平成２２年９月９日

サービス管理責任者研修テキスト 分野別講義　　　「アセスメントと及び　　　　　　　サービス提供の基本姿勢」＜地域生活（知的・精神）（生活訓練・ＧＨ・ＣＨ）＞平成２２年９月９日

分野別のアセスメント及びモニタリングの実際（目　次）分野別のアセスメント及びモニタリングの実際（目　次）　　（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる　　（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係　　（５）権利擁護のために　　（６）地域社会資源の把握５．サービス管理プロセスの実際　（０）サービス提供のプロセス　　（１）相談支援時の状況把握　　（２）アセスメント　　（３）個別支援計画の作成　　（４）個別支援計画の実施　　（５）中間評価と修正　　（６）終了時評価６．サービスの評価　　（１）サービス管理責任者が行う評価の基準（例）　　　　　・エンパワメントの視点による評価　　　　　・市民としての暮らしの視点による評価　　（２）サービス提供職員への指導助言１．分野別事業概論　　（１）地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認　　（２）自立訓練（生活訓練）、GHCHの事業概要　　（３）最近の動向　　（４）地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割２．サービス提供の基本的姿勢　　（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）　　（２）活用する支援　　（３）固有ニーズへの支援　　（４）生き方に関わる支援　　（５）一人の住民へ誘う支援３．サービス提供のポイント　（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）　　（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援　　（３）体験を重ねてエンパワメントを支援　　（４）きめ細やかなモニタリング　　（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携４．アセスメントのポイント　　（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について　　（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動等の生活全般にわたるアセスメント

１．分野別事業概論 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課

（１）　地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認（１）　地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認 • （アセスメント等） • ○　病院や施設からの地域生活移行に伴う不安を理解し、漠然とした本人の目指す暮ら • 　　しを具体化し、実現可能なニーズとして確定する必要がある。 • →　地域で暮らしたい（ＧＨ・ＣＨで暮らしたい、一人暮らししたい）希望を全体像の中 • 　　から聴き取り受け止めるアセスメント方法を理解する演習内容とする。 • （地域生活移行後を意識した取組） • ○　本人が地域生活を営むため、基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣など）を • 　　獲得し、地域の社会資源（人や組織）と社会的関係を結ぶことができるよう支援する • 　　ことが重要である。地域生活への移行を最終ゴールとするのではなく、地域社会の中 • 　　で本人が社会的関係を構築し、エンパワメントがはかれるような支援計画を作成する • 　　必要がある。 • →　自立訓練の支援プロセスを踏まえ、ＧＨ・ＣＨでの暮らしや一人暮らしに向けた • 　　支援計画において、地域生活移行後を意識した内容となるような演習内容とする。 • （権利擁護の視点） • ○　地域での暮らしでは権利侵害を受けないための継続したモニタリングが必要である。 • →　地域生活支援における権利侵害事例を通して、ＧＨ・ＣＨや自立訓練の場にお • 　　けるモニタリング、相談支援専門員との連携、関係機関との連携の重要性につ • 　　いて理解を深める。

（２）　自立訓練（生活訓練）、GHCHの事業概要（２）　自立訓練（生活訓練）、GHCHの事業概要 • 障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について • 共同生活介護 • 共同生活援助 • 自立訓練（生活訓練）

障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について地　域入所施設・病院住宅施策による支援労働施策による支援退所・退院を希望宿泊型自立訓練施設における地域移行支援グループホームケアホーム一般住宅　アパート　公営住宅整備費補助移行実績に応じた・報酬による評価　（地域移行加算）・基金による助成一般就労個別給付補助事業個別給付補助事業　　ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ・ｹｱﾎｰﾑの体験利用個別給付就労継続支援（Ａ型）精神障害者地域移行支援特別対策事業・退院促進・地域定着に必要な体制整備の総合調整、退院に向けた個別支援計画の作成 ※退院・退所から原則６か月を上限補助事業就労移行支援個別給付個別給付自立訓練（機能訓練・生活訓練）個別給付障害者支援施設の場合就労継続支援（Ｂ型）　等　　　　　サービス利用計画の作成個別給付　居住サポート事業　・入居支援、２４時間支援補助事業個別給付　　　　　　　　　　　　　相談支援事業　　　　　　　　　自立支援協議会（日常生活上の相談・助言、情報提供、サービス利用調整）　　（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業者、医療関係者、教育関係者、ﾊﾛｰﾜｰｸ、宅建業者、企業、当事者　等から構成）交付税補助事業交付税補助事業

