ผลกระทบของราคากลาง กรมบัญชีกลาง

1. ผลกระทบของราคากลางกรมบัญชีกลางผลกระทบของราคากลางกรมบัญชีกลาง พญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 31 มกราคม 2550

2. TOPICS • หลักประกันสุขภาพของข้าราชการ • การเปลี่ยนแปลงในระบบสวัสดิการข้าราชการ (CSMBS) • ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลง CSMBS • How the system survive ? • Group Itemize เป็นคำตอบหรือไม่ ?

3. CSMBS สวัสดิการข้าราชการ • สวัสดิการดีที่สุด ??? • ค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากร สูงที่สุด • ปี 2549 คชจ. ~ 4,000 บาทต่อคน • ปี 2549 กบก. จัดทำราคากลางเป็นอัตราเบิกจ่ายเพื่อควบคุมราคา • ปี 2549 สปสช.บริหาร CSMBS สูงอายุมากขึ้น เทคโนโลยีใหม่ Abuse? ใช้ฟุ่มเฟือย?? รพ.รัฐ เป็น โรบินฮูด

4. Problems in CSMBS Financing ที่มา : กรมบัญชีกลาง (12 ก.ย.2549)

5. Problems in Health Care Financing • Health expense เพิ่ม 11 เท่าใน 18 ปี • ปี 2523 = 25,315 ล้านบาท (3.8% GDP) • ปี 2541 = 283,576 ล้านบาท (6.2% GDP) • ค่าใช้จ่ายต่อราย เพิ่มขึ้น 9 เท่า • ปี 2523 = 545 บาท/ราย • ปี 2541 = 4,663 บาท/ราย ที่มา : Health Insurance Systems in Thailand (p.16-17) ต้องปฏิรูประบบบริการสุขภาพ  Health care reform

6. ระบบบริการสุขภาพของประเทศระบบบริการสุขภาพของประเทศ สรุปปัญหา... • เงินมีน้อย... ไม่พอ... • ค่าใช้จ่ายสุขภาพเพิ่มขึ้น ๆ ๆ • ผู้ซื้อบริการไม่มั่นใจว่า คชจ.ที่เพิ่มเกิดจากอะไร • ค่าบริการของแต่ละหน่วยงาน สำหรับโรคเดียวกันไม่เท่ากัน

7. Changing Public/Private Ratio 2541 - health expense 283,400 million baht Public 98,520 m฿Private 184,880 m฿ 2547 - health expense217,008 million baht Public 133,677 m฿Private 83,331 m฿

8. Health Care Reform • ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ • ใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ • ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้อย่างทั่วถึง/เท่าเทียม (สร้างหลักประกันสุขภาพ)

9. Changing in CSMBS • ปี 2521 : Start CSMBS • ปี 2541 : เริ่ม Copay  ค่าใช้จ่ายลดลง 21.7% ในปี 2542 • ปี 2545 :เบิกจ่ายตรง IPD • ปี 2547 :เบิกจ่ายตรง OPD (4 โรค  โรคต่อเนื่อง) • ปี 2549 : จัดทำอัตราเบิกจ่าย (ราคากลาง)รวมบริหาร 3 กองทุน โดย สปสช. • ปี 2550 : เบิกจ่ายตรงทุกคน

10. กบก. ปี 2545-2549 • 1 เม.ย.45 เบิกจ่ายตรงผู้ป่วยใน ส่งข้อมูลให้ สกส. • 2 ส.ค.48 กบก.ดำริกำหนดราคากลางเพื่อเบิก  เชิญรพ.ประชุม  ต่อรองการหักเงินเดือนที่ได้รับจาก งปม. • 2 ธ.ค.48 ร่างอัตราราคากลาง ครั้งที่ 1  ต่อรองการเบิกค่าหัตถการโดยระบบ Group Itemize • ธ.ค.48 – 6 ม.ค.49 กบก.ปรับปรุงร่างอัตราราคากลาง • ม.ค. – พ.ค.49 UHosNet ดำเนินการ • ทบทวนอัตราที่มีผลกระทบมากในแต่ละหมวด เพื่อเสนอ กบก. • ร่วมกันพัฒนาระบบ Group Itemizeเพื่อใช้ส่งเบิกค่าหัตถการ

