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Psychopathologie périnatale

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Lyon Est - DCEM 3. Psychopathologie périnatale. Pierre Fourneret, pédopsychiatre UCB Lyon I & HCL. COMMENTAIRE.

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Psychopathologie périnatale


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Presentation Transcript
psychopathologie p rinatale

Lyon Est - DCEM 3

Psychopathologie périnatale

Pierre Fourneret, pédopsychiatre

UCB Lyon I & HCL

commentaire
COMMENTAIRE
  • Le prof a voulu nous remettre le power point de psy sur les troubles de l’apprentissage. Pour cet item il a essentiellement parlé des troubles psychiques du post partum. Il n’a pas du tout parlé des troubles du développement psychomoteur. Enjoy!
objectifs
Objectifs
  • Connaître les premières modalités d’échange liant le fœtus puis le nouveau né à sa mère
  • DEnjoy les troubles psychiques associés à la grossesse et au post-partum
  • Savoir repérer les premiers signes témoins d’un trouble des interactions précoces mère enfant
pr ambule
Préambule
  • L’interaction mère bébé est le processus par lequel la mère entre en communication avec son enfant…et réciproquement.
  • Sa bonne mise en œuvre conditionne la qualité des échanges ultérieurs.
  • Les outils de cette communication primordiale sont verbaux et non verbaux (sourires, gestes, vocalisations…)
pr ambule5
Préambule
  • L’étude des interactions mère-enfant est une science récente (1970)
    • T.B Brazelton aux USA
    • M.Soulé en France
    • S.Lebovici & B. Cramer en Suisse
  • Nouvelle perspective
    • Le nourrisson n’est pas un objet passif, façonnable à volonté par son environnement
    • Il est un acteur direct de son échange avec le monde, capable de moduler & d’influencer son entourage (notion de réciprocité)
    • Champ fécond de recherche (P.Rochat)
interactions avant la naissance
Interactions avant la naissance
  • L’existence d’interactions mère fœtus a longtemps fait débats
  • La connaissance intuitive que toute mère a de ses échanges avec son fœtus et de l’influence de son état mental sur la sensibilité de celui-ci est aujourd’hui attesté par toute une série d’études scientifiques
  • Mise en évidence de la sensorialité fœtale
    • Audition fonctionnel dès la 20° semaines de grossesse
    • 8° mois IU :
      • Discrimination des changements de locuteur dans la parole humaine
      • Mémorisation de la mélodie de la langue
      • Distinction de la voix de sa mère
interactions avant la naissance7
Interactions avant la naissance
  • Mise en évidence de la sensorialité fœtale
    • Système olfactif & gustatif
      • Fonctionnels des le 3° mois
      • Discrimination salé/sucré
      • Première expérience de « plaisir »
    • Tact
      • Sensibilité au toucher & recherche active de contact
      • Haptonomie
interactions avant la naissance8
Interactions avant la naissance
  • Interactions mère fœtus
    • Sensibilité & réactivité aux états affectifs de la mère
      • Modifications motrices & cardiovasculaires aux émotions intenses ou traumatisme psychologique de la mère
    • Premières traces mnésiques de la vie intra utérine
  • L’enfant in utéro est déjà investit d’une proto histoire
    • « l’enfant imaginaire » tel que fantasmé et projeté et par la mère (histoire personnelle, nature des relations amoureuses avec le père)
  • Intrusion de la technique
    • Amniocentèse
    • Echographie
au moment de l accouchement
Au moment de l’accouchement
  • Vécu de l’accouchement
    • Relativement traumatique pour la mère & le bébé
    • O.Rank
      • Angoissé liée au traumatisme de la naissance est le prototype de toutes les angoisses à venir
  • Bouleverse les interactions mère enfant
    • Modification de l’image du corps chez la mère
      • Du vécu de plaisir orgastique à celui de morcellement
    • Travail de deuil et de séparation
      • Deuil de l’état de grossesse et de plénitude