グループホーム(共同生活援助) ○ 対象者就労し又は就労継続支援等の日中活動等を利用している障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65 歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した日常生活を営む上で、相談等の日常生活上の援助が必要な者　①　障害程度区分１又は障害程度区分に該当しない障害者　②　障害程度区分２以上の障害者であっても、利用者が特にｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑの利用を希望する場合 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において相談　　その他の日常生活上の援助を行う ■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施 ■　サービス管理責任者 ■　世話人　１０：１以上 ○ 報酬単価～～ ○ 事業所数２，９９３（国保連平成２２年４月実績） ○ 利用者数　　２０，８２２（国保連平成２２年４月実績）

ケアホーム(共同生活介護) ○ 対象者生活介護や就労継続支援等の日中活動等を行う障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した日常生活を営む上で、食事や入浴等の介護や日常生活上の支援を必要とする者（障害程度区分２以上に該当する障害者） ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において入浴、　　排せつ又は食事の介護等を行う ■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就　　労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施 ■　サービス管理責任者 ■　世話人　６：１以上 ■　生活支援員　２．５：１　～　９：１ ○ 報酬単価～ ○ 事業所数３，３０８（国保連平成２２年４月実績） ○ 利用者数３７，３６３（国保連平成２２年４月実績）

ケアホーム・グループホームの体験入居 ケアホーム・グループホーム居宅体験入居正式入居入所施設・宿泊型自立訓練連続３０日以内かつ年５０日以内【体験入居時の単価】・ケアホーム　６７５単位～３２４単位（障害程度区分別）・グループホーム　２８７単位 ※世話人の配置による差はない。通常の単価を算定 ※経過的居宅介護利用型共同生活介護事業所等については、個別支援計画の作成義務がないため、体験の対象外。 ※入院・外泊時加算又は帰宅時支援加算等を算定【加算】　○福祉専門職員配置等加算　○夜間支援体制加算・夜間防災体制加算　○重度障害者支援加算　○日中支援加算　○医療連携体制加算　○地域生活移行個別支援特別加算　等病院 ※施設入所者等の場合、入院時等の支援は施設側が行うため、入院時支援加算等は算定しない。

自立訓練(生活訓練) ○ 対象者地域生活を営む上で、生活能力の維持・向上等のため、一定期間の訓練が必要な知的・精神障害者 ①　入所施設・病院を退所・退院した者であって、地域生活への移行を図る上で、生活能力の維持・向上などを目的　　　とした訓練が必要な者　②　特別支援学校を卒業した者、継続した通院により症状が安定している者等であって、地域生活を営む上で、生活能力　　の維持・向上などを目的とした訓練が必要な者　　等 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　サービス管理責任者 ■　生活支援員　等　→　６：１以上 ■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、日　常生活上の相談支援等を実施 ■　通所による訓練を原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、訪問による訓練を組み合わせ ■　利用者ごとに、標準期間（24ヶ月、長期入所者の場合は36ヶ月）内で利用期間を設定 ○ 報酬単価 ○ 事業所数　　８５９（国保連平成２２年４月実績） ○ 利用者数　　８，６３８（国保連平成２２年４月実績）

〔宿泊型自立訓練〕 ○ 対象者日中、一般就労や外部の障害福祉サービス並びに同一敷地内の日中活動サービスを利用している者等 ※ 対象者に一定期間、　夜間の居住の場を提供し、帰宅後に生活能力等の維持・向上のための訓練を実施、または、昼夜を通じた訓練を実施するとともに、地域移行に向けた関係機関との連絡調整を行い、積極的な地域移行の促進を図ることを目的とする。 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、　　日常生活上の相談支援等を実施 ■　個別支援計画の進捗状況に応じ、昼夜を通じた訓練を組　　み合わせ ■　利用者ごとに、標準利用期間は原則2年間とし、市町村は　　サービスの利用開始から1年ごとに利用継続の必要性につ　　いて確認し、支給決定の更新を実施 ■　サービス管理責任者 ■　生活支援員　→　１０：１以上 ■　地域移行支援員　→　１人以上　等 ○ 報酬単価 ○ 事業所数　　３９（国保連平成２２年４月実績） ○ 利用者数　　６０４（国保連平成２２年４月実績）

