抗菌药物的合理应用

1. 抗菌药物的合理应用 台州医院院感科

2. 临床抗菌药物滥用 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%～60%，抗菌药占其中30%～40%。 中国是重灾区  浙江是中国的重灾区

3. 抗菌药物滥用的最主要领域 • 内科抗菌药物使用 • 无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防 • 超广谱抗菌药物及不合理联合用药 • 外科抗菌药物使用（未执行围术期用药） • 手术前常规预防用药 • 手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主 • 围术期使用广谱抗菌药物

4. 抗菌药物应用 住院病人抗生素使用情况国内调查 一级医院 90% 二级医院 80% 三级医院 70% 1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料

5. 不正确使用或滥用抗菌药物 与医生用药意识及业务水平相关 1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药； 2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药； 3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物； 4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当； 5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施； 6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。

6. 2004年3月 全国首家《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》（试 行） • 抗菌药物使用基本原则与要求 • 医院对临床抗菌药物使用的管理 • 抗菌药物的分级管理原则 • 抗菌药物预防性使用原则 • 细菌性感染经验治疗选药方案 • 抗菌药物的联合用药原则 • 特殊情况下抗菌药物使用注意事项

7. 2004年10月 全 国《抗菌药物临床应用指导原则》 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分　抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗

8. 《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》vs《抗菌药物临床应用指导原则》浙江省卫生厅文件 浙卫发[2004]362号 • 省《指导方案》低于国家要求的，按国家《指导原则》执行； 2、国家《指导原则》未明确规定的，按省《指导方案》规定执行； 3、省《指导方案》的第一、二、三线抗菌药物分别对应于国家《指导原则》“非限制使用、限制使用、特殊使用” ； 4、具体分线及管理办法按省《指导方案》规定执行，紧急情况下的越级使用按国家《指导原则》执行。

9. 临床抗菌药物使用的管控重点  降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平  推行外科围手术期抗菌药物预防使用  实施抗菌药物的分级使用管理

10. 贯彻落实的具体措施 1、教育、强制性培训2、行政措施 成立专家小组，制定《实施细则》落实抗菌药物分级管理健全微生物检测常规临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系加强督查：促落实、评估效果

11. 培训 • 培训对象：医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科 • 培训内容：《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》、、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》目前抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。 • 培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体

12. 《指导原则》特点强调抗菌药应用指征 治疗性应用 细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 ■ ■

13. 预防性应用指征 内、儿科１－２种特定菌感染 霍乱、鼠疫、脑流、结核、 风湿热 孕妇菌尿症 ■ ■ ■ 或特定人群高危状况下的病原体感染

14. 抗菌药物预防用药指征 以下不应常规预防性应用抗菌药物： 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染； 2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者

15. 内科抗菌药物预防用药指征

16. 临床抗菌药物使用的管控重点  降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平  推行外科围手术期抗菌药物预防使用  实施抗菌药物的分级使用管理

17. 外科围术期抗生素使用问题 • 围术期抗生素应用究竟有无作用? • 适应范围？ • 什么时候开始首剂用药? • 抗生素种类选择? • 术后使用时间? • 采用怎样的给药途径？

18. 预防性应用抗生素的适应证 Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 • Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术） • Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） • Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 • Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术 严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防

19. 抗生素给药时机与手术感染率的关系 2847例选择性清洁或清洁污染切口Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281~286 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用

20. 围术期选药的原则  临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择一线有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品.  头孢菌素类抗生素为首选  一般不用喹诺酮类药物.

21. 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌

22. 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉； (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

23. 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮 (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；＋甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；甲硝唑 注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起

24. 围术期抗生素应用方法 • 首剂用药时机极为关键 • 应在手术开始前20～30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90) • 在手术室给药而不是在病房给药 • 应静脉给药，20～30 min滴完 • 常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2 h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次

25. 围术期抗生素应用方法 • 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 • 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 • 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 • 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天

26. 临床抗菌药物使用的 管控重点  降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平  推行外科围手术期抗菌药物预防使用  实施抗菌药物的分级使用管理

27. 抗菌药物的分级管理原则 ◆第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 严格掌握抗菌药物使用指征

28. 抗菌药物的分级管理

29. 抗菌药物的分级管理 ◆第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。 管理措施：有药敏结果证实；若无， 应由高级职称医师查房签名， 无高级职称医师的科室须由科室主任查 房签名或有感染专科医生会诊记录

30. 抗菌药物的分级管理

31. 医院对临床抗菌药物使用的管 理 • 第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种：

32. 抗菌药物的分级管理

33. 医院对临床抗菌药物使用的管理 • 第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种： 管理措施：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专家会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“专家小组”批准。

34. ◆紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：◆紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续： 1、感染病情严重者:①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者发生感染:①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。 3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感

35. 门急诊抗菌药物处方管理 • 门诊处方管理规定： • 门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名； • 如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物； • 如确需门诊使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。

36. 门急诊抗菌药物处方管理 • 急诊处方管理规定： • 要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负责抽查； • 如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物； • 如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。

37. 病历分析记录要求 ★首次使用、更改、停用抗菌药物 ★有符合“指导方案”规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类选择依据及使用方法的具体记录），并有其亲笔签名 ★二、三线药物使用须有分级管理执行情况记载： 如有相应级别医生查房意见或有感染专家会诊意见，或有疑难病例讨论意见，或经“专家小组”批准的审批单，或病原菌仅对二、三线药敏感，等

38. 抗菌药物使用专项检查——检查方法 1、门诊处方抽样： （1）电脑处方医院（门诊药房子系统—处方查询）——显示8月1-17日全院门诊处方顺序号，抽取尾位数字为8的处方100张； （2）手工处方医院——送2/8，5/8，11/8，16-17/8全部门诊处方，每日处方随机抽查25张，共计100张。

39. 抗菌药物使用专项检查 ——检查方法 2、急诊处方抽样： （1）电脑处方医院——显示8月1-17日全院急诊处方顺序号，抽取尾位数字为8的30张； （2）手工处方医院——送5/8，8/8，14/8全部急诊处方，每日处方随机抽查10张，共30张。

40. 抗菌药物使用专项检查——检查方法 3、内科住院现病历抽样（药剂科电脑住院西成药房系统）： 查询系统→药品类别发放系统: 查13/8—18/8使用泰能、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素的内科住院现病历，随机抽查10份； 4、外科住院现病历抽样： 普外、胸外、脑外、骨科随机抽查手术后超过4天（14/8前手术）的住院病历10份。

41. 抗菌药物使用专项检查——医院准备资料 1、提供所有抗菌药物通用名及其商品名一览表； 2、提供医院第一线、第二线、第三线抗菌药物清单； 3、提供下列内科现住院病人名单（包括病人姓名、科室、床号、住院号），通过药剂科电脑住院西成药房系统查： 13/8和18/8均在使用泰能、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或万古霉素 4、设有下列专业科室的医院，请提供以下外科现住院病人名单（包括病人姓名、科室、床号、住院号）：普外科、胸外科、脑外科或骨科14/8前手术

43. 浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表 医院名称： 病人住院月份：年月 科室 病人姓名 病床号 住院号 疾病第一诊断 感染性疾病

45. 浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表