 Baby Blues du post partum

au moment de l accouchement11
Au moment de l’accouchement
  • Passage de l’enfant imaginaire à… l’enfant réel
    • Travail de restructuration du monde mentale de la mère
      • Phase passagère de déception & désinvestissement
    • Travail de réinvestissement du nouveau né (+++)
      • Phase d’attachement réciproque (J.Bowlby)
  • Besoin d’attachement, d’agrippement…(Pulsion primaire & non libidinal)
    • Essentiel pour le devenir et la qualité de la construction psychique du nouveau né
    • Le bonding réciproque de la mère : relation d’attachement spécifique & privilégiée impliquant la tendance à toucher, à caresser, à tenir, à entrer en contact
      • Période sensible sur les quelques jours suivant la naissance (contact peau à peau)
  • D.Winnicott (1896-1971)
    • Préoccupation maternelle primaire : investissement empathique de la mère pour son enfant lui permettant de prendre possession de lui-même et du monde sans angoisse
troubles psychiques de la grossesse
Troubles psychiques de la grossesse
  • Modifications caractérielles à minima
    • Irritabilité, dysphorie, somnolence, besoin d’attention
    • Anxiété du premier trimestre & du 3° TM
    • Revendications excessives
    • Troubles anxieux de type TOC ou phobique
  • Une situation à part : le déni de grossesse (3/1000)
troubles psychiques de la grossesse13
Troubles psychiques de la grossesse
  • Troubles de l’humeur
    • 15% des grossesses présente une réaction dépressive transitoire
      • hypersensibilité émotionnelle (pleurs intempestifs)
      • Asthénie, somatisation & tr du sommeil
      • Quête affective & besoin de réassurance
    • Facteurs de risques :
      • Atcd personnel de troubles psychiques
      • Atcd personnel de tr obstétricaux
      • Précarité, jeune femme isolée, conjugopathie
troubles psychiques de la grossesse14
Troubles psychiques de la grossesse
  • Troubles de l’humeur
    • Accompagnement au domicile (PMI)
    • Soutien psychologique individuel ou conjugal
    • Hospitalisation pour avis et pec adaptée si :
      • Etat dépressif caractérisé
      • Préoccupations morbides (risque suicidaire)
      • Troubles du contact (risque de décompensation psychique)
      • Grossesse pathologique
troubles psychiques de la grossesse15
Troubles psychiques de la grossesse
  • Troubles psychotiques
    • Rare durant la grossesse (effet « protecteur » de la grossesse sauf pour les tr mélancolique)
      • Trouble du contact & du cours de la pensée
      • Propos interprétatifs ou franchement délirants, hallucinations, exaltation de l’humeur, angoisse
    • Risque majeur de passage à l’acte auto ou hétéroagressif
      • Hospitalisation en milieu spécialisé (Unité Psychiatrique « Mère bébé ») après bilan somatique (bilan bio & IRM cérébrale)
prescription de psychotrope durant la grossesse recommandations afssaps 2007
Prescription de psychotrope durant la grossesseRecommandations AFSSAPS - 2007
  • Benzodiazépines
    • Risque tératogène faible
    • A éviter en début ou fin de grossesse
      • Signes d’imprégnation aigue du NN (apnée & hypothermie)
      • Signes de sevrage (hyperexcitabilité)
  • Neuroleptiques
    • Risque tératogène faible
    • Préférer les neuroleptiques de 1° génération
      • Risque de signes atropiniques chez le NN (majoré par les correcteurs antiparkinsonien)
prescription de psychotrope durant la grossesse recommandations afssaps 200717
Prescription de psychotrope durant la grossesseRecommandations AFSSAPS - 2007
  • Antidépresseurs
    • Risque tératogène faible
    • Préférer les Tricycliques aux IRS (en cours d’évaluation)
    • Risque de sevrage néonatal (signes neurologiques, digestifs & respiratoires brefs et peu sévères  séjour en pédiatrie)
  • Thymorégulateurs
    • Risque tératogène avec le lithium (5 à 10% : cardiopathies, fentes labiales, hypo)
    • Risque d’anomalie de fermeture du tube neural avec la carbamazépine (surveillance échographique & supplémentassion en vit K en fin de grossesse du fait du risque hémorragique)
troubles du post partum
Troubles du post partum
  • Syndrome du 3° jour

le« baby blues »