【標準利用期間等について】 ○　自立訓練及び就労移行支援については、地域生活や一般就労への移行など、明確な目的意識を持って一定期間で効果的・効率的に訓練を行い、サービスの長期化を回避するため、標準利用期間を設定している。　［標準利用期間］　法令上定められているサービスの利用期間（障害者自立支援法施行規則第６条の６）　　　　①自立訓練（機能訓練）　１年６ヶ月間（頸髄損傷による四肢麻痺等の場合は３年間）　　　　　　②自立訓練（生活訓練）　２年間（長期間入院又は入所していた者については、３年間）　　　　　③就労移行支援　　　　　２年間　　　　　　（＊　あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師の資格取得を目的とする養成施設を利用する場合は、３年間又は５年間）　○　また、支給決定期間を１年間まで（上記③＊の場合は３年間又は５年間）とし、引き続きサービスを提供することによる改善効果が具体的に見込まれる場合には、各サービスごとに定められた標準利用期間の範囲内で、１年ごとの支給決定期間の更新が可能である。　　○　なお、標準利用期間を超えて、さらにサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の個別審査を経て、必要性が認められた場合に限り、最大１年間の更新が可能としている。（原則１回）。　○　宿泊型自立訓練は、標準利用期間を原則２年間とし、市町村は、利用開始から１年ごとに利用継続の必要性について確認し、支給決定の更新を行うこととしている。なお、サービスの利用開始から２年を超える支給決定の更新を行おうとする場合には、市町村審査会の意見を聴くこととしている。

（３）　最近の動向 • 施設入所者の地域生活への移行に関する状況について • 障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について（連携通知） • 障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業 • 障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について（事務連絡） • 障害者虐待防止対策事業 • 新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

施設入所者の地域生活への移行に 関する状況について ① ※２，５９６施設からの回答を集計（回収率約９６％）１　入所者の推移 ○　対象施設　（１）身体障害者療護施設　（２）身体障害者入所授産施設　（３）知的障害者入所更生施設　（４）知的障害者入所授産施設　（５）精神障害者入所授産施設　（６）身体障害者入所更生施設　（７）精神障害者生活訓練施設　（８）障害者支援施設〈H20.10.1現在〉〈H21.10.1現在〉 138,039人 136,016人入所者数 ▲1.5%（▲2,023人）２　施設退所後の居住の場の状況（１）退所者の居住の場の内訳 ※「その他」には、救護施設、刑務所、所在不明等が含まれる。（２）地域生活への移行状況〈H20.10.1→H21.10.1〉 5,332人 3.9%（H20.10.1入所者数をベースとして地域生活へ移行した割合）地域生活へ移行した者〈地域生活へ移行した者の住まいの場の内訳〉

施設入所者の地域生活への移行に 関する状況について ② ※２，５９６施設からの回答を集計（回収率約９６％）３　地域生活へ移行した者の日中活動の状況〈地域生活へ移行した者の日中活動の内訳〉４　施設入所前の居住の場の状況（１）新規入所者の入所前の内訳（２）地域生活の内訳

障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について障害者が安心して暮らすことのできる住まいの場の確保１．グループホーム・ケアホームの整備促進 ○身体障害者を対象とするグループホーム・ケアホームに対する公営住宅の活用 ○公営住宅をグループホームとして活用するためのマニュアルの活用 ○厚生労働省における施設整備費の助成等と国土交通省における地域住宅交付金の活用２．公的賃貸住宅の入居促進 ○障害者の優先枠の設定や障害者向けの公営住宅の供給等による入居促進 ○既存民間住宅の一部を借り上げて行う公営住宅の供給 ○公的賃貸住宅団地の余剰地に福祉施設等を積極的に誘致・導入する安心住空間創出プロジェクトの実施３．民間賃貸住宅への入居の円滑化 ○障害者等の民間賃貸住宅への円滑な入居について協議する居住支援協議会の積極的な活用 ○福祉部局と住宅部局との連携によるあんしん賃貸支援事業の積極的な活用と周知徹底 ○（財）高齢者住宅財団が未払い家賃の債務保証を行う家賃債務保証制度の普及４．住宅のバリアフリー化の支援 ○バリアフリー工事について所得税や固定資産税を減税するバリアフリー改修促進税制についての周知徹底 ○地域住宅交付金の提案事業として行う民間住宅のバリアフリー改修への助成（平成21年11月12日厚生労働省社会・援護局地域福祉課長、障害保健福祉部企画課長、障害保健福祉部障害福祉課長、国土交通省住宅局住宅総合整備課長連名通知）

自宅 CH GH ｱﾊﾟｰﾄｱﾊﾟｰﾄ GH 自宅 CH 地域の拠点障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業　～イメージ～一定範囲のエリア（２４時間サポート体制）　　・緊急的対応　等地域の拠点既存事業の組み合わせによる２４時間サポート体制づくり（組み合わせる事業の例） ◆ケアホーム　　　または　宿泊型自立訓練　　　または　障害者支援施設 ◆ 相談支援事業 ◆ 短期入所事業 ◆ ホームヘルプ事業 ◆ 居住サポート事業 ◆ ピアサポート ◆ コーディネーター配置 ◆ 訪問看護事業基金事業で実施モデル事業報告を提出

障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について（各　都道府県障害保健福祉担当課宛　平成22年6月25日発出　事務連絡）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課障害福祉行政の推進につきまして、平素より格段のご配慮を賜り、厚く御礼申し上げます。　本年３月１３日未明に発生した北海道札幌市の認知症高齢者グループホームにおける火災を踏まえ、３月２３日付けで障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等について調査を実施したところですが、今般、その調査結果をとりまとめたので送付します（別添１）。　当該調査では、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」(平成18年厚生労働省令第171号)に定める非常災害に関する具体的計画の未策定、定期的な避難訓練の未実施が各々２０％を超える実態等が見受けられたところです。　また、消防庁が実施した「小規模社会福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」（別添２）においても、主に障害の程度が重い方が入居する障害者のケアホームで、消防計画の策定、消防訓練の実施、防炎規制への対応など、運営面を中心に消防法令上何らかの違反があったものが５０％を越えている実態が見受けられたところです。　つきましては、既に「障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等の点検について」（平成２２年３月１７日付け事務連絡。別添３）により、管内の障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全体制の点検等をお願いしているところですが、改めて、下記の点にご留意の上、障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全対策の徹底が図られますようお願いします。記１．調査結果を踏まえた対応について（１）非常災害対策の適切な実施　　　　障害者のグループホーム・ケアホームにおける以下の非常災害対策の実施状況に不備が認められたものに　　　ついては、速やかに是正措置を講じること。　　　①非常災害に関する具体的計画の策定　　　②非常災害時の関係機関への通報及び連携体制の構築　　　③①及び②の事項の定期的な従業員に対する周知　　　④定期的な避難訓練の実施　　　また、非常災害時に地域住民・消防関係者との円滑な連携が図られるよう、地域住民が参加する避難訓練の　　　実施等地域における連携体制の促進に努めること。

（２）消防用設備の整備について 　平成２１年４月施行の消防法施行令改正により新たに義務付けられたスプリンクラー設備、自動火災報知設備及び消防機関へ通報する火災報知設備の設置については、平成２４年３月まで猶予が設けられているが、利用者の安全を確保する観点から、社会福祉施設等耐震化等臨時特例交付金や障害者自立支援対策臨時特例交付金等を活用しつつ、速やかに設置を進めること。また、設置義務がない障害者のグループホーム・ケアホームについても、これらの消防用設備の設置に当たっては、社会福祉施設等施設整備費補助金又は障害者就労訓練設備等整備費（グループホーム等改修事業）を活用できることとしているので、当該制度を活用しつつ、設置の促進に努めること。２．その他　消防庁が実施した「小規模福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」を踏まえ、消防庁予防課長から別添通知（別添４）がなされているので、消防部局と連携を図りながら対応すること。なお、本件については、消防庁に連絡済みであることを念のため申し添える。

（別添１） 障害者のグループホーム・ケアホームにおける防災安全体制等に関する緊急調査について（結果）〔調査対象〕１．消防用設備の状況（１）スプリンクラー設備（消防法第17条、消防法施行令第12条）　　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、延床面積275㎡以上が設置義務あり。　　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中度軽度）・グループホームの場合、延床面積6,000㎡以上が設置義務あり。（２）自動火災報知設備（消防法第17条、消防法施行令第21条）・　消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、全ての共同生活住居に設置義務あり。　　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームの場合、延床面積300㎡以上が設置義務あり。

