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依普比善在 ERCP 术后并发症 临床处理中的应用 赵 秋 华中科技大学附属同济医院消化内科

依普比善在 ERCP 术后并发症 临床处理中的应用 赵 秋 华中科技大学附属同济医院消化内科. 前 言. ERCP 是 20 世纪 60 年代后期发展起来的一项新技术，应用十二指肠镜可清晰显示十二指肠降段病变，并可经内镜逆行胆管造影（ ERC ）和胰管造影（ ERP ）。 目前已在世界范围内广泛应用于临床，且成为胰、胆疾病重要的诊断技术. 1 、诊断性 ERCP 的适应证 凡临床上属胰、胆管疾病及疑有胰、胆管疾病者 , 超声、实验室检查或 CT 检查未能明确诊断的皆为 ERCP 的适应证

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依普比善在 ERCP 术后并发症 临床处理中的应用 赵 秋 华中科技大学附属同济医院消化内科

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  1. 依普比善在ERCP术后并发症 临床处理中的应用 赵 秋 华中科技大学附属同济医院消化内科

  2. 前 言 ERCP是20世纪60年代后期发展起来的一项新技术，应用十二指肠镜可清晰显示十二指肠降段病变，并可经内镜逆行胆管造影（ERC）和胰管造影（ERP）。目前已在世界范围内广泛应用于临床，且成为胰、胆疾病重要的诊断技术

  3. 1、诊断性ERCP的适应证 凡临床上属胰、胆管疾病及疑有胰、胆管疾病者,超声、实验室检查或CT检查未能明确诊断的皆为ERCP的适应证 如：不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤者；病因不明的复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤；不明原因上腹痛须除外胆管、胰腺疾病及乳头括约肌功能障碍等

  4. 2、治疗性ERCP的适应证 随着内镜器械及技术的不断提高，胆、胰系统疾病内镜治疗以其微创、安全、有效的特点，已成为目前发展最快的内镜治疗技术之一 适应症包括： 胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎 、胆总管良恶性狭窄、壶腹部肿瘤致梗阻的姑息治疗 、乳头的炎性狭窄、Oddi括约肌功能障碍、急性胆源性胰腺炎 、慢性胰腺炎伴胰管狭窄或结石、胰腺假性囊肿、胰腺分裂症、外科手术后胆道损伤（狭窄及胆漏）等。

  5. 1、 括约肌切开术（EST） 1、清除肝外胆管内异物如结石、蛔虫、癌栓等 2、解除胆总管末端的梗阻如缩窄性乳头炎、SOD、 早期壶腹癌 3、胆源性胰腺炎 4、医源性或外伤性胆漏 5、其他诊疗前准备：支架、母子胆道镜

  6. 2、乳头括约肌气囊扩张术(EPBD ) 1、胆总管结石：结石直径小于10mm，伴或不伴 有胆囊结石者，有EST高危患者及禁忌症者 年龄较轻需保留括约肌功能者；毕尔罗特Ⅱ 式术后胆总管结石 2、非结石性病变：肝胰壶腹括约肌功能不良、 乳头及 胆管下端炎性及疤痕性狭窄

  7. 胆总管和肝内胆管中、小型结石均可，尤其 适用于小结石和结石碎块及胆泥样结石 主胰管内非嵌顿性结石，主胰管扩张远端不狭窄者 3、 球囊取石术

  8. 主要适用于胆管内大、中型结石 主胰管内非嵌顿性结石 4、网篮取石术

  9. 5、机械碎石术 主要用于结石过大（大于2cm），球囊和普通网篮 取石失败的情况；取石网篮取石过程中网篮与结石嵌 顿在胆总管下段或壶腹部

  10. ENBD 主要用于梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎的引流减压； 预防二次取石间期的结石嵌顿、ERCP术后胰腺炎的发生； 胆石的腔内溶石治疗 ENPD 配合胰管结石治疗； 收集胰液进行分子生物学及生化检查； 胰漏、胰管狭窄； 预防胰腺疾病内镜治疗后胰腺炎并发症； 与胰管相通的胰腺脓肿、囊肿的引流 6、鼻-胆、胰管引流术（ENBD ENPD）

  11. ERBD 恶性肿瘤所致的胆道梗阻的姑息性治疗； 良性胆管狭窄； 硬化性胆管炎； 胆瘘患者； 胆管结石有以下情况者：老年或其他手术风险大、不宜手术者；不宜行EST或内镜取石不成功者； 预防结石嵌顿或胆管炎发作，作为术前准备 ERPD 慢性胰腺炎并有胰管狭窄； 慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗； 壶腹部肿瘤、胰腺癌等引起的胰管狭窄的保守治疗； 慢性胰腺炎止痛治疗； EPS后胰液引流； 胰腺假性囊肿引流等 7、胆、胰管塑料支架内引流术（ERBD ERPD）