    • 50% des cas
    • Entre le 3 & le 6°j, épisode transitoire (hormo-dépendant) et d’évolution bénigne
    • Accéléré par le soutien psychologique & éducatif (PMI)
    • Importance de la surveillance sur les 3 premiers mois
troubles du post partum19
Troubles du post partum
  • Dépression caractérisée du PP
    • 15% des grossesses, entre J15 & le 3° mois (12 mois) mais elle reste très svt mal reconnue
    • Humeur labile, anhédonie, aboulie
    • Autodépréciation & sentiment d’incapacité sans signes psychotiques
    • Phobie d’impulsion & évitement du contact
    • Somatisation & plaintes fonctionnelles
    • Pec : ambulatoire, soutien psychothérapeutique, accompagnement PMI (arrêt de l’allaitement), psychotrope
    • Hypothèse hormonale : corrélation entre le taux de corticotropine placentaire & la DPP (JAMA, 2009)
troubles du post partum20
Troubles du post partum
  • Psychose puerpérale
    • 1.5 / 1000 naissance
    • Entre J5 & J15
    • Bouffée délirante aigue ou sub aigue
    • Hallucinations
    • Délire flou organisé autour du nouveau né avec négation de maternité ou de filiation, conviction délirante d’une anomalie, d’une malformation ou d’une substitution
    • Dysphorie & tr du sommeil
    • Angoisse avec sentiment de dépersonnalisation voire confusion (onirisme, perplexité & DTS)
    • Risque de passage à l’acte majeur
      • Infanticide & suicide
troubles du post partum21
Troubles du post partum
  • Diagnostics différentiels
    • Pathologie organique (encéphalite, thrombophlébite cérébrale, crise comitiale)
      • IRM cérébrale ou EEG
  • Evolution & pronostic
    • Guérison 50%
    • Tr bipolaire 20%
    • Tr schizophrénique 10%
troubles du post partum22
Troubles du post partum
  • PEC :
    • Hospitalisation sous contrainte (HDT ou HO), en unité spécialisée (mère enfant)
    • Séparation initiale d’avec l’enfant (suppression de l’alaitement)
    • Neuroleptique sédatif & incisif
    • Sismothérapie en cas d’échec ou de CI
    • Puis lorsque l’état le permet : réintroduction progressive de l’enfant en présence d’un tiers & soutien des interactions mère nouveau né
    • Psychothérapie individuelle & aide à la parentalité
    • Suivi évolutif sur les trois premières années en PMI (prévention des tr psychologiques du jeune enfant )
troubles des interactions
Troubles des interactions
  • Aspects quantitatifs
    • Excès de stimulation
      • excitabilité, réactions hypertoniques  tr du sommeil
    • Manque de stimulation
      • Réaction de repli et d’échappement de la relation (2° mois)
      • Perte des initiatives motrices tr psychosomatique, dépression du nourrison
  • Aspects qualitatifs
    • Évitement du regard & absence de lallations (TED)
    • Hypotonie & sommeil « yeux ouverts » (TED)
examen clinique
Examen clinique
  • Qualité de l’écoute & de l’observation
    • Place de l’enfant dans le discours de la mère et du père
    • Vécu de la grossesse et de l’accouchement
    • Vécu du premier trimestre (angoisse, espoirs, attentes)
    • Qualité des échanges entre époux & famille proche
    • Conditions d’expression de la plainte
    • Analyse des comportements d’interactions mère-enfant & bébé parents (portage, attention conjointe)
    • Analyse des attitudes du nouveau né aux différentes sollicitations de ses parents
  • Effet thérapeutique de la cs
    • Explicitation prudente de ce que l’on perçoit des interactions à l’aune de l’histoire individuelles de chacun des protagonistes
conduite tenir
Conduite à tenir
  • Évaluation
    • Des symptômes présentés par l’enfant
      • Échelle d’évaluation des compétences néonatales de Brazelton
      • 27 items  profil d’interaction mère bébé
    • Nature des projections parentales sur l’enfant
  • Indications thérapeutiques
    • Thérapie mère bébé brèves
      • Versant névrotique de la mère
      • Troubles peu sévères
    • Thérapie mère bébé au long cours
      • Versant psychotique ou limite de la mère
      • Troubles sévères avec possibilité d’hospitalisation en unité spécifique mère bébé