（３）消防機関へ通報する火災報知設備（消防法第17条、消防法施行令第23条）（３）消防機関へ通報する火災報知設備（消防法第17条、消防法施行令第23条）　　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、全ての共同生活住居に設置義務あり。　　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームの場合、延床面積500㎡以上が設置義務あり。 ※　（１）～（３）に掲げる消防用設備の設置義務については、平成２４年３月３１日まで経過措置が設けられている。２．防火管理者の選任（消防法第8条、消防法施行令第1条の2第3項）　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）は定員10人以上が設置義務あり。　　　・　消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームは定員30人以上が設置義務あり。３．非常災害対策における計画の策定、避難訓練実施の有無　（障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準第70条（第154条及び第213条において準用））４．避難訓練への地域住民の参加

平成22年度予算額：461,587千円（新規） 障害者虐待防止対策支援事業（１）連携協力体制整備事業 ○　地域における関係機関等の協力体制の整備・充実を図る。連携協力体制を整備した上で、（２）から（４）を地域の実情を踏まえ、実施（４）専門性強化事業（３）研修事業 ○　医師や弁護士等による医学的・法的な専門的助言を得る体制を確保する。 ○　有識者から構成されるチームを設置し、虐待事例の分析等を行う。 ○　障害福祉サービス事業所等の従事者や管理者、相談窓口職員に対する障害者虐待防止に関する研修を実施する。（２）家庭訪問等個別支援事業（※①から⑤までの事業を適宜組み合わせて実施） ①　家庭訪問 ②　相談窓口の強化 ○　過去に虐待のあった障害者の家庭やそのおそれのある障害者の家庭に対し、相談支援専門員等を訪問させることにより、家族関係の修復や家族の不安の解消に向けた支援を行う。 ○　障害者虐待に係る24時間･365日の相談体制を整備する。 ③　一時保護のための居室の確保等 ④　カウンセリング ○　事前に障害者支援施設や短期入所事業所等に依頼し、居室の確保を行うとともに、緊急一時保護を要する虐待が発生した場合に虐待を受けた障害者の受入れについて支援する。 ○　医師、臨床心理士等が、虐待を受けた障害者、障害者虐待を目撃した者、障害者虐待を行った家族等に対して、カウンセリングを行う。障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行う ⑤　その他地域の実情に応じて行う事業 ※　障害者虐待防止・権利擁護事業（平成22年度予算額：3,435千円）別途、国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。

「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要～「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」報告書　（座長：樋口輝彦　国立精神・神経センター）～「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（平成１６年９月から概ね１０年間）の中間点において、後期５か年の重点施策群の策定に向け、有識者による検討をとりまとめ　【平成２１年９月】 ◎　精神疾患による、生活の質の低下や社会経　　済的損失は甚大。 ◎　精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等　　の支援体制が不十分。 ◎　依然として多くの統合失調症による長期入院　　患者が存在。これは、入院医療中心の施策の　　結果であることを、行政を含め関係者が反省。 ●　「改革ビジョン」の「入院医療中心から地域生活中心へ」　　という基本理念の推進 ●　精神疾患にかかった場合でも・質の高い医療　　・症状・希望等に応じた、適切な医療・福祉サービス　　　を受け、地域で安心して自立した生活を継続できる社会 ●　精神保健医療福祉の改革を更に加速地域を拠点とする共生社会の実現精神保健医療体系の再構築精神医療の質の向上 • 地域医療の拡充、入院医療の急性期への重点化など医療体制の再編・拡充 • 薬物療法、心理社会的療法など、個々の患者に提供される医療の質の向上 • 統合失調症入院患者数を15万人に減少<H26> • 入院患者の退院率等に関する目標を継続し、精神病床約7万床の減少を促進。目標値 • 人員の充実等による医療の質の向上 • 地域生活を支える障害福祉サービス、ケアマネジメント、救急・在宅医療等の充実、住まいの場の確保 • 患者が早期に支援を受けられ、精神障害者が地域の住民として暮らしていけるような、精神障害に関する正しい理解の推進 • 施策推進への精神障害者・家族の参画地域生活支援体制の強化普及啓発の重点的実施