11. กบก.ทำอะไรต่อ... • 31 มี.ค.49 แจ้งหลักเกณฑ์เบิกจ่ายตรงค่าล้างไต • 9 พ.ค.49 เริ่มโครงการผู้ป่วยล้างไตในรพ.เอกชน • 21 มิ.ย.49 ประกาศใช้ราคากลาง 1 ส.ค.49 • 26 ก.ค.49 แจ้งเลื่อนใช้ราคากลางเป็น 1 ต.ค.49 • 31 ส.ค.49 การใช้ยามะเร็งราคาสูง 6 รายการ • 27 ก.ย.49 แจ้งเลื่อนใช้ราคากลางเป็น 1 ธ.ค.49 • 1 ต.ค.49 ขยายโครงการเบิกจ่ายตรง OPD โดยเคร่งครัดเรื่องสิทธิซ้ำซ้อน ต้องเบิกสิทธิอื่นก่อน

12. กบก.ทำอะไรต่อ... • 9 – 15 พ.ย.49 ส่งอัตราราคากลาง final ให้ รพ. • 16 พ.ย.49 ประกาศให้เบิกค่ายาตามแนวทางการใช้ยาในบัญชียาหลัก และใช้ DRGเมษายน 2550 • 24 พ.ย.49 ประกาศใช้อัตราราคากลาง 1 ธ.ค.49 • 12 ธ.ค.49 แจ้งหลักเกณฑ์การเบิกค่าห้อง ICU • 25 ธ.ค.49 แจ้งเพิ่ม รพ.เอกชน ที่เข้าร่วมเบิกจ่ายตรงค่าบริการล้างไต • 9 ม.ค.50 แจ้งแก้ไขอัตราราคากลางบางรายการ

13. วิเคราะห์ กบก. • กบก.เป็น Purchaser ที่ค่อนข้างมีเหตุผล • ต้องการให้ผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการได้รับบริการที่สะดวก (เบิกจ่ายตรง, รพ.เอกชน) • ต้องการคุณภาพบริการ • กำลังควบคุมค่าใช้จ่าย ...DRG/Capitation..  ต้องต่อรองด้วย evidence  ใช้ระบบ Group Itemizeชี้แจงทรัพยากรที่ใช้รักษา คู่แข่ง

14. แนวคิดของกรมบัญชีกลางแนวคิดของกรมบัญชีกลาง • ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ • IPD – DRG with global budget (ประกาศ 16 พ.ย.2549) • OPD – Capitation • เก็บข้อมูลเพื่อใช้ประเมินอัตราเบิกจ่ายที่เหมาะสม  ราคากลางเพื่อใช้เบิก และ Base rate - DRG ประกาศใช้ราคากลาง 1 ธ.ค.2549

15. ราคากลาง/อัตราเบิก • ไม่ใช่ราคาขาย (Hospital charge) ที่ รพ. กำหนดและมีประกาศไว้ • เป็นอัตราที่ กบก.เสนอเป็นราคาซื้อบริการ (ให้ รพ.เบิกจ่าย) โดยเป็นเพดานราคา • กรมบัญชีกลางกำหนดราคาขายของโรงพยาบาลไม่ได้ • รพ. อาจมีราคาขายต่ำกว่าหรือสูงกว่าราคากลาง

16. ราคาที่ยุติธรรมคือ... • ผู้รับบริการ ได้รับบริการคุณภาพ • ผู้ให้บริการ ไม่ขาดทุน • ผู้ซื้อ ซื้อในราคาที่ไม่แพงเกินไปและไม่จ่ายเกินความจำเป็น • ผู้ซื้อ ซื้อในราคาที่มีเงินพอจ่าย ? (ซื้อเท่าที่มีเงิน หรือ ซื้อมาก ๆ และจ่ายเงินเท่าที่มี)  ต้องตกลงราคากันก่อน  ต้องจ่ายตามราคาที่ตกลงไว้

17. ยุติธรรมแน่หรือ ?? • ผู้ซื้อ ต้องการทราบว่าได้รับบริการอะไรบ้าง และเหมาะสมหรือไม่ • ผู้ซื้อ ต้องการให้คิดราคาจากต้นทุนที่เป็นธรรม • ผู้ซื้อไม่ต้องการให้คิดราคาซ้ำซ้อน • ผู้รับบริการ สนใจแต่คุณภาพ หากไม่ต้องจ่ายเงินเอง

18. วิธีคิดราคากลางของ กบก. • Total cost = Direct cost + Indirect cost • Direct cost = 50% LC + CC + MC • Indirect cost = 20% Direct cost • Price = Total cost + 25%Total cost คิด LC 50% เฉพาะที่จ่ายจากงบเงินรายได้ กำไร = Future development = 20%-25%

19. คำถามในการคิดต้นทุน • ค่าแรง ระดับ ศาสตราจารย์ หรือ Resident • ระยะเวลาปฏิบัติงานที่ใช้คิดค่าแรงต่อหน่วย • จำนวนทรัพยากรสุขภาพที่เหมาะสม • จะใช้ต้นทุน new item หรือ reused item • เวลาที่ใช้ห้องผ่าตัด จะคิดจากเวลาใด ถึงเวลาใด