  12. 8、胆道自膨式金属支架内引流术（EMBE） 适用于诊断明确、无手术指征、引流胆系丰富及预期寿命超过3-6月的恶性肿瘤所致胆道梗阻

  13. 9、胆、胰管扩张术 各种胆管及乳头壶腹部良恶性狭窄；慢性胰腺炎、外伤、手术损伤及胰腺分裂症等致胰管狭窄；SOD；胆、胰管支架置入前准备。

  14. 二 ERCP诊治术后并发症 然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP，均属有创性技术，ERCP的术后并发症一直是人们非常关注的问题。随着ERCP逐渐转向以治疗为主，且操作变得更为复杂，并发症的发生更是几乎不可避免。如何减少并发症的发生并降低并发症的严重性一直是内镜专家致力的方向。

  15. ERCP的近期并发症 • ERCP术后胰腺炎 （Post-ERCP pancreatitis, PEP） • 出血 • 穿孔 • 胆道感染 • 心肺并发症 轻者导致住院时间延长,重则导致严重损害以致终身残疾甚至死亡 并发症总发生率：5％～10％ 死亡率：0.5%～1%

  16. 1、ERCP后胰腺炎（PEP） 指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状（如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗2天以上的并发症。 最常见、最受重视 ；发生率为2-9%，其中严重PEP0.3%-0.6%，死亡率0.01%-0.2% ERCP术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而无腹痛，则称为高淀粉酶血症 （Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991）

  17. PEP危险因素 • 与患者相关(patient-related)的危险因素 年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、oddi括约肌功能障碍 需胰管显影、已有的胰腺疾病、有PEP发生史等 • 与技术相关(technique-related)的危险因素 乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿 胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤 胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤 在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿 • 与内镜医师(operator-related)相关的危险因素 多次插管、多次胰管显影 胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张 造影管及配件消毒不当 EST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤 （ （Aronson N et al, Gastrointest Endosc,2002）

  18. PEP分级 • 轻型胰腺炎 临床胰腺炎, 术后24 小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍, 并且需入院治疗或延长原计划入院时间2～3 天 • 中度胰腺炎 临床胰腺炎, 住院天数比预期延长4～10 天 • 重症胰腺炎 住院天数比预期延长10 天以上, 出现局部或全身并发症, 需ICU治疗或侵入性治疗(如经皮引流或外科手术) （Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991）

  19. PEP预防 • 操作预防 术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止，一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤， 尽量避免胰管显影 严格掌握预切开指征 • 胰管支架 在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率如SOD患者、插管困难乳头气囊扩张术、乳头预切开、有危险因素的患者反复胰管造影

  20. 药物预防 • 依普比善 ：术前30分钟0.1mg 皮下注射，术后0.1mg 皮下注射 Q4h X 6h，术后3h、12h及12h监测血淀粉酶 （依普比善通用名：醋酸奥曲肽注射液，人工合成的八肽化合物，为十四肽人生长抑素类似物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久 ，半衰期较天然抑素长30倍，能抑制胃泌素、促胰液素及胰酶的释放） • 加贝酯 ：术前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加贝酯0.5g静滴，维持6h

  21. PEP治疗 • 禁食及胃肠减压及营养支持 轻型一般需禁食2－3天，后给予少量无脂饮食 重型至少7-10天，还须胃肠减压；采用阶段性营养治疗，即先肠外营养，以深静脉输入，后肠外与肠内营养并用；最后是全肠内营养的过程；腹痛和压痛消失﹑肠鸣音恢复﹑有饥饿感和热退﹑白细胞 和淀粉酶恢复正常后给予少量无脂饮食 • 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 随着对腹腔间隔室综合征ACS认识的深入,现在强调可控制性液体复苏, 动态监测 CVP或 PWCP及HCT作指导进行扩容，必要时输血浆﹑白蛋白﹑全血

  22. 减少胰腺分泌及抑制胰酶活性的药物 1、生长抑素类似物 依普比善 ：0.1mg 皮下注射 1次/4-6h；或 0.3mg+10%Glucose 500ml 静滴 2次/d 直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张首选症状控制后继续用药1-2d至停药 2、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI) 通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生 法莫替丁注射液 40mg 静滴或静注 奥美拉唑注射液 40mg 静滴或静注 3、抑酶制剂 加贝酯 ：50万单位+10%Glucose 500ml 静滴 2次/d

  23. 改善全身炎症状况及保护器官功能 防止全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合症发生；保护心、肝、肾功能 • 预防和治疗肠道衰竭 早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 • 预防和控制感染 一般选用对肠道菌有效、对胰腺组织中浓度较高的抗生素：喹诺酮或头孢素＋甲硝唑/替硝唑。

  24. 2、出血 定义：术后出现呕血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL,或需要内镜治疗或需要输血等二次干预治疗；约50%患者出血延迟1天或更长（甚至1-2周） （Freeman ML , GastrointestEndosc ,2002 ）