アウトリーチでの支援を行う主体 医療福祉・病院／診療所　　（訪問看護、訪問診療）・訪問看護ステーション・地域活動支援センター・指定相談支援事業所・障害福祉サービス事業所（訪問による自立訓練など）・「基幹相談支援センター」（案）精神疾患の患者の支援に医療は不可欠。病状と支援が直結。利用者に寄り添う生活支援ができる。・精神保健福祉センター・保健所　　（措置入院、訪問指導など）・市町村　（福祉サービスの利用支援など）行政「支援を自ら求めることができない人」にも支援ができる。（現在は措置入院などに対応）

アウトリーチでの支援に向けて • 当事者や家族の抱える様々な課題の解決を、「入院」に頼らず、地域で生活することを前提とした支援体系へ • 医療面での支援に加え、早期支援・家族支援など生活面の支援を同時に行うための、多職種チームでの支援 • 現存する人的資源を活用して地域で支援を行う人材として養成 • 医療機関が病床を削減しながら、人員配置を地域精神保健医療に転換するよう促進 • 地域移行・地域定着の促進のための住まいの整備

（４）　地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割（４）　地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割 • 地域で暮らしたいニーズを具体化し実現可能な支援計画を作成し、支援プロセスの全体を管理する • 自立訓練やGH・CHのサービス提供を担う職員に対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、指導・助言する • 地域生活に移行後の暮らしで生ずるニーズには、地域の社会資源も積極的に活用出来るよう、関係機関と連携・利用調整を行う

２．サービス提供の基本的姿勢 社会福祉法人長野県社会福祉事業団ほっとワークスGH・CHセンター山田　優

支援者の姿勢（はまり込みやすい落とし穴とその回避）支援者の姿勢（はまり込みやすい落とし穴とその回避） • 地域生活支援の動機付けは本人の意向であること • 地域生活に同じパターンはない • 理想的な地域生活を作るわけではない • 地域生活をして現れる自我は力の芽生え(ｴﾝﾊﾟﾜﾒﾝﾄ) • 実現と責任のずれ・狭間で力（経験）をつける • 個別支援計画は絶対ではない（計画は指針に過ぎない） • 地域生活支援に終わりはない・・・・いつでも修正・相談・駆けつける・・・分担する・繋ぐ・託す • 待つこと・気付き、が自己実現へと誘う

専門家主導の訓練 専門家が判断し作成した訓練計画は「やらされる」訓練となりがちで、利用者の意志とのミスマッチにより、積極的に取り組む訓練とはなりにくい他人の希望より利用者の意向意向を知るために「聴く」ことを丁寧に行い、「やらされる」訓練ではなく、利用者の自主性・主体性を尊重した「する」支援を行い、希望する将来像に向かうため、関係機関と連携していくことを重視（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）

地域生活移行を支えるサービスの組み合わせが不足地域生活移行を支えるサービスの組み合わせが不足地域生活移行支援を、単一の法人・事業者で行おうとするため、サービス提供が限られてしまう圏域・他の法人のサービスを組み合わせる地域生活支援を、単一の法人・事業者で支えるという考えから脱却し、圏域・他の事業所のグループホーム、通所事業、地域生活支援事業、雇用、インフォーマルサービスなどと連携して提示し・選択し・社会資源を組み合わせた支援（２）活用する支援

昼間の活動も同じ顔ぶれ グループホーム利用者が、同じ顔ぶれで日中活動サービス・余暇活動を利用するなど、地域で暮らしているのに、集団的で画一的な暮らしが見られる昼間は住居から離れてそれぞれの活動の場へ通うグループホームは暮らしの場であり、昼間の活動は、それぞれ個別固有の生活ニーズや生活パターンに応じて、様々なサービス提供機関を選択し、働く場や活動の場に通うことが原則（３）固有ニーズへの支援

地域生活での老い・病いには、高齢者施設や入所施設・病院が終の住まい地域生活での老い・病いには、高齢者施設や入所施設・病院が終の住まい老いや病いを得たとき、高齢者施設や入所施設・病院の利用という選択肢を当然と思い、疑問も持たずに終生の生活の場と決めている地域生活の継続・選択は、利用者ニーズが最優先される入所施設・精神科病院からグループホーム・単身や夫婦でのアパート生活など、ニーズに応じて住まいも変わる。老いや病いを得たとき、暮らしの選択は、分かりやすい情報提供と、本人の意志に沿う支援であるかが重要（４）生き方にかかわる支援