20. ตย.การคิดต้นทุนโดย กบก. ต้นทุนมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ค่าแรงปรับทุกปี ราคาวัสดุปรับเพิ่มทุกปี

21. ผลกระทบที่เกิดขึ้น โรงพยาบาล • ผลกระทบต่อระบบปฏิบัติการ • ผลกระทบด้านการเงิน • ผลกระทบต่อการพัฒนาทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี ผู้ป่วย - ส่วนเกินสิทธิเพิ่มขึ้น

22. มองต่างมุม..... • กรมบัญชีกลาง • ผู้ซื้อบริการ – ผู้รับบริการ • โรงพยาบาล • ผู้ให้บริการ – ผู้รับบริการ • ข้าราชการ • ผู้รับบริการ ..ทุกคนใช้วงเงินสวัสดิการเดียวกัน...

23. มุมเดียวกัน..... • ผู้รับบริการ - ข้าราชการ • ต้องการบริการคุณภาพ • ไม่ต้องการจ่ายส่วนเกินสิทธิ ...เป็นข้าราชการ เงินเดือนน้อย หวังว่าจะได้รับสวัสดิการที่ดี

24. คนละมุม..... • กรมบัญชีกลาง • ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย • ไม่ต้องการให้เกิดการรอนสิทธิ • โรงพยาบาล • ต้องการให้บริการที่ดี แต่... • ไม่ต้องการ..เจ๊ง หรือล้มละลาย ..หากกำหนดราคากลางสูง รพ.อาจปรับค่าบริการขึ้นจนเท่าราคากลาง

25. ผลกระทบระบบปฏิบัติการผลกระทบระบบปฏิบัติการ ระบบงาน - ระบบบริการสำหรับข้าราชการ - เพิ่มขั้นตอนการตรวจสอบสิทธิ - ปรับระบบฐานข้อมูล ระบบ IT - ปรับระบบการเงิน การคลัง - ระบบแจ้งหนี้ผู้ป่วยนอก - การลงรหัสโรคและรหัสหัตถการ - ความเข้าใจของผู้ปฏิบัติงาน ควบคุมการใช้ทรัพยากรสุขภาพ • ควบคุมการใช้ยาและเวชภัณฑ์ • ให้มีการ investigation ที่เหมาะสม • ควบคุมระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลให้เหมาะสม • การกำหนดราคาหัตถการและ ค่ารักษาพยาบาล

26. ผลกระทบต่อผู้ป่วย-ส่วนเกินสิทธิผลกระทบต่อผู้ป่วย-ส่วนเกินสิทธิ • ส่วนเกินสิทธิ (เดิม) • ค่าห้องพิเศษ • ค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (ยกเว้นกรณีที่คณะกรรมการแพทย์รับรอง) • ค่าอวัยวะเทียมฯ ที่เกินเพดาน หรือไม่มีในรายการ • ค่าเวชภัณฑ์ หมวด 5 ที่ใช้นอกโรงพยาบาล • ค่าบริการทันตกรรม (บางรายการ) • รายการบริการใหม่ ๆ • ส่วนเกินสิทธิ (ใหม่) • เพิ่มส่วนเกินสิทธิหมวด 8, 11 (นอกห้องผ่าตัด), 15

27. DRG กับสถานการณ์การเงิน รพ. • DRG = Diagnosis related group • Charge = ค่าบริการตามอัตราของ รพ. • RW = Relative weight (ประเมินความรุนแรงของโรค) • AdjRW = Adjusted relative weight (ปรับ RW ตามจำนวนวันนอน) • Base rate = อัตราชดเชยต่อ 1 AdjRW

28. ประเมินสถานการณ์การเงินประเมินสถานการณ์การเงิน วิเคราะห์จำแนกตามกลุ่ม RW • RW <= 0.5 ….unnecessary admit? • RW > 0.5 - <= 1.5 …รักษาเองได้ที่ 2? • RW > 1.5 - < 4.0 …ต้อง refer? • RW >= 4.0 - <5.0 …High cost • RW >= 5.0 - <6.0 …very high cost? • RW >= 6.0 …very very high cost?

29. ประเมินสถานการณ์การเงินประเมินสถานการณ์การเงิน หากใช้ DRG ชดเชย IPD ข้าราชการ Base rate ที่เหมาะสมของ มช. • 10,300 บาท ชดเชย 44% ของ charge • 15,000 บาท ชดเชย 65% ของ charge • 16,000 บาท ชดเชย 69% ของ charge • 20,000 บาท ชดเชย 86% ของ charge ควรเป็นอัตราใด ?

30. How the system survive? • ผู้รับบริการพอใจ – ข้าราชการไม่ต้องจ่ายส่วนเกินสิทธิ นอกจากที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ • รพ.ได้รับชดเชย ไม่ให้ขาดทุน – รพ.ต้องปรับตัว • กบก. ชี้แจงวงเงินที่เหมาะสมได้ และควบคุมค่าใช้จ่ายได้

31. How the system survive? • ทบทวนต้นทุนการบริการตามหลักเกณฑ์ที่ตกลงกัน (มาตรฐาน V.S. อัตราค่าบริการ) • ระบบ Group Itemize เพื่อตรวจสอบความเหมาะสมของค่าบริการ • Copaymentแต่กระทบตัวเรา !! • รวมพลังชี้แจงวงเงินที่เหมาะสมในการดูแลสุขภาพข้าราชการ ในการของบประมาณ Provider ทำอะไรได้บ้าง ?

32. ระบบ Group Itemize • ระบบบันทึกค่าหัตถการตามทรัพยากรสุขภาพที่ใช้จริง โดยจำแนกกลุ่มทรัพยากรสุขภาพเป็น 5 กลุ่ม เพื่อความสะดวกในการบันทึก และสามารถใช้บริหารต้นทุนบริการ • กบก.ยอมรับในหลักการให้ใช้ระบบ Group Itemize ในการส่งเบิกค่าหัตถการ โดยขอให้รพ.ในกลุ่ม UHosNet ใช้เป็นรูปแบบเดียวกัน

33. ระบบส่งเบิกGroup Itemize

34. ที่มา • ราคากลางที่กรมบัญชีกลางประกาศจะใช้เป็นอัตราเบิกจ่ายในปี 2549 • ผลกระทบต่อ รพ.กลุ่ม UHosNetโดยเฉพาะหมวด 11 ค่าหัตถการ • การต่อรองขอเบิกค่าหัตถการตามจำนวนทรัพยากรสุขภาพที่ใช้จริง  Group Itemize

35. Group Itemize Group = กลุ่ม Itemize = การแจกแจงตาม รายการที่ใช้ Group Itemize (GrIt) หมายถึงการแจกแจงทรัพยากรสุขภาพตามกลุ่มรายการที่ใช้ GRIT แปลว่า ความบึกบึน การทำ Group itemize ต้องการความอดทน และ ความร่วมมือ

36. วัตถุประสงค์ระบบ GrIt • เพื่อกำหนดมาตรฐานกลุ่มทรัพยากรสุขภาพที่ใช้ในโรงพยาบาล และมาตรฐานการคิดต้นทุน • เพื่อใช้เป็นเครื่องมือในการบริหารต้นทุนการบริการสุขภาพ • เพื่อใช้ในการชี้แจงต้นสังกัด / กลุ่มผู้ซื้อบริการสุขภาพ

37. เป้าหมาย • ระบบส่งเบิก Group itemize ที่ รพ.UHosNet เห็นชอบ • อัตราค่าบริการตามกลุ่มทรัพยากรสุขภาพสอดคล้องกับต้นทุนบริการ • กลุ่มผู้ซื้อบริการสุขภาพยอมรับการเบิกระบบ Group Itemize

38. กลุ่มทรัพยากรสุขภาพ • ค่าใช้ห้องผ่าตัด พร้อมเครื่องมือมาตรฐาน คิดตามจำนวนชั่วโมงที่ใช้ • ค่าอุปกรณ์พิเศษ ที่ใช้เฉพาะบางราย คิดตามรายการที่ใช้ / จำนวนชั่วโมงที่ใช้ • ค่า Set ผ่าตัด คิดตามจำนวนที่ใช้ • ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาคิดตามจำนวนที่ใช้ เบิกไม่เกินเพดานราคา (ตามหนังสือ ว. 77) • ค่าแรงบุคลากร คิดตามประเภท จำนวนบุคลากร/จำนวนชั่วโมงที่ปฏิบัติงาน

39. โครงสร้าง Group Itemize CC เครื่องมือ พิเศษ CC OR LC หัตถการ/ ICD-9-CM บุคลากร Instrument MC MC Set

40. แนวทางการจัดทำระบบ GrIt • กำหนดรายการทรัพยากรสุขภาพในกลุ่ม / กลุ่มย่อย • จัดกลุ่มของกลุ่มย่อยตามระดับราคา • บุคลากร แบ่งระดับเฉพาะแพทย์ บุคลากรอื่น คิดค่าเฉลี่ย • เชื่อมโยงทรัพยากรสุขภาพกับหัตถการ • ศึกษาต้นทุนบริการหัตถการ • กำหนดค่าบริการที่ผู้เกี่ยวข้องยอมรับได้

