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中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸

中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸. 慢性支气管炎的诊治. 概念. 慢性支气管炎 ： 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。. 患病率: 人群患病率 3.2% ，> 50 岁者高达 15% 危害: 可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等. 病因和发病机制. 尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等. 病因和发病机制.

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中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸

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  1. 中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸 慢性支气管炎的诊治

  2. 概念 慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。

  3. 患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15% 危害:可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等

  4. 病因和发病机制 尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等

  5. 病因和发病机制 其中，吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。

  6. 吸烟者肺正常人肺

  7. 表现之一：咳嗽 病情特点：多缓慢起病, 开始时咳嗽症状轻微,清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。 后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。 临床表现：咳、痰、喘

  8. 表现之二：咳痰 病情特点：以白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。 临床表现：咳、痰、喘

  9. 表现之三：喘息 病情特点：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。 临床表现：咳、痰、喘

  10. 体格检查 早期可无特异性体征。 急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。 长期反复发作，可出现肺气肿体征。

  11. 概念 阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏 。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。

  12. 肺气肿体征 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱或消失 叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长

  13. 实验室检查 血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。 痰检查：急性感染期可行痰培养+药敏，有助于指导治疗

  14. 肺功能检查 早期可无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍（见慢阻肺章节）。

  15. 胸部影像学X线检查 早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。

  16. 慢性支气管炎诊断标准 典型症状加上一定时间（≥3月/年* 2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断

  17. 慢性支气管炎临床分期 急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。 慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。 临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。

  18. 鉴别诊断 主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别 支气管哮喘 肺结核 支气管肺癌 矽肺及其他尘肺

  19. 鉴别诊断 支气管哮喘 发病年龄 个人或家族过敏史 主要临床特征 慢支 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。 支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。

  20. 鉴别诊断 肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（silicosis)及其他尘肺 有粉尘和职业接触史 胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多

  21. 并发症 慢性支气管炎常见并发症 (1)阻塞性肺气肿 (2)支气管肺炎 (3)支气管扩张 (4)肺心病

  22. 治疗 急性发作期治疗 慢性迁延期治疗 临床缓解期的治疗

  23. 治疗—急性发作期的治疗原则 控制感染 祛痰、镇咳 解痉平喘 气雾疗法

  24. 治疗—急性发作期的治疗 控制感染，选用抗生素原则： 视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药敏结果）和病情严重程度选择抗生素。 轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。 能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。 选用疗效佳而毒副作用小的抗生素

  25. 治疗—急性发作期的治疗 常用抗生素 口服制剂（基层国药目录）： 青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸； 头孢类：头孢氨苄，头孢曲松； 喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 其他类

  26. 治疗—急性发作期的治疗 常用抗生素 常用的静脉滴注药物（基层国药目录）： 青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林； 头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松 喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星 大环内酯类：红霉素 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 其他类：克林霉素、磷霉素

  27. 治疗—急性发作期的治疗 祛痰：老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。 镇咳：可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可加用中枢性止咳药。

  28. 治疗—急性发作期的治疗 解痉平喘常选用的有：茶碱类（基层国药）有氨茶碱、茶碱；β2-受体激动剂类有（基层国药） 沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。 气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰

  29. 治疗—急性发作期的治疗 急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊： 持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转； 患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解； 呼吸困难加重需要机械通气者； 出现严重并发症时。

  30. 治疗—慢性迁延期的治疗 以对症治疗、改善症状为主

  31. 治疗—缓解期的治疗 以戒烟、提高机体抵抗能力为主 戒烟 加强呼吸肌功能： 吹口哨、腹式呼吸 注意居住场所的通风和卫生 注意保暖，避免感冒受凉 体育锻炼： 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等

  32. 预防 戒烟：是最重要的预防方法

  33. 预防 避免暴露于危险因素 改善家庭通风，注意环境卫生 加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵抗力 注意保暖，防治呼吸道感染

  34. 第一讲慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、发病机制和诊断第一讲慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、发病机制和诊断 COPD的规范化诊断和治疗

  35. 1. 定义、流行病学和危险因素 2. 临床表现 3. 实验室检查 4. 诊断、鉴别诊断和病情分级 主要内容 COPD规范化诊断和治疗

  36. 一、定义、流行病学和危险因素

  37. COPD的定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 COPD规范化诊断和治疗 正常 COPD GOLD 2006

  38. COPD与慢支、肺气肿 慢性支气管炎和肺气肿的定义： (1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。 (2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。 COPD规范化诊断和治疗 中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17

  39. COPD的患病率－中国COPD流行病学研究 Urban Rural Total 14 12.7 12.4 12.1 12 10 8.8 8.2 7.8 8 prevalence of COPD(%) 5.4 5.1 # 6 4.9 4 2 0 * Total Male Female *Male VS Female: P<0.01; # Urban VS Rural: P<0.01 Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760

  40. COPD的死亡率－COPD是中国主要致死性疾病 (2000年） 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% 糖尿病 1.2% (90,000) 心血管疾病 15.0% (1.0M) COPD 17.60% (1.28M) 脑血管疾病 19.10% (1.4M) 肿瘤 19.30% (1.4M) 死因% （2000年） MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.

  41. COPD的危险因素 营养 感染 社会经济状态 肺脏生长与发育 基 因 （抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关） GOLD 2006

  42. 二、临床表现

  43. 1．症状： (1)慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难： 标志性症状，进行性加重。 (4)喘息和胸闷： 不是特异性症状。 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8

  44. (5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状， 体重下降、 食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障碍、 精神抑郁和(或)焦虑等。 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8

  45. 2．病史特征： (1)吸烟史：长期大量吸烟史。 (2)职业性、环境有害物质接触史。 (3)家族史：COPD 家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 (5)晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8

  46. 3．体征： 早期体征不明显。 疾病进展后可出现肺气肿体征。 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8

  47. 四、实验室检查

  48. 1．肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。1．肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断： （1）FEVl占预计值的百分比 （2）FEVl/FVC 之比 GOLD 2006

  49. FEVl／FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl／FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。 FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。 吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限。 GOLD 2006

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