入所施設だけが選択肢？ケアホームは高嶺の花？入所施設だけが選択肢？ケアホームは高嶺の花？障害の重さ？というスケールに依存＝あきらめている。（誰が本人を代弁するの? 家族が代弁するの?）入所施設からケアホームへ、医療支援体制も整える。生活モデルを作ろう。　　自立訓練で見極めは出来る･･････表情から意思を汲み取れる。そのノウハウをどう活かすかが支援者の力量。あきらめず始めてみないと分からない（４）＋α障害の重い人の生き方支援は

地域住民との交流を制限してしまう 迷惑をかけないようにとの支援者側の思いが優先し、地域住民との交流の機会を制限し、地域住民の一人としての生活を質的に確保していない一人の地域住民としての生活地域の住民たちがホームを訪問し、利用者が町内の資源・町内会活動・町内サークル等に参加する機会を用意し、相互の交流を通じ、利用者が一人の地域住民として生活が広がるよう支援（５）ひとりの住民へ誘う支援

３．サービス提供のポイント

（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント） • ニーズに基づいた個別支援計画の作成と評価 • 言葉に表れないニーズへのアプローチ　（その人の個別特有の生き様に寄り添うことでニーズに近づく） • 地域の暮らしの場面から様々なニーズに気付く　（ニーズの特定に必要な洞察力）

（参考） 本人からインタビューへの注文１ • 自分に関心を持っていることを身体中で伝えてほしい • 僕の表情を見ながら進めてほしい • 「聴く」ためにあなたの自己紹介やおしゃべりをしてほしい • 質問する人ばかりしゃべっていると僕は疲れる • 質問したら僕の返事をゆっくり待ってほしい • うまく返事ができないときは、「どういうこと？」と聞き直してほしい。返事ができないのではなく質問がわからない • 一回で答えたくないときがあるのに、すぐ次の質問に行ったらびっくりする長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 本人からインタビューへの注文２ • 感想をいちいち言わないでほしい • 答えたことを勝手に決め付けられると「よく聴かない人だ」と思う • 言葉があまり言えない人はかわいそう • 今までどんな風に障害のある人と付き合ってきたかが分かる • 答えをもう決めているなと感じることがある • 話し終わった気持ちよかったなと思えるのは本当に少ない • また話したいなと思える職員になってほしい • 利用者と話ができなくて給料をもらってはいけないと思う長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 本人の声から導かれたもの • 障害があってもなくても望む暮らしにそんなに差はない • 私たちの声を聴いて！というメッセージは障害が重くても、コミュニケーションが難しくてもある！ • 「施設や病院よりはマシ」ではなく本人・家族が望むような「豊かな暮らし」を目指そう！ • 地域、住民はすてたもんじゃない。障害者の存在を「町の財産」と言い始めた応援団は少なくない • 障害者自身が「人を繋ぐ」才能や魅力をたくさん秘めていた！（施設内では発揮できなかった）長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 支援者が留意したいこと • 障害のある方の「働く力」を正当に評価しているか • 障害のある方の能力の限界を一時的な場面・状況だけで決めつけていないか • うまくいかない理由を何でも「障害」のせいにしていないか • 「できない」理由ばかり考えず、　「どうすればできるか」を考えているのか • 指示や説明する側のコミュニケーションは適切か • 過去に失敗しても、今日はできるかもしれません • 小さな成功体験の積み重ねで、人は成長します • 聴くことこそ、最大の権利擁護長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援 • 地域生活移行が最終ゴールではなく、移行後の普通の暮らしをどのように実現するのか、支援課題を明確にする • 基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）を獲得し、ＧＨやＣＨでの暮らし、一人暮らし、就労に向けた支援計画の作成する • 気付き、自信を持ち、自己を確認していく支援に留意する

聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でなければならない・・・はず。聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でなければならない・・・はず。 • 本人が決定する機会・選択する経験、そうした場面がこれまで用意されてきたのだろうか。 • 不安を感じながら、ニーズとして表す意味を支援者は感じ、ニーズにまだ表れていない深い思いに気付く必要がある。 • 集団支援の支援者癖を改善する気付きのトレーニング　２００字要約したニーズの最初に「主語＝私は」を入れてみる

