage du pédicule hépatique ou ballonets percutané.

17. PROCÉDURE

18. ÉCHOGRAPHIE • Appareil disponible, faible coût • Guidage • Mais nodule pas toujours visible • Pas fiable pendant la procédure • Apport des produits de contraste?

19. TDM • Quand échec échographie • Scopie TDM • Mais moins disponible, asepsie • Absence de visibilité action courant • Suivi à partir 6ème semaine

20. IRM OUVERTE • Très bonne visibilité nodule • Guidage multiplanaire • Apprécie la nécrose pendant geste • Mais matériel non ferromagnétique, coût et disponibilité • Très fiable pour le suivi

22. SÉRIES LITTÉRATURE • 4 décès (thrombose portale, hémorragie, abcès et nécrose du diaphragme), 0,5 % • Taux nécrose 45 - 75 % --> 98 % • Taux récidive locale 1,8 --> 38 %, fonction de la taille tumorale.

23. SÉRIES LITTÉRATURE

24. SÉRIES LITTÉRATURE

25. SÉRIES LITTÉRATURE • Morbidité : 3 à 14%, 9 % (1) • hémorragie, pb pleuraux,abcès, douleurs, brûlures cutanées, faux anévrismes, cavernome portal, ensemencement, cholécystite aiguë, hématome sous capsulaire, problèmes techniques. 1. S.Mulier Br J Surg 2002 89: 1206-22 (3670 patients, 82 séries)

26. COMPLICATIONS

27. COMPLICATIONS

28. COMPLICATIONS

29. COMPLICATIONS

30. COMPLICATIONS

31. TECHNIQUES CONCURRENTES • Alcoolisation (CHC) 90 vs 80% nécrose tumorale en faveur RF pour lésions < 3 cm (6) • Micro-onde (microwave) Aiguille coaxiale, 2450 MHz, 30 à 60 sec.--> nécrose de 10-12 mm de diamètre 10 fois plus cher que RF. 6. T Livraghi Radiology 1999;210:655-61

32. TECHNIQUES CONCURRENTES • Laser (YAG ou diode) (7) nécrose tumorale de 8 à 75%, morbidité de 8 à 15%, IRM, échec pour grosses lésions • Cryothérapie (8) mortalité 1,5% (cryochoc), morbidité 6-33%, plus efficace pour lésions > 3 cm / RF? 7. J Heisterkamp Br J Surg 1999;86:675-84 8. AJ Bilchick Arch Surg 2000;135:657-64

33. AVANTAGES • Mini-invasif (percutané) • CHC et métastases • Nécrose plus importante / laser • Peu morbidité.

34. COELIOSCOPIE • Exploration péritonéale (10-15% carcinomatose localisée) • Échographie plus performante • Lésions du dôme • Éloigner organe creux (9). 9. A Siperstein Ann Surg Oncol 2000;7:106-13

35. COELIOSCOPIE

36. ASTUCES • Clampages vasculaires • Injection sérum salé hypertonique • Délivrance pulsée de l'énergie RF • Chimiothérapie intra-artérielle (augmente la sensibilité des cellules à la chaleur).

37. QUESTIONS • Lésions de grande taille (risque récidive) • Lésions au contact des voies biliaires ou des veines sus-hépatiques, proche diaphragme.

38. QUESTIONS • Évaluation radiologique de l’efficacité : comment (écho, IRM, TDM), quand ? • % nécrose tumorale < hépatectomie (100%) --> répétitions des séances ?

39. INDICATIONS • Lésions bilobaires • Patients inopérables • Récidives après hépatectomie • CI médicales à chirurgie • Étude EORTC chimiottt vs chimiottt + radiofréquence.

40. Non C.I. et C.I. • Les « non contre-indications » • Proximité du diaphragme ou de la vésicule biliaire • Clips • Topographie sous capsulaire de la tumeur • Pacemaker (sonde bipolaire , déconnexion temporaire ) • Les contre-indications • Troubles de l'hémostase • Ascite abondante • Anastomose bilio digestive • Proximité colon: injection d’air • Proximité de la convergence biliaire : refroidissement • CHILD C

41. BUTS RADIOFRÉQUENCE • Amener à la chirurgie 5 % patients ? 10 à 20 % patients ? • Quid de la chirurgie ?

42. Work in Progress • Technique bipolaire , Habib sealer • Monitorage IRM • Associations thérapeutiques : • Doxorubicine IV ou intra tumorale avant la RF • Alcoolisation + RF • RF et clampage portal • RF et chimio- embolisation

43. AUTRES INDICATIONS • Rein (4 à 5 cm de diamètre) • Poumon (diminuer les puissances, air) • Os (ostéome ostéoïde, métastase) • Sein • Surrénale, rate, pancréas.

45. Tumeurs rénales • 30 000 nouveaux cas/ an EU dont 2/3 asymptomatiques (< 4 cm) • Alternative chez les patients inopérables • Antcdt néphrectomie, IRC, AEG… • 100 % destruction locale pour les tumeurs < 4 cm • Place / néphrectomie partielle

46. Tumeurs pulmonaires • Air isolant thermique: puissance plus faible • Complications • Hémoptysies • Pneumothorax, pneumopathies • Métastases ou primitifs inopérables • Suivi par MorphoTEP • Cyberknife? De Baere 2005

47. Autres indications • Tumeurs osseuses douloureuses • Après échec radiothérapie • +/- cimentoplastie • Tumeurs pelviennes • Chordome, récidive rectale… MP Goetz JCO 2004;22:300-6 A Nakatsuka J Vasc Interv Radiol 2004;15:707-12

48. CONCLUSIONS • Nouvelle arme dans traitement MH • Élargir le nombre de patients traités à visée curative, par RF +/- associée à hépatectomie • Préciser modalités procédure en fonction taille, nombre, situation et nature des lésions.

49. CONCLUSIONS • Évaluer fiabilité par rapport chirurgie dans cadre études prospectives bien conduites • Préciser sa place / autres traitements (chimiothérapie, cryothérapie, laser).

50. CONCLUSIONS • Intégration dans prise en charge globale et multidisciplinaire de la maladie cancéreuse • Étroite collaboration médicale et radio- chirurgicale, plateau technique performant.