  25. 出血的主要类型 • 贲门撕裂 • EST后出血 • 10-30%的EST可有镜 • 下出血，但只有1-2% • 的出血者需要处理。

  26. 出血原因 • 解剖因素 胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉主干距乳头较近，行乳头切开有可能损伤血管主干，导致较大量的出血 • 疾病因素 黄疸深、凝血功能差、急性胆管炎、高血糖尿病、用抗凝和非甾体药物者 • 技术因素 操作粗暴、进贲门视野不清；电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等 • 机械因素 多次取石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落

  27. 出血的分级 • 轻度： 有临床表现、Hb下降﹤3g/dl、不需要输血 • 中度： 输血量﹤4单位，无须手术及介入 • 重度： 输血量﹥5单位，需介入止血或手术 （Cotton PB, Gastrointest Endosc, 1991）

  28. 预防出血的措施 1、正确选择适应症 2、尽可能纠正基础疾病（如凝血障碍等） 3、停用抗凝剂 4、诊断性ERCP，可优先行MRCP；即使行ERCP，也应 尽量避免EST

  29. 止血方法 • 静脉使用止血药 常规抗纤溶制剂如止血敏、止血芳酸、氨基已酸等 生长抑素类似物醋酸奥曲肽（依普比善能显著降低内脏血流量和门脉压力） 依普比善 ：0.1mg iv 后25-50μg/h持续静脉滴注。

  30. 内镜下止血 药物喷洒、冲洗： 冰盐水或1：10000肾上腺素溶液药物注射，在切缘左侧或右侧上缘注射1：10000肾上腺素溶液。 电凝止血 气囊压迫 金属夹止血 血管介入、栓塞 外科手术

  31. 3、穿孔 • ERCP术后穿孔的发生率约为0.5-1.8%，死亡率16% ～ 18% • 临床上二种类型 腹膜后穿孔：多发生于EST后，切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分；常与乳头狭窄、乳头旁憩室、 切开方向偏离、毕Ⅱ式胃切除术后等因素有关 腹腔内穿孔：发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔、胆道扩张和导丝插入损伤胆胰管而引起的胆漏和胰漏、取石导致的胆总管穿孔

  32. 术后穿孔的预防 1、动作轻柔、视野清晰 2、避免“拉链”式切开 3、慎用预切开 4、导丝辅助、固定

  33. 术后穿孔的诊断 1、术中异常发现 2、逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热 3、CT示后腹膜积气 4、腹平片隔下游离气体

  34. 术后穿孔的分级 轻度： 微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈 中度： 明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈 重度： 保守治疗10天以上痊愈,或需手术、介入治疗

  35. 术后穿孔治疗 • 立即停止操作、放置鼻胆管引流、立即放置胃管行胃肠减压 • 广谱抗生素预防感染 • 应用生长抑素类似物醋酸奥曲肽 • 依普比善能显著减少肠液、胆汁、胰液的分泌,能使胃肠液分泌量降低90%以上，从而减少漏出，促进漏口愈合 • 依普比善 ：0.1mg 皮下注射q4-6h或25-50μg/h持续静脉滴注 • 积极静脉营养及肠内营养 • 如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术

  36. 4、胆系感染 1、包括急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎，临床上有时两者难以区分 2、发生率：0.9%-1.7% 3、发生机制：造影导管等附件将肠道细菌带入胆管内；同时存在梗阻因素（EST切口水肿、胆管内结石、鼻胆管或支架引流不畅、胆囊内造影剂充盈过度）

  37. 感染程度 轻度： 发热>38℃，时间持续24-48h 中度： 因发热、化脓性感染需住院治疗> 3天，或需经 皮穿刺引流 重度： 感染性休克，或需要手术治疗

  38. 胆系感染临床表现 1、起病急骤，寒战、弛张热 2、剑突下、右上腹持续性胀痛 3、败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压 下降 4、查体：黄疸；剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛 5、辅检：WBC、血清胆红素和AKP升高；B超：总胆管扩 张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增 厚，胆囊积液；血培养常有细菌生长

  39. 预防和处理 1、早期识别非常重要 2、结石残留或取石失败：ENBD、或塑料支架 3、肝内胆管充满造影剂：ENBD；若无必要，避免肝 内胆管显影；内镜下引流失败者，可选择PTBD 4、积极应用有效抗生素 4、少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术 总之：早发现、充分引流+有效的抗菌素 （Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003）

  40. 5、心、肺并发症 • 如房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变 ，脑出血气胸、呼吸衰竭，多伴发低氧血症 • 其发生除了与操作者的经验、检查时间有关外， 还与患者的基础疾病有关，高龄、肥胖、贫血、 心血管及呼吸系统基础疾患有关 • 非急诊手术应完善术前检查，常规行血常规、心 电图、心脏超声及胸片检查，评估患者一般情况

  41. 谢 谢！

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