（３）体験を重ねてエンパワメントを支援 • 地域生活への移行を目指し、自立訓練では集団的支援と個別支援の効果的な組み合わせによる基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）の獲得をめざす • 暮らし（グループホーム、ケアホーム）の中でも体験を重ねて、一つ一つ、暮らしの力を獲得する • 自己決定（選択と決断と責任）に基づき、一つ一つの体験と自信を積み重ねた支援 • 個別支援計画の中で発揮可能な本人自身の役割を明示し、着実に自信につなげる支援（失敗ではなく、チャレンジ。繰り返す勇気という支援）

（参考） パーソンセンタードプラン（本人中心計画）・・・（滋賀県事業団から）・本人を中心とした計画策定・主に軽度から中度の知的障害、精神障害をもつ方で、意思表示ができ、意見のやりとりができる方・原則として本人が記述、困難な場合はサービス管理責任者が代筆 ※本人と一緒に計画を策定していくことに意味がある ※支援者主体の計画とならないように。無簿な計画とならないように。いつでもプラン修正。チャレンジし続けることが肝心。本人が自分の支援計画をラフスケッチする力を付ける。自覚を持っていただく・・・自分で（責任）という視点

（４）きめ細やかなモニタリング • モニタリング項目の確認（生活に直結したチェック項目を本人と一緒に確認） • 本人のニーズや生活環境などに対してきめ細かいモニタリングを行い、小さな変化を見逃さず、個別支援計画の修正を繰り返す • モニタリングは、権利侵害を防止する • 気軽に相談出来る仲間などの人間関係の拡がりはどうか • 個々の生活の場であるグループホーム、ケアホームなどでは閉鎖的になりやすい場であることを自覚し、権利侵害を防止する（集団管理の排除）

例えば、権利擁護について ・地域生活においては、サラ金から虐待までさまざまな権利侵害を受ける可能性があるが・・・ ↓ サービス管理責任者は下記の視点が欠かせない！・権利擁護のための仕組みをつくる　一事業者では限界があるので、外部の権利擁護事業団体の積極的な活用　連携を図り、情報交換を行う。（特に相談支援専門員との連携が重要）　権利侵害にあいそうな情報を本人にわかるように伝えたりＳＳＴを実施する。・閉鎖的になりやすいホームでの権利侵害を防ぐ　複数の職員が関わり、内部牽制の仕組みを作る・人間関係などの関係支援は不可欠　利用者が困ったときに気軽に相談できるよう、身近な相談支援専門員と顔見知りの関　係になれるようサポートする

（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携 • 地域生活移行後に向けた相談支援専門員との役割分担と連携 • 個々が作り出す、人間関係、地域の社会資源との関係を丁寧に取り結ぶ支援 • 本人の社会的関係を拡げる地域の関係機関との連携 • 地域生活に必要な地域の社会資源を改善、開発するために、地域自立支援協議会への参画

どのように連携ネットワークを作っていくか ☆支援に関わる関係者だけが集まっていた旧来のケア会議 • 必要なサービスに気付いたとき、周囲に利用できるサービスがないか調べよう。使いやすくするには、使うことでしか気付かない・気付けない • サービス提供関係者に呼びかけ、地域の資源を組合せ、利用者ニーズの実現に向けて話し合う個別支援会議を持とう・参加しよう • 個別支援会議からサービス利用計画へと仕組みを作ろう。 • 個別支援会議で浮かんだ、あったら良いなというサービス、修正したら使い勝手がいいなというサービスは、自立支援協議会に積極的に関与して、同じようなニーズを持っている人たちの課題解決へと共有化を図ろう • サービス利用計画作成を担う相談支援専門員との連携をつくろう。初めからスペシャリストはいない。経験の積み重ねで人材は育つ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．アセスメントのポイント

（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について • 本人の障害特性と状態像を理解する • 主訴とニーズの違いを理解する • 「主語＝私」で始まる計画となるよう本人のニーズに心がける • 表出出来ないニーズの把握にも留意する • 本人の声（ニーズ、不安、ストレス）を記録化する

平成２２年９月９日

平成２２年９月９日

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