НМАПО кафедра лучевой диагностики Киевский областной онкологический диспансер

1. НМАПОкафедра лучевой диагностики Киевский областной онкологический диспансер Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении кист поджелудочной железы Гладка Л.Ю., Кречковский А.В., Гладкий А.В.Дружинина Н.А.

2. Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреатического пространства за последние годы увеличилось. (Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М., и др., 1997; Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000) Поскольку постнекротическая киста поджелудочной железы составляет 82,7 – 92,6% от общего числа всех ее кистозныхпоражений, задачей клиницистов является дифференцирование псевдокисты и опухолевых кист, разработка и применение щадящих методов лечения псевдокист,уменьшающих риск возникновения послеоперационных осложнений,летальность.

3. Кисты поджелудочной железы : - собирательное понятие  Киста — патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. - дисонтогенетическая киста - ретенционная киста истинные кисты, - опухолевая киста выстланы эпителием - паразитарная - псевдокиста На долю истинных кист приходится 10-15 % всех кистозных заболеваний поджелудочной железы.

4. Дизонтогенетические кисты: - чаще врожденные, представляют собой кистовидное превращение сохранившихся эмбриональных каналов и щелей или возникают в смещенных тканях при формировании эмбриона - дермоидные кисты - кистозный фиброз поджелудочной - приобретённые, возникают вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета из протока, • только в исключительных случаях достигают такой величины, чтооказывают давление на окружающие ткани и вызываютжалобы больного. Хирургическое лечение этих кист обосновано только тогда, когда жалобы больного объясняются именно этой патологией. Ретенционные кисты

5. Опухолевые кисты поджелудочной железы: Доброкачественные - серознуа цистаденома - муцинозная цистаденома Злокачественные - цистаденокарцинома - внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль Интервенционный ультразвук важен в процессе дифференцирования «сомнительных» КПЖ • чрезкожная тонкоигольная пункция цитологическое биохимическое - исследование выявление онкомаркеров аспирата

6. дифференциальная диагностика

7. Исследования аспирата

8. Наиболее частый вид кисты в поджелудочнойжелезе – это т.н. псевдокиста Псевдокиста - развивается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным ОП -более 20% ПСЖ инфицируется - у 10-12% развивается кровотечение Летальность у больных с ПСЖ составляет 11%, а при наличии инфицирования увеличивается до 31%. (Feig B.W. 1998, Malecka-Panas E. 2003 ) Панкреатическое скопление жидкости - одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите. (Атланта, США 1992)

9. Положение псевдокисты поджелудочной железы а)выпячивание желудочно-ободочной связки б) выпячивание печеночно-желудочной связки в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки.

10. Хирургическая тактика лечения псевдокист • до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении • хирургическое наружное дренирование • 2. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро - или • цистоэнтероанастомоз • 3. более года - возможно удаление кисты • (послеоперационные осложнения 20-32%, • повторные операции 17-26 %, • 7-10 % прооперированных больных – инвалиды 2-3 группы ) Миниинвазивные методы лечения псевдокист • - эндоскопическое дренирование • - лапараскопическое дренирование • наружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренирование • (пункция)

11. Для хирургического лечения псевдокист необходим выжидательный срок • от 3 до 6 мес. от начала заболевания, но именно в это время чаще всего отмечается развитие опасных для жизни больного осложнений • нагноение кист, в т.ч. с перфорацией кисты • нагноение с аррозивным кровотечением • нагноение с прорывом в плевральную полость • прорыв кисты в соседние органы брюшной полости • аррозивное кровотечение в полость кисты Что же делать ? Как же быть ?

12. Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое дренирование (пункция) • для наружного чрезкожного дренирования псевдокист • толщина стенки кисты не имеет большого значения • данная методика может применяться на любом этапе • формирования псевдокисты, независимо от тяжести • состояния больного

13. Материалы и методы С 2005 - 2009 гг. при помощи эхоконролируемого пункционно-дренирующего метода нами проведена диагностика и лечение 46 пациентов с кистами pancreas мужчин – 39 возраст пациентов 22 - 64 года объем кист – от 20 - 2400 мл женщин – 7 сроки формирования псевдокист - 2 - 12 недель Кист всего – 49 Псевдокист - 47 ( 44 пациента, у 3-х определялись двухкамерные кисты ) из них нагноившихся – 17, осложнившиеся аррозивным кровотечением в полость кисты – 1 Опухолевых кист – 2 ( серозная цистаденома – 1, аденокарцинома -1 (подтверждена послеоперационным ПГИ)

14. Методика • Процедура дренирования(пункции) состоит из следующих этапов: •     подготовка больного к манипуляции • выбор акустического окна • обработка операционного поля • местная анестезия Sol. Lidokaini 1 % • пункция или катетеризация • эвакуация содержимого ( исследование аспирата – • цитологическое, биохимическое, • бактериологическое, онкомаркеры ) • фиксация катетера лигатурами, обеспечение оттока • содержимого • а/с повязка

15. Для пункции и дренированя кист применялись : - пункционные иглы 16 - 22 G - стилет-катетеры 6 Fr ( одношаговое дренирование ) - наборы чрезтроакарного дренирования 12 - 16 Fr Длительность операции составляла 2 -15 мин Противопоказание – отсутствие безопасного маршрута Доступ: интраперитонеальный, ретроперитонеальный ( при отсутствии лучшего доступа – проводится пункция тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок )

16. Ведение больного : • санация полости кисты ( введение а/б, а/с препаратов ) • системная антибиотикотерапия, инфузионная терапия • энзимотерапия, диета • синтетический аналог соматостатина ( сандостатин, • октрестатин, укреотид) п/к в дозе 100 мкг 2 раза в сутки в • течение 5 - 10 дней начиная с 1- 5 дня • анализ динамики клинических симптомов, • лабораторных показателей, УЗ-контроля • удаление дренажа • УЗ-контроль

17. Критерии эффективности лечения псевдокист: • исчезновение синдрома сдавливания • нормализация лабораторных показателей • улучшение самочувствия пациента • исчезновение полости кисты при УЗ-контроле • количество отделяемого по дренажу – не более 5 - 7 мл / сутки

18. Результаты Опухолевая природа кист определена у 2-х пациентов: 1 серозная цистаденома - киста аспирирована, больной наблюдается 1 цистаденокарцинома - выполнена операция (резекция хвоста и тела pancreas) Эффективность лечения псевдокист составила - 97,7 % ( 1 пациент прооперирован после нормализации состояния ) длительность дренирования – 10-25 дней, а при применении синтетических аналогов соматостатина – 7 - 15 дней повторное дренирование - у 2 пациентов в течение 2-х недель после удаления дренажа

19. пункция и аспирация остаточной полости – у 3 пациентов в • течение 2-3 недель после удаления дренажа • субъективное улучшение самочувствия пациенты отмечали • уже через 20 минут ( исчезал симптом сдавления внутренних • органов) • дренирование не снижало активности пациентов, • пациенты проходили лечение большей частью в амбулаторном • режиме продолжительность пребывания в стационаре • 0 - 14 дней, в среднем – 4 дня Результаты Осложнения – кровотечение в полость кисты, вызванное повреждением сосуда по ходу дренажного канала – 1 случай ( санация полости кисты охлажденным физ. раствором + адреналин 0,1% 1 мл, коагулянты внешняя ,компрессия )

20. Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) • кист поджелудочной железы • - высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ • -эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной • железы • - не требует анестезиологического сопровождения • - обеспечивает высокое качество жизни пациентов • - снижает послеоперационные осложнения и летальность • - уменьшают длительность пребывания пациентов в • стационаре • - является альтернативой травматическому хирургическому • вмешательству либо этапом предоперационной подготовки • - применениесинтетических аналогов соматостатина • уменьшает время дренирования Выводы:

21. Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) • кист поджелудочной железы • - высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ • -эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной • железы • - не требует анестезиологического сопровождения • - обеспечивает высокое качество жизни пациентов • - снижает послеоперационные осложнения и летальность • - уменьшают длительность пребывания пациентов в • стационаре • - является альтернативой травматическому хирургическому • вмешательству либо этапом предоперационной подготовки • - применениесинтетических аналогов соматостатина • уменьшает время дренирования Выводы: