BEE STING & ANAPHYLAXIS

1. BEE STING & ANAPHYLAXIS

2. Introduction วันที่ 27 พ.ค. 2553 เวลาประมาณ 15.00 น. รพ.ปทุมธานีได้รับแจ้งเหตุ นักเรียน ประมาณ 70 คน ถูกผึ้งต่อยที่วัดสุวรรณจินดาราม ขณะไปเวียนเทียนที่วัด

3. Hymenoptera sting • Local reactions: pain ,edema ,bleeding ,pruritus ,warmth ,N/V , peripheral nerve block • Urticaria without systemic symptoms • Generalized reactions : Anaphylaxis

4. Anaphylaxis Sign & Symptom • Cutaneous : urticaria , angioedema , flushing , pruritus without rash • Respiratory : dyspnea ,wheezing ,bronchospasm ,upper airway angioedema ,rhinitis • Abdominal : N/V , diarrhea , cramping pain • CVS : hypotension , syncope

5. Anaphylaxis • Diagnosis :any one of the following 3 criteria is fulfilled • Criteria 1The acute onset of illness (minutes to several hours), with involvement of the skin, mucosal tissue, or both and at least one of the following: • Respiratory symptoms • Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (eg, hypotonia , syncope, oliguria)

6. Anaphylaxis • Criteria 2Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a common allergen(minutes to several hours): • Involvement of the skin or mucosal tissue • Respiratory symptom • Reduced BP or associated symptoms • Persistent GI symptom • Criteria 3 Reduced BP after exposure to a known allergen for that patient (minutes to several hours)

7. Triage • V/S • Conscious • หน้า,ปาก,ตา บวมมาก ผื่นขึ้นทั่วตัว • โดนต่อยหลายจุด • อาเจียนมาก

8. หลักในการ management • Identify Anaphylaxis , Anaphylactic shock • Pain control • Supportive & symptomatic Rx • Prevent late complication eg. Renal failure , secondary bacterial infection

9. Admission Criteria • Anaphylaxis • Angioedema/Urticaria • > 5 sting site • Critical area • Other : fever , N/V

10. Case ตัวอย่าง-1 • เด็กผู้ชาย อายุ 11 ปี นน. 23 kg ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติภูมิแพ้ โดนผึ้งต่อยบริเวณกกหู แก้มด้านขวา คาง คอ รวม 7 จุด ปวดบวมแดงบริเวณที่โดนต่อยมีอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม ปวดท้องเล็กน้อย ไม่เห็นผื่นชัดเจน • V/S T 38.2 BP 100/60 pulse 136 RR 26 • GA : alert ,mild dyspnea ,no angioedema & urticaria ,mild swelling at face • Heart : normal S1S2 • RS : no stridor , wheezing both lower lung • Abd : soft ,not tender

11. Case ตัวอย่าง-1 • Dx R/O anaphylaxis • Management • Supine position • On O2 cannula • Adrenaline (1:1000) 0.23 mg(0.01 mg/kg) IM stat • Salbutamol 0.4 ml + NSS 3 ml NB stat then q 3-4 hr • NSS 1000 ml IV drip 60 ml/hr

12. Case ตัวอย่าง-1 • Management(ต่อ) • Hydrocortisone 120 mg IV drip in 30 min q 6 hr • CPM 5 mg IV q 6 hr • Paracetamol (500) ½ tab prn q 4-6 hr • Record v/s q 15 min • Observe clinical • Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC • Admit

13. Case ตัวอย่าง-1 • Progression • (28/5/53) ไม่มีอาการเหนื่อยแน่นหน้าอกแล้ว ไข้ลง ไม่มีอาเจียนผื่นยุบลงเจ็บบริเวณที่โดนต่อยน้อยลง V/S stable lung :clear ผลlab BUN,Cr,Electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ CBC มีWBC สูงขึ้นเล็กน้อย • (29/5/53)ไม่มีไข้ บวมลดลง หายใจปกติ D/C นัด 2/6/53 ตรวจ UA HM: Prednisolone(5) 1x3 5วัน Atarax(10) ½x4 Paracetamol(500) ½ tab prn

14. Case ตัวอย่าง-2 • เด็กหญิง อายุ 12 ปี นน. 49 kg ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติภูมิแพ้มาก่อน โดนผึ้งต่อยที่หน้าด้านซ้าย 2 จุด มีอาการตาบวม 2 ข้าง และปากบวม ไม่หอบเหนื่อย มีคลื่นไส้อาเจียน 1 ครั้ง ไม่ปวดท้อง ปวดบริเวณที่โดนต่อยมาก • V/S T 37.4 BP 113/67 pulse 110 RR 24 • GA : alert ,no dyspnea ,swelling at both lips ,eye lids ,no tongue&uvula edema ,no urticaria • Heart : normal S1S2 • RS : no stridor ,no wheezing • Abd : soft ,not tender

15. Case ตัวอย่าง-2 • Dx angioedema c R/O anaphylaxis • Management • Adrenaline(1:1000) 0.5 ml IM stat • Hydrocortisone 250 mg IV drip in 30 min q 6 hr • CPM 10 mg IV q 6 hr • Dimenhydrinate 50 mg IV prn for N/V q 6 hr • Paracetamol(500) 1 tab prn q 4-6 hr • Record v/s q 1 hr • Observe clinical • Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC • Admit

16. Case ตัวอย่าง-2 • วันรุ่งขึ้นผู้ป่วยอาการดีขึ้น ตายุบบวมลง ไม่คลื่นไส้อาเจียน ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ • D/C นัด 2 วัน UA • Home med : Prednisolone 2x3 Atarax 1x4 Paracetamol

17. Case ตัวอย่าง-3 • เด็กหญิง อายุ 6 ปี นน. 15 kg ไม่มีโรคประจำตัว โดนผึ้งต่อยที่หน้าผากและคอจำนวน 2 จุด มีอาการปวดบวมไม่มาก ไม่มีผื่นขึ้น ไม่หอบเหนื่อย มารพ.ได้ Prednisolone 1x3 และ Paracetamol กลับไปกิน • หลังกลับบ้านไปช่วงเช้ามืดวันรุ่งขึ้นมีอาการบวมที่ตาทั้งสองข้าง มีไข้ ไม่หอบเหนื่อย ไม่มีปวดท้องหรืออาเจียน กลับมารพ.

18. Case ตัวอย่าง-3 • V/S T 38.0 BP 90/67 pulse 97 RR 20 • GA : alert ,no dyspnea ,swelling & redness at both eye lids ,no tongue&uvula edema ,no urticaria , mild swelling at sting site • Heart : normal S1S2 • RS : no stridor ,no wheezing • Abd : soft ,not tender

19. Case ตัวอย่าง-3 • Management • Hydrocortisone 80 mg IV drip in 30 min q 6 hr • CPM 1.5 mg IV q 6 hr • Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr • Paracetamol 1½ tsp prn q 4-6 hr • Record v/s q 1 hr • Observe clinical • Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC • Admit

20. Case ตัวอย่าง-3 • วันรุ่งขึ้นผู้ป่วยไม่มีไข้ ตายุบบวมลง ไม่เหนื่อย ไม่มีผื่น ผลCBC มีPMN สูงเล็กน้อย ,BUN , Cr ,Electrolytes อยู่ในเกณฑ์ปกติ • D/C นัด 2 วัน UA • Home med : Prednisolone 1x3 Atarax ¾ tsp oral tid Paracetamol Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr

21. Anaphylaxis • Anaphylaxis is a severe allergic reaction that is rapid in onset and may cause death • 500-1000 fatal cases of anaphylaxis per year in the United States. • A recent review concluded that the lifetime prevalence of anaphylaxis is 1-2% of the population • The incidence of anaphylaxis appears to be increasing, especially cases in children attributed to food allergy.

22. Pathophysiology • IgE mediated-hypersensitivity • Allergen exposure • antigen (allergen) binds to antigen-specific immunoglobulin E (IgE) attached basophils and mast cells • release of mediators : histamine, leukotriene C4, prostaglandin D2, and tryptase

23. Pathophysiology • increased secretion from mucous membranes, increased bronchial smooth muscle tone, decreased vascular smooth muscle tone, and increased capillary permeability • Airway edema , Bronchospasm , Rhinitis , Hypotension , GI symptom ,Urticaria , Angioedema

24. Anaphylactoid reaction • produces a very similar clinical syndrome but is not immune-mediated • exposure to an inciting substance causes direct release of mediators, a process that is not mediated by IgE • Common cause: NSAIDs ,Radiocontrast media ,opiates ,muscle relaxant • Treatment for both conditions is similar

25. Cause • Food (peanut ,egg ,seafood ,cow’s milk ,soy ,fruit) • Bites & stings • Drugs (NSAIDs ,Antibiotics ,paracetamol ,anesthetic agent) • Latex • Vaccine • Radiocontrast media

26. Hymenoptera sting • Wasps and bees cause 30-120 deaths yearly in the United States • 50% of deaths occur within 30 minutes of the sting, and 75% occur within 4 hours • Large local reactions occur in 17-56% of stung. In one study, 1-2% experienced a generalized reaction • Individuals with large local reactions have a 5-10% risk of development of a severe systemic reaction if re-stung.

27. Risk factor • Underlying allergic disease • Previous history of anaphylaxis • Age • Women • Parenteral medication • Systemic mastocytosis

28. Complications Complications from anaphylaxis are rare ,and most patients completely recover. • Myocardial ischemia result from hypotension and hypoxia • Ischemia or arrhythmias may result from treatment with pressors • fall or other injury from syncope • Brain injury due to prolonged hypoxia

29. Differential diagnosis • Angioedema • Urticaria • Asthma • Vasovagal reflex • Myocardial Infarction • Anxiety • Pulmonary Embolism • Serum sickness • Mastocytosis

30. Investigation • Serum mast cell tryptase : released from mast cells in both anaphylactic and anaphylactoid reactions • Tryptase levels may aid in later diagnosis and treatment. • Consider the test in cases for which diagnosis of anaphylaxis is uncertain. • Cardiac monitoring : patients with severe reactions ,underlying cardiovascular disease • Pulse oximetry

31. Management • Initial assessment : ABC • Early diagnosis of Anaphylaxis is important!!! • Epinephrine administration • high-flow oxygen • Airway management • IV access & Isotonic crystalloid resuscitation • cardiac monitoring • Tourniquet proximal to injection site

32. Epinephrine • Drug of choice for patients with systemic manifestations of anaphylaxis • When the intravenous route is not indicated, the intramuscular route is preferred • The anterolateral thigh is the preferred site • Patients taking beta-blockers : • administered larger than usual doses • addition of Glucagon 0.02 mg/kg IV/IM may be effective but not as a subtitute

33. Epinephrine • Epinephrine(1:1000) • Adult • 0.3-0.5 ml IM(preferred) or SC q15min • 1 ml in 10 ml NSS via ETT • IV infusion: 0.1-1 mcg/kg/min • Pediatric • 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) IM(preferred) q15min • 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) in 1-3 ml NSS via ETT • IV infusion: 0.1-1 mcg/kg/min • Continuous infusion may be administered in cases of refractory shock

34. Antihistamines • H1-blocker should be administered for all patients with anaphylaxis or generalized urticaria • Diphenhydramine(Benadryl):1-2 mg/kg IV q4-6h 2 mg/kg PO q4-6h • Chlorpheniramine: 0.35 mg/kg/day IV • continue for 2-3 days after treatment of the acute anaphylactic event

35. Antihistamines • H2-blocker should not be first-line therapy but some evidence suggests that combining H1 and H2 blockers may be more effective than H1-blockers alone • Ranitidine 1-3 mg/kg/dose IM/IV q 6 hr • Cimetidine 5-10 mg/kg PO/IV/IM q6h

36. Inhaled beta-agonists used to counteract bronchospasm and should be administered to patients who are wheezing Salbutamol • Adult • 0.5 mL 0.5% soln in 2.5 cc NS nebulized q15min • Pediatric • 0.03-0.05 mL/kg 0.5% soln in 2.5 cc of NS via nebulizer q15min • Refractory bronchospasm : corticosteroids Aminophylline

37. Corticosteroids • Used primarily to decrease the incidence and severity of delayed or biphasic reactions • have a delayed onset of action and do not reverse the cardiovascular effects of anaphylaxis • usually are administered IV in patients with anaphylaxis for presumed rapidity of effect

38. Corticosteroids • Hydrocortisone 5-10 mg/kg/day IV,IM q 6 hr • Methylprednisolone 1-2 mg/kg/dose IV,IM q 6 hr • Prednisolone 1 mg/kg/day PO • continue for 2-3 days after treatment of the acute anaphylactic event

39. Vasopressors • In case of refractory hypotension that treatment with epinephrine & IVF is not effective Dopamine : 400mg in 5%D/W IV 2-20 mcg/kg/min

40. Further inpatient care • Most patients with anaphylaxis may be treated successfully in the ED and followed by a short period of observation • The purpose of observation is to monitor for recurrence of symptoms (ie, biphasic anaphylaxis)

41. Further inpatient care Hospital admission is required for patients who: • fail to respond fully / persistent hypotension • have severe respiratory symptoms/ need intubation • experience a significant injury from syncope • have a recurrent reaction or a secondary complication (eg, myocardial ischemia)

42. Further Outpatient Care • Continue antihistamines & corticosteroids for 2-5 days to prevent recurrence • H1-Blockers • Diphenhydramine (Benadryl) - Adults: 25 mg PO q6h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q6h for 2-5 d • Hydroxyzine (Atarax) - Adults: 25 mg PO q8h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q8h for 2-5 d • Corticosteroids • Prednisone - Adults: 20-80 mg PO qd for 2-5 d; Children: 1-2 mg/kg PO qd for 2-5 d

43. Further Outpatient Care • Patients who experience severe reactions to bites, stings, food, or other possibly unavoidable causes and likely to be encountered after discharge should carry self-injectable epinephrine. These injectors may be packaged as kits that also contain an oral antihistamine

44. Further outpatient care • The key to prevention is identification & avoidance of the inciting agent • Prophylactic or preventative therapies (i.e Desensitization) may be employed when re-exposure cannot be avoided

45. Patient education • warn patients of the possibility of recurrent symptoms, and instruct them to seek further care if this occurs • Sting avoidance • avoid use of perfumes or hygiene products that include perfumes • Brightly colored clothing attracts bees and other pollinating insects • Avoid locations of known hives or nests, and avoid using equipment that disturbs the hive

47. Medicolegal Pitfalls • Claims of medical negligence related to the emergency treatment of anaphylaxis are not common. Potential pitfalls are as follows: • Failure to consider the diagnosis in patients with unexplained syncope or shock • Failure to warn the patient of avoidance or preventive measures • Prescription or administration of a drug to which the patient is known allergic • Failure to appreciate the potentially serious nature of symptoms, such as syncope or throat tightness, in a patient with an allergic reaction • Complications of epinephrine administration in patients without clear indication