41. การศึกษาต้นทุน GrIt • ตกลงหลักเกณฑ์การคิดต้นทุน เช่น การคิดค่าเสื่อม ค่าแรง ฯลฯ • กำหนดรายการทรัพยากรสุขภาพมาตรฐาน และการจัดกลุ่ม (Standard items ของสมาคมรพ.เอกชน) เช่น อุปกรณ์ใน set, อวัยวะเทียม ฯลฯ • ร่วมกันพิจารณาต้นทุน (ราคาซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่าง ๆ ของแต่ละโรงพยาบาล)

42. การคิดต้นทุนการบริการการคิดต้นทุนการบริการ • Capital cost : ค่าเสื่อมราคาของอาคารและครุภัณฑ์การแพทย์, ค่าบำรุงรักษา • Material cost : ค่าวัสดุและอุปกรณ์การแพทย์ เช่น set ผ่าตัด, อวัยวะเทียม • Labour cost : ค่าแรงบุคลากร • Overhead cost : ต้นทุนทางอ้อมของการทำหัตถการ (ต้นทุนอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการโดยตรง แต่ต้องใช้บริหารการบริการ) • Indirect cost : ต้นทุนทางอ้อมของโรงพยาบาล Direct cost

43. ต้นทุนระบบ Group Itemize • ค่า OR / Cath Lab. / ห้อง Scope ฯลฯ =Capital cost + Overhead costที่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการ • ค่าเครื่องมือพิเศษ = Capital cost + Material costที่ต้องใช้ • ค่า set =Material cost (new), reused? • ค่า Instrument = Material cost (new), reused? • ค่าแรงบุคลากร = Labour cost • Indirect cost : ต้นทุนทางอ้อมของโรงพยาบาล

44. ต้นทุนต่อหน่วย (Unit Cost) • Standard cost (ต้นทุนมาตรฐาน) ต้นทุนที่คำนวณตามทรัพยากรที่ต้องใช้ สำหรับงาน 1 หน่วยเช่น วัสดุ เวลา ฯลฯ • Plan cost ต้นทุนต่อหน่วยที่ประมาณการไว้ • Actual cost (ต้นทุนที่เกิดขึ้นจริง)ต้นทุนต่อหน่วยที่คำนวณจากจำนวนครั้งที่ให้บริการ • Variance ผลต่างระหว่าง Plan unit cost กับ Actual unit cost จำนวนครั้งบริการน้อย  ต้นทุนต่อหน่วยสูง

45. ตัวอย่างคำนวณ Unit Cost (1) • CT scan ราคา 36 ล้านบาท อายุใช้งาน 5 ปี ใช้งานได้ทุกวัน ๆ ละ 8 ชั่วโมง ตรวจ 1 ครั้งใช้เวลา 1 ชั่วโมง ค่าแรง 1 ชม. 1,000 บาทและค่าวัสดุ/น้ำยา 2,000 บาท/ครั้ง • วางแผนว่า จะเปิดบริการ 6 วัน/สัปดาห์ และ ปีแรกมีผู้มารับบริการ 6 ราย/วัน • เมื่อสิ้นปีแรกพบว่ามีผู้มารับบริการ 4 ราย/วัน

46. ตัวอย่างคำนวณ Unit Cost (2) • Standard unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/365/8) + 3,000 = 5,466 • Plan unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/312/6) + 3,000 = 6,846 • Actual unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/312/4) + 3,000 = 8,769 • Variance (Plan costV.S.Actual cost) = [(actual/plan) – 1] X 100 = 28.1%

47. การคิดอัตราค่าบริการ การคิดค่าบริการ (แนวคิดของกรมบัญชีกลาง) Price = Total cost + Future dev. cost • Total cost = Direct cost + Indirect cost • Direct cost = (Capital cost + Overhead cost) + Material cost + Labour cost • Indirect cost = 20% ของ Direct cost • Future dev. cost = 20%-25% Total cost

48. ปัญหา/อุปสรรค/โอกาสพัฒนาปัญหา/อุปสรรค/โอกาสพัฒนา • การเรียกชื่อวัสดุการแพทย์ และ อุปกรณ์ที่ใช้ในห้องผ่าตัด • รายการอุปกรณ์ใน set • การพิจารณาข้อมูลที่มาจากแหล่งที่แตกต่างกัน  วิธีการทำงานร่วมกัน

49. ขอบคุณค่ะ ทางเลือกอื่น?